医学信息学论文：临床路径病历质控.pptx

临床路径病历书写与 质控评估标准探讨 卫生部北京医院卫生部北京医院 赵学英赵学英 1 2 3 病案管理的院内利用 随着医疗改革的深入，科学化管理的力度加强，卫 生信息标准化的要求越来越强烈。 国际疾病编码及手术操作编码在临床路径、重点学 科评审、医院等级评审、传染病报告、医疗付款、 合理用药监测等各方面应用越来越广泛、深入。 疾病与手术操作代码已成为是医院科学化管理的 重要依据之一。 病案数据信息的准确性制约了医院管理、医疗、教 学、科研对病案资源的挖掘利用 4 病案资料的社会服务作用 用于社会基本保险 医疗保险机构付费使用 用于公检法 用于伤残鉴定 患者个人使用 其他需求调阅病案 医疗统计、配合医疗行业相关部门进行的流行病学调 查、死因调查、妇幼部门的母婴保健检查、新生儿死亡 调查 5 电子病案的应用价值 用于临床决策、医疗教育、科研文献检索、患者服 务、医院信息系统建设和规划、医疗保险、远程会诊 等 为提高医护人员的临床和科研水平服务 为完善患者的病情监测体系服务 为加强医院之间的交流合作服务 为提升医学院校的教学质量服务 6 病案质量监控 病案质量监控：包括病历环节质量监控与病 案终末质量管理两部分。 病案内容质量管理：主要是通过病案书写质 量检查，由质控医师从格式和医疗合理性等 各方面进行监控。 病历环节质量监控： 1、针对运行病历中存在的问题反馈到医务处 及医生 2、时间点要求计算机系统控制 7 病历书写质控评估标准病历书写质控评估标准 临床路径质控评估标准临床路径质控评估标准 临床路径病历质控示例临床路径病历质控示例 20112011版医院评审标准对病版医院评审标准对病 历的相关要求历的相关要求 8 病历书写质控评估标准 9 病案质量监控的依据 中华人民共和国执业医师法 医疗机构管理条例 医疗事故处理条例 病历书写基本规范（2010年） 医疗机构病历管理规定 侵权责任法 医院评审标准（2011版） 10 病案质量监控原则 严格执行法律法规 遵循医学伦理学原则 遵照临床操作规范 培养临床医师的临床思维 突出三级医师职责，加强各级医师对 病历书写的责任。 11 病案质控主要内容 1.住院病案首页 2.入院记录 3.首次病程记录 4.病程记录（三级医师查房记录、手 术相关记录、抢救记录、会诊记录 ） 5.出院/死亡记录 6.各类知情同意书 12 病案质控主要方法 1、结构质控：单否项 2、内涵质控：内容及质量 常见的主要问题： 打印病历少手工签名 查房内容无内涵为流水记录 病历内容重复，甚至发生严重拷贝错误 有单否项 13 病案质控重点项目 1） 签字：是否有资质 分级手术是否具有资格 2）主诉、现病史能否导出第一诊断 3）病历特点是否突出，能否导出第一诊断 4）鉴别诊断围绕第一诊断 5）诊疗计划具体明确 6）有对病人病情评估 14 7）上级查房应有内容而不是首程的拷贝 8）抗生素治疗应有病程，如为限制性用药应有 上级医师意见，时间与医嘱一致 9）输血病程应与输血单一致，有指征、输血品 种及输血量、有无反应、输血后评估等 10）疑难讨论、死亡讨论应有讨论结果或最后综 合意见 11）重要检查结果应分析，如危急值的处理及随 诊记录，应有上级医师意见，时间与医嘱一致 15 病案质控重点项目 12）操作或手术应有知情同意书，麻醉评估表 及安全部位核查表 13）抢救记录、死亡记录应记录准确时间，并 注意时间与医嘱一致 14）会诊申请应有会诊目的，会诊意见应针对 会诊目的 15）出院记录应有注意事项及指导病人继续治 疗方案并满足再就诊需求 16）时间按病历书写规范完成，与医嘱一致 16 病案质控重点项目 临床路径质控评估标准 17 临床路径基本概念 临床路径是对某一个病种治疗过程中的医疗行为进行 标准化，有时间顺序要求，有每日诊疗工作要求，有 医嘱要求，在一定的时限内实现预期目标，从而规范 医疗行为，达到既减少费用又保证医疗质量的目的。 进入路径标准举例： 1.慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）临床路 径（ICD-10: J44.0/J44.1) 2.子宫肌瘤临床路径（ICD-10: D25) 经腹子宫全/次全切除术（ICD-9-CM-3: 68.39/68.49) 临床路径与病案书写质量 监控原则 根据前卫生部（现国家卫生和计划生育 委员会）颁布的病历书写基本规范和 22个专业112个病种临床路径制定临床 路径病案书写质量监控标准 临床路径质量监控特点 紧密联系临床路径，既有共性又有特 性。 根据临床路径的共同特点确定病案书写质 量监控的一般标准。 根据每一个单病种临床路径的特殊性确定 临床路径病历书写质量监控的特殊标准。 临床路径的主要内容 预期结果 评估 多学科的服务措施 病人及其家人的教育 出院计划 变异的记录 临床路径的主要形式 临床路径标准住院流程 主要包含适用对象、诊断依据、治疗方案 的选择、标准住院日、进入路径标准、出院 标准、变异及原因分析 临床路径表单 对住院期间的每一天提出每日主要诊疗工 作 、重点医嘱、主要护理工作、病情变异 记录、医师签字、护士签字 临床路径对病历书写内容要求 入院记录应包含病例入选临床路径的 依据 病程记录应记录医疗过程按照临床路 径标准住院流程进行的情况，以及按 照临床路径表单中规定的日程或分阶 段执行的情况与效果 对临床路径目标实现的评估 如果病情发生变异应仔细记录出现的 变异情况并分析原因 临床路径质量监控评判标准 为了使质量监控具有公平性，减少主观因素的 评判，基本上以“有”或“无”确定评判标 准。 