卒中后抑郁的诊治.ppt

卒中后抑郁的诊治 南京大学医学院附属鼓楼医院 倪秀石 一、PSD的发生率(1) 美国每年患卒中的600万人中，抑郁 症的发生率为22%60%，且在卒中 后6个月和24个月发生率最高。 Andersen等采用“HDRS”量表对285 例卒中病人随访1年，结果1年内PSD 发生率为41%，1个月内为79%，1年 后新增病例发生率为5%。 一、PSD的发生率(2) Gustafson等指出卒中后早期和晚期 至少30%的病人有抑郁的经历。 Burvill等采用DSM III准对191例首次 卒中的病人进行PSD测评，结果其发 生率为28%(重度17%，轻度11%)。 国内文献报告PSD发生率为30-60%。 二、PSD与病灶部位的关系 (1) 有人认为,大脑损害部位是决定卒中患者 是否发生PSD的最重要因素，并指出与以 下部位有关： (1) 左半球损害； (2) 左前皮质损害； (3) 左前半球损害，其中尤以左前半球皮质 或皮质下损害累及左额背外侧者更易发生 PSD。 二、PSD与病灶部位的关系 (2) Herrmann等对急性卒中病人(卒中后2个月 内)PSD研究发现，左半球基底节附近的损 害可能对卒中急性期后重度抑郁症的发生起 决定作用；急性期大脑左半球病灶越靠近额 极越易引起PSD，且抑郁程度越高；皮质或 皮质下病灶对PSD的发生和程度也有同样的 影响。而慢性期病灶前极与额部平均距离对 PSD发生率和程度无统计学意义，而右半球 病灶大小对PSD的程度影响增大，且右半球 病灶后极到枕部的平均距离对PSD的程度也 有影响。 二、病灶部位与PSD的关系(3) Gonzalez Torrecillas等对进展型卒中的 早期(病后第4周)PSD研究发现，虽然半球 损害的PSD发生率高于非半球损害，但与 半球的左右位置无关，与病灶损害的类型 亦无关。 Angeleri等对卒中后3年的观察研究后指 出,卒中后3年或更长时间内抑郁状态的高发 生率与病灶在左或右半球无关。 三、其他因素与PSD的关系（1） PSD并非是单一因素致病，而是与卒中前 患者的个性、社会环境及卒中后导致的躯 体和认知障碍、不良的家庭、社会、心理 等综合因素有关。 Angerson等指出，先前有卒中和抑郁症史 、女性、独居、卒中前社会支持较差、卒 中后社会活动功能丧失或降低、病理性哭 泣及卒中后1个月智能损害与PSD的发生明 显相关，其中智能损害是最危险的因素。 三、其他因素与PSD的关系（2） Burvill等认为PSD的发生与严重的功能损 害、医院的护理环境、独居及病前有大量 饮酒嗜好相关。 Morris等还指出，神经质的个性可能也是 PSD的危险因素。 Astrom认为，急性期焦虑躯体化与以后重 度抑郁症高发生率密切相关。 四、PSD发病机制 1、原发性内源性机制学说 2、反应性机制学说 1、原发性内源性机制学说(1) Vogel指出，PSD的发生与大脑损害后的神 经生物学改变有关。 Gonzalez Torrecillas等认为，脑低灌注与 卒中后抑郁的严重程度有密切关系。 Herrmann等发现，左基底节附近的损害对 急性期重度抑郁症可能起决定性作用。 1、原发性内源性机制学说(2) PSD的发病可能与大脑损害引起去甲肾上 腺素和5-HT之间的平衡失调有关，因为去 甲肾上腺素能和5-HT能神经元胞体位于脑 干，其轴突通过丘脑及基底神经节到达额 叶皮质，病灶累及以上部位时，可影响区 域内的5-HT能和去甲肾上腺素能的神经通 路，使去甲肾上腺素和5-HT含量下降而导 致抑郁。 2、反应性机制学说 反应性机制学说：即家庭、社会、生理等 多种影响导致病后生理、心理平衡失调。 