咳嗽的诊断与治疗.pps

咳嗽的诊断与治疗 发病机制 呼吸系统： 呼吸道粘膜 肺泡、胸膜 呼吸系统外： 脑、耳、内脏 迷走N 舌咽N 三叉N 皮肤感 觉N 延 髓 喉下N 膈N 脊N 咽肌 声门 膈 其他呼 吸肌 感受器传入N 神经中枢传出N效应器 病史 v咳嗽性质、音色、节律和咳嗽时间、诱发或加 重因素、体位影响,伴随症状 v了解咳痰的数量、颜色、气味及性状 痰量较多、咳脓性痰者应首先考虑呼吸道感 染性疾病 查体闻及呼气期哮鸣音时提示哮喘的诊断,如 闻及吸气性哮鸣音,要警惕中心性肺癌或支气 管内膜结核 咳嗽的分类和原因 v咳嗽通常按时间分为3类 急性咳嗽：3周 亚急性咳嗽：38周 慢性咳嗽：8周 v普通感冒是急性咳嗽最常见的病因 v其他病因 急性支气管炎 急性鼻窦炎 过敏性鼻炎 慢性支气管炎急性发作 支气管哮喘 急性咳嗽 亚急性咳嗽 v最常见原因是感冒后咳嗽(又称感染后咳嗽) v细菌性鼻窦炎 v哮喘 慢性咳嗽 胸片有明确病变者胸片无明显异常 肺炎、肺结核、肺癌等咳嗽变异型哮喘 鼻后滴流综合征 嗜酸粒细胞性支气管炎 胃、食管反流性咳嗽 慢性支气管炎 支气管扩张 支气管内膜结核 变应性咳嗽 心理性咳嗽等 辅助检查 v诱导痰检查 v影像学检查 v肺功能检查 v纤维支气管镜(简称纤支镜)检查 v食管24hpH值监测 v咳嗽敏感性检查 v其他检查 外周血检查嗜酸粒细胞增高提示寄生虫感染、变应 性疾病 变应原皮试(SPT)和血清特异性IgE测定有助于诊 断变应性疾病和确定变应原类型 急性咳嗽的诊断与治疗 v普通感冒诊断 (1)鼻部相关症状(如流涕、打喷嚏、鼻塞和 鼻后滴流),伴或不伴发热 (2)流泪 (3)咽喉部有刺激感或不适 (4)胸部体格检查正常 v普通感冒的治疗:以对症治疗为主,一般无需用 抗菌药物 (1)减充血剂:伪麻黄碱等 (2)退热药物:解热镇痛药类 (3)抗过敏药:第一代抗组胺药 (4)止咳药物:中枢性镇咳药、中成药等 临床上通常采用上述药物的复方制剂,首选第 一代抗组胺药+伪麻黄碱治疗,可有效缓解打 喷嚏、鼻塞等症状，咳嗽明显者选用中枢性 镇咳药,如右美沙芬或可待因等 慢性咳嗽的病因及诊治 v慢性咳嗽的病因相对复杂,明确病因是治疗成 功的关键 v多数慢性咳嗽与感染无关,无需使用抗菌药物 治疗 v咳嗽原因不明或不能除外感染时,慎用糖皮质 激素 慢性咳嗽病因诊断流程图 询问病史、体格检查是否服用ACEI停用ACEI X线胸片检查明显病变 无明显病变 通气功能+激发试验 诱导痰检查 可疑诊断CAVPNDS其他EB 鼻窦片 鼻咽镜 食管PH值 纤支镜 CT SPT IgE 明确诊断 选择性检查 有效针对性治疗无效 PNDSGERCAC其他 无效针对性治疗有效 肺部常见病变 咳嗽变异型哮喘 CVA(cough variant asthma) 支气管哮喘 CVA(cough variant asthma) v定义 CVA是一种特殊类型的哮喘,咳嗽是其惟一或 主要临床表现,无明显喘息、气促等症状或体 征,但有气道高反应性 v临床表现 主要表现为刺激性干咳,通常咳嗽比较剧烈, 夜间咳嗽为其重要特征。感冒、冷空气、灰 尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽 CVA v3.诊断 常规抗感冒、抗感染治疗无效,支气管扩张剂治疗 可以有效缓解咳嗽症状,此点可作为诊断和鉴别诊 断的依据。肺通气功能和气道高反应性检查是诊断 CVA的关键方法 诊断标准 v(1)慢性咳嗽常伴有明显的夜间刺激性咳嗽 v(2)支气管激发试验阳性或最大呼气流量(PEF) 昼夜变异率20% v(3)支气管扩张剂、糖皮质激素治疗有效 v(4)排除其他原因引起的慢性咳嗽 CVA v4.治疗 CVA治疗原则与哮喘治疗相同。大多数患者 吸入小剂量糖皮质激素加受体激动剂即可, 很少需要口服糖皮质激素治疗。治疗时间不 少于68周 哮喘视频 鼻后滴流综合征PNDs past nasal drip syndrome PNDs v定义 是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部, 甚至反流入声门或气管,导致以咳嗽为主要表现的 综合征 v临床表现 咳嗽、咳痰 咽喉部滴流感、口咽黏液附着、频繁清喉、咽痒不 适或鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等。 