分值标准： 分值设定为三档四个分值： 5分：书写齐全，内容完美； 4分：书写有轻度缺陷； 3分：书写有中度缺陷； 1分：书写有重度缺陷； 0分：没有书写相应内容 临床路径与病案书写质量监控 评分方法： 每一小项为5分 将每项的实得分相加即为总分 分值计算方法： 1分的实际分值：100/(项目数5) 实际得分 计算实际得分：总分1分实际分值 临床路径与病案书写质量监控 临床路径“适用对象”和“入选标准”检查 项目主要是： 入院记录初步诊断 首次病程记录初步诊断 出院记录出院诊断 病历首页出院诊断 临床路径与病案书写质量监控 临床路径“诊断依据”检查项目主要是： 入院记录 首次病程记录 上级医师查房记录 临床路径与病案书写质量监控 临床路径“预期结果”“评估”检查项目 主要是： 首次病程记录 病程记录 上级医师查房记录 临床路径与病案书写质量监控 临床路径“治疗方案的选择” “治疗方 案与药物选择”检查项目主要是： 首次病程记录中治疗计划 上级医师查房记录 病程记录 医嘱 临床路径与病案书写质量监控 临床路径“必需要做的辅助检查和选择 的辅助检查”检查项目主要是： 病程记录 上级医师查房记录 医嘱 临床路径与病案书写质量监控 临床路径“出院标准”检查项目主要是： 出院前病程记录 出院前上级医师查房记录 临床路径“出院计划”检查项目主要是： 出院前病程记录 出院记录 临床路径与病案书写质量监控 临床路径表单“重点医嘱”检查项目 主要是： 长期医嘱 临时医嘱 病程记录 上级医师查房记录 临床路径的变异监控 临床路径“变异及原因分析”检查项目主要 是： 病程记录 上级医师查房记录 知情同意书的补充内容 是否准确记录病情变异情况并分析原因及 对临床路径的影响。 外科病案书写质量监控内容 拟施手术及术前评估 围手术期病程记录 出院标准及出院计划 入院记录 时限要求：患者入院24小时内完成 现病史 临床路径诊断依据的重点内容在现病史 中要有描述，主要包括四方面的内容 主要症状 病情演变过程 伴随症状 此次入院前的诊疗过程 个人史、月经史、婚姻生育史、手术史、过敏 史、输血史、家族史、遗传病史、既往病史及治 疗情况。所有这些都应记录，如果没有，记录“ 否认” 入院记录 体格检查： 生命体征；神志、心脏、肺部、腹部体征；专科体征 临床路径诊断依据中提及的体征 与诊断和鉴别诊断有关的体征 辅助检查 临床路径诊断依据中提及的辅助检查结果 与诊断和鉴别诊断有关的辅助检查结果 初步诊断 第一诊断与临床路径要求的诊断一致 其他诊断也应全部列出 如果有补充诊断或更正诊断要有记录 首次病程记录 时限要求：患者入院8小时内完成。 病例特点 简明扼要，重点突出。重点记录本病例的特 点，如年龄、月经情况、既往健康状况、病情特点、 突出的症状、体征以及检查结果等。不应重复现病史 或诊断依据。 初步诊断 第一诊断符合临床路径的诊断。 诊断依据 临床路径中提及的诊断依据要有描述。 鉴别诊断 依各单病种有不同鉴别诊断内容。 诊疗计划 应记录临床路径治疗方案中的内容；对超出 治疗方案的内容也应记录，并应说明理由。 住院期间病历记录 查房记录 时间 首次查房内容 上级医师查房内容 常规查房内容 其他记录 当有抢救、会诊、交接班、转科时，应有抢救记 录、会诊记录、交接班记录、转出转入记录 当住院时间超过30日时应有阶段小结等 重点记录内容：治疗后疾病转归等 围手术期病历记录 建立完善的围手术期管理流程加强术前、术 中、术后三个环节管理，详细准确记录在案， 防止手术患者、手术部位及手术方式等发生错 误，确保围手术期患者的安全 术前准备（包括各级医师术前看病人记录） 上级医师查房记录 主管医师查房记录 麻醉师术前访视记录 术前小结 术前讨论（病情较重或手术难度较大时需要） 手术知情同意书 麻醉知情同意书 输血知情同意书（有输血可能的患者 ） 围手术期病历记录 围手术期病历记录 手术日 手术记录 麻醉记录、手术安全核查记录、手术清点记录 术后首次病程记录 手术后 麻醉术后访视记录 上级医师查房记录 主管医师查房记录 （包括各级医师术后看病人记录） 出院病历记录 上级医师查房记录 评估病情转归情况及手术治疗效果 确定符合出院标准 确定出院后的治疗方案、出院后注 意事项 医嘱记录 临床路径医嘱执行情况 执行时间符合病程记录 须与病程记录中分析的治疗、检查 方案一致 临床路径病历质控示例 44 外科病历质量监控操作示例 子宫肌瘤 以子宫肌瘤为例解读如何按临床路径要求 评估病案质量 病历书写住院第一天（完善病历） 术前准备日住院第1-3天 手术日住院第2-4天 术后第一日住院第3-5天 术后第二日至第七日住院第4-11天 病案质量监操作步骤 子宫肌瘤 主要诊疗工作 住院第1天询问病史；体格检查；完善病 历开具有关辅助检查；上级医师查房与 手术评估 入院记录 主诉：指患者的主要症状时间 病案质量监操作步骤 子宫肌瘤 经量增多、经期延长的特点 现病史 月经周期 注意月经的变化 月经特点描述要准确，区别卵巢囊肿、子宫 肌腺瘤，是否伴有头晕、乏力，是否有压迫 症状 专科情况（妇科特有）下腹部是否有包块、部 位，有否合并症体征 辅助检查：超声表现 病案质量监操作步骤 子宫肌瘤 首次病程记录 诊断依据：诊断、鉴别诊断有关的病史、症 状、体征、辅助检查 鉴别诊断：有无并发症、有无其他盆腔疾患（ 卵巢的肿瘤、子宫肌腺症、妊娠子宫等）除病 史、体征外包括实验室检查 诊疗计划：开具化验单如：血、尿、便常规+ 潜血、肝肾功能、电解质、凝血功能、血型、 感染性疾病筛查、盆腔超声心电图、胸部正位 片、肺功能测定 、和超声心动图 （必要时） 病历中要记录开具特殊检查的原因、结果及分 析 围手术期记录内容 住院第1-3天（术前准备日） 上级医师查房并确定有否手术指征、确定手术方案 疑难病例讨论（中等手术术前讨论） 完善术前准备，改善一般情况，必要时请相关科室 会诊记录会诊的原因、专家意见、处理、结果。 向家属交待病情并签署各种知情同意书（手术知情 同意书、麻醉知情同意书、输血知情同意书等） 麻醉医师术前、术后访视记录 病案质量监操作步骤 子宫肌瘤 住院第2-4日（手术日） 手术记录：麻醉、体位、术式、探查、标本、器械清点 手术当日病程记录 手术医嘱 术后即刻复查血常规、 住院第3-5天（术后1天） 记录观察内容：引流管、尿管、胃肠功能、手术评估、 有 否麻醉、手术并发症 术后医嘱 住院第4-11日（出院前） 出院前手术评估、同意出院记录 病案质量监操作步骤 子宫肌瘤 临床路径质控要点总结 病历书写中是否按临床路径中所要求的记 录 A、能否记录疾病特点并从记录中评价是否达 到预期效果 B、能否体现患者的病情变化 C、是否符合临床标准 D、内容是否具有完整性和连续性 E、是否记录出现的变异 病历书写质量评审重点 52 2011版三级综合医院评审标准 p强化质量与持续改进 p增设核心标准、可选标准、社会评价、评审后日常追踪 和监测指标 病历书写质量评估有明确要求 病历书写质量评估重点 4573 根据病历书写基本规范，对住院病历质量实施监控 与评价。 