Gainolti等流行病学研究表明，PSD发生 率最高时并非在卒中的急性期，支持此观 点。 Shima在对抗抑郁剂研究中发现，抗抑郁 剂的疗效与病人的年龄和配偶状况有明显 的关系，这也反映了PSD的发生并非与神 经递质完全相关。 五、PSD的临床表现 （1） PSD是临床上较常见但诊断却又十分困难 的病症，由于临床无统一的诊断标准,又缺 乏特殊的仪器和特异性的生化指标作评估， 故临床漏诊率很高，同时发病之初病人常伴 有意识障碍和失语，恢复期又可出现智力障 碍，因而更增加了临床的漏诊率。 五、PSD的临床表现（2） PSD临床分型： （1）轻度抑郁：表现为悲伤、睡眠障碍、精 神活动力减退、注意力不集中、思虑过多、 兴趣下降、失望、易激惹等。 （2）重度抑郁：除上述症状外，还有紧张、 早醒、体重减轻、食欲下降、思维缓慢、幻 觉和幻想、绝望及自杀等。 （3）不典型抑郁症：临床表现为周期性的各 种躯体不适，如头痛头晕、胸闷、气短、恶 心呕吐、乏力等，而抑郁情绪却不明显。 五、PSD的临床表现（3） PSD临床特点： 自杀企图和行为是PSD中最危险的症状， Kishi等对301例卒中急性期病人调查，结 果6.6%的病人有自杀企图，因此值得临床 医护人员特别注意。 PSD与一般抑郁症相比，具有发病程度相 对较轻而焦虑躯体化、易激惹症状较明显 的特点。 六、PSD的诊断（1） 1、脑卒中病史 2、抑郁/焦虑症状 什么是抑郁症 抑郁症是一组以情感（心境 ）持续性低落为基础特征的 精神障碍，可伴有思维和行 为的改变及躯体症状。 抑郁症的临床特征 心理方面：情绪低落、无快乐感、焦虑 无用感、无望感、自罪感 功能方面：失眠、早醒、食欲下降、 性欲减退 行为方面：抑郁姿势、社会性退缩、 爱哭泣、自杀意念或行为 六、PSD的诊断（2） 注意抑郁症的早期症状：抑郁症患者最早 出现的精神症状有情绪低落和精力不足，几 乎与此同时还出现以下躯体症状： (1)易疲劳，即使轻微活动也感到筋疲力尽， 总想躺着； (2)胃肠不适，没有食欲、不思饮食，即便为 了营养而勉强进食也感觉味同嚼蜡，体重逐 渐减轻； (3)睡眠障碍，夜不能寐，早醒，悲观失望， 情绪低落，起床时心情极差； (4)性欲低下，甚至全无。 六、PSD的诊断（3） 对那些无法解释的躯体症状(如：部位不定 、性质模糊的慢性疼痛，疲劳，性功能障碍 ，睡眠障碍或是激惹性结肠症状等),应高度 警惕该患者可能患有抑郁症。 当患者具有下列高危因素时更应加以重视： 过去有抑郁发作史、家族成员中有抑郁症患 者、存在应激性生活事件、缺乏社会支持、 过去有焦虑发作史、目前正处于产后时期、 存在物质滥用(如烟、酒、药物)、存在躯体 疾病、单身者、老年人、社会经济情况差、 女性等。 六、PSD的诊断（4） 注意接诊技巧: （1）患者常以躯体症状呈现在医生面前，直到最后 才提及他们心理上的问题。因此医生应意识到在 患者谈话最后提及的问题与谈话开始时提及的问 题同样重要。 （2）注意眼神的接触。不要随意打断病人，在病人 的面前显得很匆忙，而要做一位好的倾听者。 （3）以开放式的提问方式询问关于心理社会方面的 问题，而不是让病人简单的回答“是或不是”，不 遗漏病人语气中的线索。 有利于识别抑郁症的诊治态度 接诊时 与病人进行眼神接触 明确主诉的内容 一般问诊技巧 注意病人的用词 注意非语言性的线索 及时打断病人无关紧要的罗嗦 处理冷场 不遗漏病人语气中的线索 如何提问 针对心理方面的导向性问题 与心理关系密切的问题 了解病人家庭 六、PSD的诊断（5） 运用筛查工具量表： 医生面临的情况往往是患者处于疾病发展 的初期，抑郁病情相对较轻，躯体化症状 多，因此若能采用一些标准化的评定量表 ，对明确诊断不无裨益。 