声音嘶哑,讲话也会诱发咳嗽 发病前有上呼吸道疾病(如感冒)史 PNDs v诊断 诊断标准 v(1)发作性或持续性咳嗽,以白天咳嗽为主,入睡 后较少咳嗽 v(2)鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附着感 v(3)有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病 史 v(4)检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观 v(5)经针对性治疗后咳嗽缓解 PNDs v治疗 下列病因引起的PNDs首选第一代抗组胺剂 和减充血剂 v(1)非变应性鼻炎(2)血管舒缩性鼻炎(3)全 年性鼻炎(4)普通感冒 v第一代抗组胺剂代表药物为马来酸氯苯那 敏,常用减充血剂为盐酸伪麻黄碱。 v大多数患者在初始治疗后数天至2周内产 生疗效 PNDs v治疗 变应性鼻炎的治疗 v抗组胺药：首选无镇静作用的第二代抗组胺剂, 常用药物为氯雷他定或阿斯米唑等 v鼻腔吸入糖皮质激素是变应性鼻炎首选药物,通 常为丙酸倍氯米松(每鼻孔50g/次)或等效剂量 的其他吸入糖皮质激素,每天12次 v色甘酸钠吸入对变应性鼻炎亦具有良好的预防 作用,应用剂量20mg/次,每天34次 v改善环境、避免变应原刺激是控制变应性鼻炎 的有效措施 v变应原免疫治疗可能有效,但起效时间较长 PNDs v治疗 急性细菌性鼻窦炎 v抗菌药物治疗是主要药物 v效果欠佳或分泌物多时可采用鼻腔吸入糖皮质 激素及减充血剂减轻炎症 慢性鼻窦炎的治疗 v应用对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效 的抗菌药物3周 v口服第一代抗组胺剂和减充血剂3周 v鼻用减充血剂1周 v鼻吸入糖皮质激素3个月 v内科治疗效果不佳时可行负压引流、穿刺引流 或外科手术 嗜酸粒细胞性支气管炎 EB （eosinophilic brochitic） EB（eosinophilic brochitic） v定义 一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气 管炎,是慢性咳嗽的重要原因 v临床表现 主要症状为慢性刺激性咳嗽,常是惟一的临床症状, 一般为干咳,偶尔咳少许黏痰,可在白天或夜间咳嗽 部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感, 常为咳嗽的诱发因素 患者无气喘、呼吸困难等症状 肺通气功能及呼气峰流速变异率(PEFR)正常,无气 道高反应性的证据 EB v诊断 EB临床表现缺乏特征性,部分表现类似CVA,体格检 查无异常发现,诊断主要依靠诱导痰细胞学检查 诊断标准 v(1)慢性咳嗽,多为刺激性干咳,或伴少量黏痰 v(2)X线胸片正常 v(3)肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性,PEF 日间变异率正常 v(4)痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例0.03 v(5)排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病 v(6)口服或吸入糖皮质激素有效 EB v治疗 EB对糖皮质激素治疗反应良好,治疗后咳嗽 消失或明显减轻，支气管扩张剂治疗无效 通常采用吸入糖皮质激素治疗,二丙酸倍氯米 松(每次250500g)或等效剂量的其他糖皮 质激素,每天2次,持续应用4周以上，推荐使 用干粉吸入剂 初始治疗可联合应用泼尼松口服,每天 1020mg, 持续37d 胃-食管反流性咳嗽 Gastroesophageal reflux induced cough(GERC) GERC v定义 因胃酸和其他胃内容物反流进入食管导致以 咳嗽为突出的临床表现 