53 451 由具有法定资质的医师和护理人员按照制度、程序与病情 评估/诊断的结果为患者提供规范的同质化服务。 4511 由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。 （一）病情评估与诊疗方案 54 （一）病情评估与诊疗方案 【】 1有对患者病情评估管理制度、操作规范与程序，至少包括：患者病情评估 的 重点范围、评估人及资质、评估标准与内容、时限要求、记录文件格式等。 2实施评估的医务人员具备法定资质。 3有对医务人员进行患者病情评估的相关培训。 【】符合“”，并 1患者病情评估的结果为诊疗方案提供依据和支持。 2主管部门对上述工作履行监管职责。 【】符合“”，并 持续改进评估质量，为患者提供同质化服务。 55 452 根据现有医疗资源，按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊 疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为； 用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量；对疑 难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗，为患 者制定最佳的住院诊疗计划或方案。 （一）病情评估与诊疗方案 56 4521 按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、 药物临床应 用指南、临床路径，规范诊疗行为。 【】 1有适用的临床诊疗指南、疾病诊疗规范和药物临床应用指南等，用 于指导 医师的诊疗活动。 2规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的 行为。 3对医务人员进行相关培训与教育。 （一）病情评估与诊疗方案 57 （一）病情评估与诊疗方案 4522 根据病情，选择适宜的临床检查。 【】 1严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生 理、病理等各种检查项目的适应症，并明确排除禁忌症。 2进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。 3依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检 查、诊 断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。 58 453 由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治 疗、手术/介入治疗等）计划/方案的适宜性，并记入病 历。 4.5.3.1 加强住院诊疗活动质量管理 （一）病情评估与诊疗方案 59 【】 1住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。 2根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。 3诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者的 诊疗活 动承担责任，确保医疗质量与安全。 4对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。 （一）病情评估与诊疗方案 60 4532 每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核 准。 【】 1根据患者的病情评估，制定适宜的诊疗方案，包括检查、治疗、护 理计划 等。 2根据检查结果分析判断，适时调整诊疗方案，并分析调整原因和背 景。 3上述诊疗活动由高级职称医师负责评价与核准签字，并在病历中体 现。 4诊疗方案及时与患者沟通，患者出院时能做好出院指导。 （一）病情评估与诊疗方案 61 462 实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范，制订 诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊 疗方案，均应记录在病历中。 4621 有患者病情评估与术前讨论制度。 4575 对住院时间超过 30 天的 患者进行管理与评价。（） （一）病情评估与诊疗方案 62 （二）规范诊疗行为 4523 规范使用与管理抗菌药物。 4524 规范使用与管理肠道外营养疗法。 4525 遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。 4526 肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。 63 （二）规范诊疗行为 4528 对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学科 综合诊疗， 为患者制定 最佳的住院诊疗计划/ 方案 【】 有疑难危重患者、恶性肿瘤患者多学科综合诊疗的相关制 度与程序，并落实。 64 （二）规范诊疗行为 454 用制度与程序管理院内、外会诊，明确院内会诊任务，对重症与疑难 患者实施多学科联合会诊活 动，提高会诊质量和效率。 4541 有院内会诊管理制度与流程。 【】 1有院内会诊管理相关制度与流程，包括：会诊医师资质与责任、会 诊时限、 会诊记录书写要求，并落实。 2对重症与疑难患者实施多学科联合会诊。 