如: Zung氏抑郁自评量表； Beck抑郁问卷； Hamilton抑郁量表等。 抑郁症之普通问卷 请患者回答以下问题： 在过去两星期内，你是否差不多每天 一、对日常活动、嗜好或工作失去兴趣 二、感到情趣低落、沮丧或绝望 三、感到神经紧张、抑郁或挂虑很多事 若任何一条回答是，请继续以下问题： 在过去两星期内，你是否差不多每天 四、体重大增或大降、胃口大增或大减 五、睡得太多或太少 六、动作缓慢 七、疲倦或缺乏精力 八、自觉无用或过分/不适当之自疚 九、思想或注意力减退或不能作主 十、重复想到死亡、或有自杀念头、行为 抑郁症之普通问卷 最后，请患者回想一下： 甲、在过去两年，你是否经常(超过一半时间从未 间断几个月)有以上之感受呢？ 乙、你以往曾否经历过一段非常兴奋之时间以致 影响你的生活，甚至需要药物治疗呢？ 医生分析：第一至十条： 1. 5条：很可能是Major Depressive Episode 2. 2-5条：很可能是Minor Depressive Episode 3. 5+甲：可能是chronic Major Depressive Disorder 4. 5+乙：可能兼有Bipolar (Affective) Disorder 5. 5+甲：可能兼有Dysthymia 6. 5+乙：可能是Cyclothymia Zung自评抑郁量表 1.您感到情绪沮丧、郁闷吗？ 1、2、3、4 2.您要哭或想哭吗? 1、2、3、4 3.您感到早晨心情最好吗? 4、3、2、1 4.您夜间睡眠不好吗? 早醒吗? 1、2、3、4 5.您吃饭象平时一样多吗? 食欲如何? 4、3、2、1 6.您感到体重减轻了吗? 1、2、3、4 7.您性功能正常吗? 4、3、2、1 8.您为便秘烦恼吗? 1、2、3、4 9.您心跳比平时快吗？ 1、2、3、4 10.您无故感到疲劳吗? 1、2、3、4 Zung自评抑郁量表 11.您坐立不安，难于保持平静吗 1、2、3、4 12.您做事比平时慢吗? 1、2、3、4 13.您的头脑象往常一样清楚吗? 4、3、2、1 14.您感到生活很空虚吗? 1、2、3、4 15.您对未来感到有希望吗? 4、3、2、1 16.您觉得决定什么事情很容易吗? 4、3、2、1 17.您比平时更容易激怒吗? 1、2、3、4 18.您仍旧喜爱自己平时喜爱的事情吗? 4、3、2、1 19.您感到自己是有用的人吗? 4、3、2、1 20.您曾经想过自杀吗? 1、2、3、4 Zung自评抑郁量表 抑郁严重度指数=各条目累计分/80(最高分) 0.500.59轻度抑郁； 0.600.69中度抑郁； 0.70以上重度抑郁 六、PSD的诊断（6） 抑郁症与焦虑症的症状复盖与鉴别 抑郁障碍与焦虑障碍在精神疾病诊断标准 中已被分为两个独立的疾病单元。然而临床 上往往由于抑郁与焦虑症状合并存在，有时 难以区别，目前部分学者主张将两者合二为 一。 焦虑症伴发抑郁症状与抑郁症伴发焦虑症 状的比例均约为50%左右，且两组无明显区 别，国内外文献报道一致。但焦虑症伴发抑 郁一般于焦虑症状反复发作后期产生，而抑 郁伴发焦虑症状往往在疾病开始即并存。 七、PSD与卒中预后（1） Fulop等强调抑郁症对躯体疾病的三个不良 后果： （1）住院时间延长； （2）死亡率上升； （3）导致对躯体疾病治疗复杂化。 七、PSD与卒中预后（1） Katon等总结了抑郁症对慢性躯体疾病的 影响并将其归纳成三个方面: （1）抑郁症易导致躯体疾病症状的扩大化，和 随之而来的躯体、社会功能缺陷，后者又 连锁地引发医源性的不适当诊断和治疗。 （2）导致病人对慢性疾病心理调节机能的削弱 。 （3）抑郁产生的对躯体的直接病理生理和病理 生化作用。 七、PSD与卒中预后（2） Herrmann等为了评估抑郁症症症状对脑卒 中康复的影响，随机选择了加拿大多伦多大 学与Sunnybrook卫生中心的一组436例确 诊为脑卒中病人进行前瞻性研究。结果发现 ，脑卒中3个月后，病人的抑郁症状与功能 转归以及后遗残废相关(前者=-0.31， P0.001；后者=0.41，P0.001)，1年后 这种相关性仍存在(前者=-0.28，P0.01； 后者=0.35，P0.001)。 八、PSD的治疗（1） 早治疗、足疗程。 目前选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRIs) 成为抑郁症的一线治疗药物，如帕罗西 汀等，其疗效不逊于三环类药物，且毒 性副反应极少。应尽早开始治疗。 治疗时间应充分，对急性期患者要坚持4 -6周的疗程，抑郁症状才会得到缓解。在 症状控制之后，应继续治疗。一般病例 整个治疗时间不应短于3年。 缓解缓解 恢复恢复 疾病复发疾病复发症状复发症状复发 症状复发症状复发 反应反应 无症状无症状 症状症状 综合征综合征 急性期急性期 6 68 8周周 巩固期巩固期 3 36 6月月 维持期维持期 长短酌情长短酌情 时间时间 严 重 程 度 治疗相治疗相 XX 急性期：消除症状 巩固期：预防复燃 维持期：预防复发 抑郁症/焦虑症治疗基本疗程 八、PSD的治疗（2） 对有严重自杀倾向，经过8周的抗抑郁治疗 却无反应者，对两种抗抑郁药都耐药者，有 效治疗后又复发者，应及时转诊到专科医院 进行治疗。 医生为PSD患者应尽量提供心理治疗，向患 者解释疾病的性质，病情的演变和结局，让 患者了解这一疾病，增强他们战胜疾病的勇 气，并引导他们调整适应社会的生活方式， 给予他们支持和鼓励。药物治疗和心理治疗 相结合可收到更为满意的效果。 卒中后抑郁/焦虑症 案例分析 一般资料 性别：女性 年龄：66岁 职业：退休教师 主诉 突发左侧肢体麻木瘫痪、口齿不清2月， 伴心情低落、担忧、易疲劳、失眠 现病史发病治疗经过 患者因急性脑梗塞入院治疗。经甘露醇、 金纳多、脉络宁等治疗后肢体无力症状有 所减轻。出院后在神经内科门诊随访治疗 。 现病史症状 心情低落，时常唉声叹气(情绪低落) 活动明显减少(精力减退) 容易觉得疲劳(疲劳感) 胃纳差(食欲减退) 常有早醒(睡眠障碍) 多疑、过分担忧、反复要求医师解释病情， 评估预后（焦虑情绪） 发病来无进食呛咳、大小便失禁、抽 搐、意识丧失等表现 无头痛、恶心、呕吐等症状。 现病史其他症状 既往史 高血压病史13年，最高达 165/120mmHg，既往血压波动较大、 控制不好 否认有心、肝、肺、肾等重大脏器疾病 ，否认有糖尿病病史 个人史 大学文化 已婚 性格内向 无烟酒等不良嗜好 家庭史 否认两系三代有遗传病史 体格检查 血压165/95mmHg 心尖区III级SM 其余生命体征及体格检查无异常 神经系统检查 神志清晰，定向、计算力等智能可，轻度构 语困难 双侧瞳孔等大等圆，光反应灵敏，无眼震 左鼻唇沟变浅，伸舌稍左偏 左侧肢体肌张力稍高，肌力左上肢III-IV级 ，左下肢IV。右侧肢体肌力V级，肌张力正 常。 左侧躯体针刺觉稍减退 左侧腱反射(+)较右侧活跃（+），左侧 Babinski征(+)。Chaddock征(+)。 精神检查 否认有错觉、幻觉和妄想 意识清晰，时间、人物、地点定向力全，接 触交谈合作，言语被动，语调低沉 理解、判断力可，记忆力尚可，智能粗查正 常 表情沮丧，唉声叹气，情绪低落悲观(情绪低 落) 没有兴