GER诱发慢性咳嗽的可能机理 v反射理论：食管下段的反流物诱发食管- 气管支气管反射引起 v反流理论：反流物吸入气道引起炎症和咳 嗽 v与食管的炎症程度无关 GERC v临床表现 典型反流症状表现为胸骨后烧灼感、反酸、 嗳气、胸闷等 有微量误吸的GER患者,早期更易出现咳嗽 症状及咽喉部症状 临床上也有不少GERC患者没有反流症状,咳 嗽是其惟一的临床表现 咳嗽大多发生在日间和直立位,干咳或咳少量 白色黏痰 GERC v诊断 患者咳嗽伴有反流相关症状或进食后咳嗽,对 提示诊断有一定意义 24h食管pH值监测是目前诊断GERC最为有 效的方法,通过动态监测食管远端和近端pH 值的变化 钡餐检查和胃镜检查对GERC的诊断价值有 限,且不能确定反流和咳嗽的相关关系 GERC v4.诊断标准 (1)慢性咳嗽,以白天咳嗽为主 (2)24h食管pH值监测Demeester积分12.70,和(或 )SAP75% (3)排除CVA、EB、PNDs等疾病 (4)抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失 对于没有食管pH值监测的单位或经济条件有限的 慢性咳嗽患者,具有以下指征者可考虑进行诊断性 治疗：(1)患者有明显的进食相关的咳嗽,如餐后咳 嗽、进食咳嗽等 (2)患者伴有GER症状,如反酸、嗳 气、胸骨后烧灼感等 (3)排除CVA、EB、PNDs等 疾病,或按这些疾病治疗效果不佳。抗反流治疗后 咳嗽消失或显著缓解,可以临床诊断GERC GERC v治疗 (1)调整生活方式:减肥,少食多餐,避免过饱和睡前进 食,避免进食酸性、油腻食物及饮料,避免饮用咖啡 及吸烟，高枕卧位,升高床头 (2)制酸药:常选用质子泵抑制剂(如奥美拉唑或其他 类似药物)或H2受体拮抗剂(雷尼替丁或其他类似药 物) (3)促胃动力药:如多潘立酮等 (4)如有胃十二指肠基础疾病(慢性胃炎、胃溃疡、 十二指肠炎或溃疡)伴有幽门螺杆菌感染患者均应 进行相应的治疗 (5)内科治疗时间要求3个月以上,一般需24周方显 疗效。少数内科治疗失败的严重反流患者,可考虑 抗反流手术治疗 慢性支气管炎 v定义 咳嗽、咳痰连续2年以上,每年累积或持续至 少3个月,并排除其他引起慢性咳嗽的病因， 咳嗽、咳痰一般晨间明显,咳白色泡沫痰或黏 液痰,加重期亦有夜间咳嗽 慢性阻塞性肺疾病COPD Chlonic Obstructive Pulmunary Disease 支气管扩张症 v由于慢性炎症引起气道壁破坏,导致非可逆性 支气管扩张和管腔变形,主要病变部位为亚段支 气管 v临床表现为咳嗽、咳脓痰甚至咯血 v典型病史者诊断并不困难,无典型病史的轻度 支气管扩张症则容易误诊 vX线胸片改变(如卷发样)对诊断有提示作用,怀 疑支气管扩张症时,最佳诊断方法为胸部高分辨 率CT 变应性咳嗽(AC) 变应性咳嗽(AC) v定义 临床上某些慢性咳嗽患者,具有一些特应症的 因素,抗组胺药物及糖皮质激素治疗有效,但 不能诊断为哮喘、变应性鼻炎或EB,将此类 咳嗽定义为AC 其与变应性咽喉炎、EB、感冒后咳嗽的关系 及异同有待进一步明确 变应性咳嗽(AC) v临床表现 刺激性干咳,多为阵发性,白天或夜间咳嗽,油 烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发咳嗽,常 伴有咽喉发痒 通气功能正常,诱导痰细胞学检查嗜酸粒细胞 比例不高 变应性咳嗽(AC) v诊断标准 (1)慢性咳嗽 (2)肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性 (3)具有下列指征之一:过敏物质接触史;SPT 阳性;血清总IgE或特异性IgE增高;咳嗽敏感 性增高 (4)排除CVA、EB、PNDs等其他原因引起的 慢性咳嗽 (5)抗组胺药物和(或)糖皮质激素治疗有效 变应性咳嗽(AC) v治疗 抗组胺药物治疗有一定效果 必要时加用吸入或短期(37d)口服糖皮质激 素 vFEV1/FVC vFEV1后FEV1 感冒后咳嗽 感冒后咳嗽 v当感冒本身急性期症状消失后,咳嗽仍然迁延 不愈,临床上称之为感冒后咳嗽 v除了呼吸道病毒外,其他呼吸道感染亦可能导 