65 （二）规范诊疗行为 4.5.6 为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见 4563 出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录内容保持 一致。 【】 患者出院小结主要内容完整，与住院病历记录内容一致，有经治医师 签名。 66 461 实行手术医师资格准入制度和手术分级授权管理制度，有定期手术医 师资格和能力评价与再授权 的机制。 【】 医院有手术医师资格分级授权管理制度与程序。 （1）手术分级授权管理落实到每一位手术医师。 （2）手术医师的手术权限与其资格、能力相符。 （3）手术医师知晓率 100%。 （三）手术治疗管理 67 （三）手术治疗管理 462 实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范，制定诊疗和手术 方案，依据患者病情变化和 再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病 历中 4.6.2.1 有患者病情评估与术前讨论制度 68 （三）手术治疗管理 【】 1有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室 资料等 综合评估。 2有术前讨论制度。根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及 内容， 内容包括： （1）患者术前病情评估的重点范围。 （2）手术风险评估。 （3）术前准备。 （4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。 （5）明确是否需要分次完成手术等。 3对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。 4对相关岗位人员进行培训。 69 （三）手术治疗管理 4.6.2.2 根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方 案 【】 1为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。 2手术治疗计划记录于病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、 可能出 现的问题与对策等。 3根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。 70 （三）手术治疗管理 463 患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的 使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。 4.6.3.1 在患者手术前履行知情同意书 71 （三）手术治疗管理 【】 1有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。 （1）手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。 （2）手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风 险与 利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊 疗方法等， 并签署知情同意书。 （3）肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理 诊断 结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者、近亲属、授权委托 人充分说明， 征得患方同意并签署知情同意书。 72 （三）手术治疗管理 （4）手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品 的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择方法等。 2对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。 3知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或近家属、授权委托 人签署。 4对临床科室手术医师进行相关教育与培训。 73 464 医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手 术及时与安全。 4642 有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。 【】 1有急诊手术管理的相关制度与流程。 2对相关人员进行教育与培训。 3相关人员知晓上述制度和流程。 （三）手术治疗管理 74 （三）手术治疗管理 465 手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。 4651 有手术预防性抗菌药物临床应用的制度。 【】 1根据抗菌药物临床应用指导原则，结合本院实际，制定手术预 防性抗菌 药物临床应用管理的相关制度、规范。 2对相关人员进行培训。 3相关人员知晓并执行上述制度与规范。 75 466 手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术 的离体组织必须做病理学检 查，明确术后诊断。 4661 按照病历书写基本规范完成手术记录与术后首次病程记录。 【】 1手术主刀医师在术后 24 小时内完成手术记录（特殊情况下，由一 助书写， 主刀签名）。 2参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。 3相关人员知晓上述规定。 （三）手术治疗管理 76 （三）手术治疗管理 4662 手术离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录。 【】 1对手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程。 2手术室有具体措施保障规定与程序的执行。 3相关人员知晓上述制度及流程。 77 （三）手术治疗管理 467 做好患者手术后治疗、观察与护理工作，并记录在相应的医疗文书中。 4671 制定患者术后医疗、护理 和其他服务计划。 【】 1有术后患者管理相关制度与流程。 （1）手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。 （2）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。 （3）在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再 手术或放化疗等方案。 （4）对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。 2相关人员知晓上述制度与流程。 78 （三）手术治疗管理 4672 手术后并发症的风险评估和预防措施到位。 【】 1医务人员熟悉手术后常见并发症。 2手术后并发症的预防措施落实到位。 3对骨关节与脊柱等大型手术、高危手术患者有风险评估、有预防“ 深静脉栓塞”、“肺栓塞”的常规与措施。 79 （三）手术治疗管理 468 科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能定期 分析影响围术期质量与安全 管理的因素，有“非计划再次手术”与“ 手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。 4681 由科主任、护士长与具备 资质的人员组成质量与 安全管理小组，并 有开展 工作的记录。 80 （三）手术治疗管理 【】 1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室 医疗质量和安全管理。 2有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规 范。 3有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。 4定期开展手术质量评价。 5将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室的质量与安全管理、评价的 重点内容。 6进行质量与安全管理培训与教育。 81 （三）手术治疗管理 4682 医院对手术科室有明确 的质量与安全指标，医院 与科室能定期评价，有能 够显示持续改进效果的 记录。（） 【】 1医院对手术科室有明确的质量与安全指标，建立手术质量管理的数据库。 （1）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非计划重返再次手术例数 （2）手术后并发症例数。 （3）手术后感染例数（按“手术风险评估表”的要求分类）。 （4）围术期预防性抗菌药的使用。 （5）单病种过程（核心）质量管理的病种。 2定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势，衡量本科室的手术治疗 能力与质量水平。 82 （三）手术治疗管理 4683 有“非计划再次手术” 的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。（） 【】 1有“非计划再次手术”相关管理制度与流程。 2将控制“非计划再次手术”作为对手术科室质量评价的重要指标。 3把“非计划再次手术”指标作为对手术医师资格评价、再授权的重要依 据。 4对临床手术科室医师与护理人员培训。 83 （三）手术治疗管理 4.7.2 实行患者麻醉前病情评估制度,制订治疗计划/方案,风险评估结果记录在病历 中 4721 有患者麻醉前病情评估 和麻醉前讨论制度。 【】 1有患者麻醉前病情评估制度，内容包括： （1）明确患者麻醉前病情评估的重点范围。 （2）手术风险评估。 （3）术前麻醉准备。 （4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评 估。 2有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉 前讨论。 84 （三）手术治疗管理 4.7.2.2 由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估,制订麻醉计划 【】 1由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。 2麻醉计划记录于病历中，包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题 与对策 等。 3根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。 4按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医 师的指 导和同意，家属知情，记录于病历/麻醉单中。 85 （三）手术治疗管理 473 患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择 4731 履行麻醉知情同意。 【】 1有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的 相关制度。 2向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风 险、益处 和其他可供选择的方案。 3签署麻醉知情同意书并存放在病历中。 86 （三）手术治疗管理 474 执行手术安全核查，实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单 中。 4741 执行手术安全核查，麻醉 的全过程在病历/麻醉单 上得到充分体 现。 【】 1按照规定，执行手术安全核查。 2按规定内容书写麻醉单。 3麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。 87 （三）手术治疗管理 4742 有麻醉过程中的意外与 并发症处理规范。 【】 1有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。 （1）有及时报告的流程。 （2）处理过程应该得到上级医师的指导。 （3）处理过程记录于病历/麻醉单中。 2麻醉医师对规范和流程的知晓率 100%。 3各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。 88 （三）手术治疗管理 4743 有麻醉效果评定。 【】 有麻醉效果评定的规范与流程。 475 有麻醉后复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后 患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。 89 （三）手术治疗管理 4752 有麻醉复苏室患者转入、 转出标准与流程。（） 【】 1有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。 2患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录。 3转出的患者有评价标准（全身麻醉患者 Steward 评分），评价结 果记录在病 历中。 4有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规定。 5准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间。 90 （三）手术治疗管理 4761 建立术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理的规范与流程，能有 效地执行。 【】 1有术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗规范。 2对参与疼痛治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。 3麻醉医师掌握操作规范与流程，并能在镇痛治疗中认真执行，镇痛 治疗效果正确评价，有记录。 4相关器材与药品使用合理。 91 261 医院有相关制度保障患者或其近亲属、授权委托人充分了解其权利。 2611 患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等 具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知医务。 （） （四）患者的合法权益 92 （四）患者的合法权益 【】 1有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。 2医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者或其近亲属、授权委托 人进行 病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的 诊疗方案。 3医务人员熟知并尊重患者的合法权益。 93 262 应向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及 处置，并获得其同意，说明内容应有记录。 2621 向患者或其近亲属、授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处 置，并获得其同意，说明内容应有记录。 （四）患者的合法权益 94 【】 1医务人员在诊疗活动中应当向患者或其近亲属、授权委托人说明病 情和医 疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应 当及时向患者说 明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同 意；不宜向患者说明的， 应当向患者的近亲属或授权委托人说明，说 明内容应有记录，并取得其书面同 意。 2相关人员熟悉并遵循上述要求。 （四）患者的合法权益 95 263 对医务人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、 语言与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续。 2631 对医务人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够使用患者易懂的方式、 语言，与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意手续。 【】 1对医务人员进行维护患者合法权益、知情同意以及告知方面培训。 2医务人员掌握告知技巧，采用患者易懂的方式进行医患沟通。 3对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血 液制 品、贵重药品、耗材等时应履行书面知情同意手续。 （四）患者的合法权益 96 264 开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并 征得患者书面同意。 2641 开展实验性临床医疗应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并 征得患者书面同意。 