致此类迁延不愈的咳嗽,有文献统称为感染后咳 嗽 v患者多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰 ,可以持续38周,甚至更长时间 vX线胸片检查无异常 感冒后咳嗽 v感冒后咳嗽常为自限性,通常能自行缓解 v抗菌药物治疗无效 v对一些慢性迁延性咳嗽可以短期应用抗组胺 H1受体拮抗剂及中枢性镇咳药等 v对少数顽固性重症感冒后咳嗽患者,在一般治 疗无效的情况下可短期试用吸入或者口服糖皮 质激素治疗,如1020mg泼尼松(或等量其他激 素)37d 支气管内膜结核 v支气管内膜结核在慢性咳嗽病因中所占的比例 尚不清楚,但在国内并不罕见,多数合并肺内结 核,也有不少患者仅表现为单纯性支气管内膜结 核 v主要症状为慢性咳嗽,而且在有些患者是惟一 的临床表现,可伴有低热、盗汗、消痩等结核中 毒症状,查体有时可闻吸气性干啰音 vX线胸片无明显异常改变,临床上容易误诊及漏 诊 支气管内膜结核 v对怀疑支气管内膜结核的患者应首先进行普通 痰涂片找抗酸杆菌，部分患者结核分枝杆菌培 养可阳性 vX线胸片的直接征象不多,可发现气管、主支气 管的管壁增厚、管腔狭窄或阻塞等病变 vCT特别是高分辨率CT显示支气管病变征象较 X线胸片更为敏感,尤其能显示叶以下支气管的 病变,可以间接提示诊断 v纤支镜检查是确诊支气管内膜结核的主要手段 ,镜下常规刷检和组织活检阳性率高 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)诱发的咳嗽 v咳嗽是服用ACEI类降压药物的常见不良反应, 发生率约在10%30%,占慢性咳嗽病因的1% 3% v停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊 v通常停药4周后咳嗽消失或明显减轻 v血管紧张素受体拮抗剂,可以替代ACEIs“ 心理性咳嗽 v心理性咳嗽是由于患者严重心理问题或有意清喉引起 ,又有作者称为习惯性咳嗽、心因性咳嗽 v小儿相对常见,在儿童1个月以上咳嗽病因中占 3%10%“典型表现为日间咳嗽,专注于某一事物及夜 间休息时咳嗽消失,常伴随焦虑症状 v心理性咳嗽的诊断系排他性诊断,只有其他可能的诊 断排除后才能考虑心理性咳嗽 v儿童心理性咳嗽的主要治疗方法是暗示疗法,可以短 期应用止咳药物辅助治疗 v对年龄大的患者可辅以心理咨询或精神干预治疗,适 当应用抗焦虑药物 其他少见病因 v支气管肺癌 v肺间质纤维化 v支气管微结石症 v左心功能不全等 慢性咳嗽病因诊断程序 v慢性咳嗽的病因诊断应遵循以下几条原则: (1)重视病史,包括耳鼻咽喉和消化系统疾病 病史 (2)根据病史选择有关检查,由简单到复杂 (3)先检查常见病,后少见病 (4)诊断和治疗两者应同步或顺序进行，如前 者条件不具备时,根据临床特征进行诊断性治 疗,并根据治疗反应确定咳嗽病因,治疗无效 时再选择有关检查 慢性咳嗽病因诊断程序 v1.询问病史和查体,通过病史询问缩小诊断范围 ,有时病史可直接提示相应病因,如吸烟史、暴 露于环境刺激因素或正在服用ACEI类药物 v2.X线胸片检查,建议作为慢性咳嗽患者的常规 检查。 X线胸片有明显病变者,可根据病变的形态,性 质选择进一步检查 X线胸片无明显病变者,如有吸烟、环境刺激 物或服用ACEI,则戒烟、脱离刺激物的接触 或停药观察4周，若咳嗽仍未缓解或无上述 诱发因素,则进入下一步诊断程序 慢性咳嗽病因诊断程序 v3.检测肺通气功能+支气管激发试验,以诊断和 鉴别哮喘，通气功能正常、激发试验阴性,进行 诱导痰检查,以诊断EB v4.病史存在鼻后滴流或频繁清喉时,可先按 PNDs治疗,联合使用第一代H1受体阻断剂和鼻 减充血剂，对变应性鼻炎可加用鼻腔吸入糖皮 质激素，治疗12周症状无改善者,可摄鼻窦CT 或行鼻咽镜检查 慢性咳嗽病因诊断程序 v5.如上述检查无异常,或患者伴有反流相关症状 ,可考虑进行24h食管pH值监测，无条件进行 pH值监测,高度怀疑者可进行经验性治疗 v6.怀疑变应性咳嗽者可行SPT、血清IgE和咳 嗽敏感性检测 v7.通过上述检查仍不能确诊,或试验治疗后仍继 续咳嗽者,应考虑做高分辨率CT、纤支镜和心 脏检查,