【】 1有开展实验性临床医疗管理的相关制度。 2有开展实验性临床医疗的审核程序。 3实验性临床医疗实行个案全程管理。 4参与实验性临床医疗的患者均能签署知情同意书。 （四）患者的合法权益 97 （四）患者的合法权益 265 保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。 2651 保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。 【】 1有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。 2有尊重民族习惯和宗教信仰的相关制度和具体措施。 3医务人员熟悉相关制度，了解不同民族、种族、国籍以及不同宗教患者的 不同 习惯。 4医务人员自觉保护患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露 患 者情况。 98 311 对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份 证号码、病历号等）管理。 3111 对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份 证号码、病历号等）管理。 【】 对门诊就诊和住院患者的身份标识有制度规定，且在全院范围内统一 实施。 （五）患者安全 99 312 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两 项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。 3121 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两 项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（） （五）患者安全 100 【】 1有标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患 者身份 确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈 述患者姓名。 2至少同时使用两种患者身份识别方式，如姓名、年龄、出生年月、 年龄、 病历号、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据 ）。 3相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。 （五）患者安全 101 313 完善关键流程（急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间 流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。 3131 完善关键流程（急诊、病房、手术室、产房、新生儿室之间 流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。 （五）患者安全 102 （五）患者安全 【】 1患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、 、产房、新生儿室之间的转接。 2对重点患者，如产妇、新生儿、手术、急诊、无名、儿童、意识 不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规 定。 3对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。 4对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名 的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。 103 314 使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是、新生儿科（ 室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不 同 语种语言交流 障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别 标志（腕带与床头卡）。 （五）患者安全 104 3141 使用“腕带”作为识别患者身份的标识， 重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以 及意识不清、语言交流障碍的患者等。 【】 1对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规 定。 2至少在重症医学病房（、等 ）、新生儿 科（室）、手术室使用“腕带”识别患者身份。 （五）患者安全 105 （五）患者安全 331 择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。 3311 有手术患者术前准备的相关管理制度。 【】 1有手术患者术前准备的相关管理制度。 2择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情 同意手 续后方可下达手术医嘱。 106 332 有手术部位识别标示制度与工作流程。 3321 有手术部位识别标示相关制度与流程。 【】 1有手术部位识别标示相关制度与流程。 2对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位 （脊柱） 的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。 3对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的