癌痛治疗.ppt

吗啡提纯200年 与癌痛治疗 2 内容提要 吗啡及其吗啡盐的发展 吗啡药理学的认识 口服吗啡在癌痛治疗中的地位 我国吗啡治疗癌痛的状况 口服吗啡在癌痛治疗中的展望 吗啡衍生物的发展 吗啡及吗啡盐的发展 4 吗啡阿片所含的生物碱中最重要的一种 阿片是罂粟果实浆汁的干燥物 吗啡是阿片中所含的20多种 生物碱中，最重要的一个 公元前1400年，瑞士就有人 工种植罂粟果实遗迹 约公元前1500年，古埃及人 自罂粟提取阿片治疗婴儿夜哭 症 19世纪，阿片像阿斯匹林一 样被英国人誉为“万能剂”，治 疗各种疾病 罂粟 5 1805年，德国药剂 师Sertrner提纯了 吗啡；以希腊睡梦之 神Morpheus命名 距今已有200年 Friedrich Wilhelm Sertrner (1783-1841) 吗啡首次从罂粟中提纯 6 吗啡的提纯揭开了阿片类药物医用新篇章 吗啡的提纯，提高了 药物疗效，药效是生 阿片的10倍 吗啡的提纯，为进一 步研究其药理特点， 提供了可能 吗啡的提纯揭开了医 用阿片类药物治疗疼 痛的新篇章 吗啡 7 吗啡盐的合成 1805年吗啡单体 1807年醋酸吗啡 1914年酒石酸吗啡 1934年盐酸吗啡 1941年硫酸吗啡 8 结构更稳定的硫酸吗啡在全球得到广泛应用 吗 啡 醋 酸 吗 啡 酒 石 酸 吗 啡 盐 酸 吗 啡 硫 酸 吗 啡 年 9 硫酸吗啡在全球主要国家应用情况表 硫酸吗啡占医用吗啡消耗总量的百分比 1998年 1999年 2000年 2001年 美国 100% 100% 100% 100% 德国 90% 85% 79% 77% 法国 84% 88% 87% 86% 英国 98% 98% 98% 99% 加拿大 97% 97% 98% 98% 西班牙 99% 83% 76% 74% 丹麦 94% 93% 90% 88% 挪威 79% 80% 83% 82% IMS Midas database 以吗啡为代表的阿片类药物 药理学的认识 11 吗啡 最有代表性的、最经典的阿片药 吗啡与其它阿片药的药效学的表现是相 似的 与阿片受体及亚型的作用：吗啡与其它 强阿片药相似 12 阿片受体及亚型的发现 1973年Terenius、Snyder和Simon实验室分别独立 证实了阿片受体的存在 进一步研究阿片受体存在不同亚型 主要：、三型 较少被公认：和两型 小鼠上、受体基因敲出研究分别证实： 受体主要介导：吗啡样镇痛、呼吸抑制、耐受性和依赖性 受体与内脏化学刺激疼痛有关，参与吗啡戒断症状的表达 受体参与吗啡等受体激动剂的镇痛作用 阿片受体的分型，目前主要为便于研究，对临床指导用 药的实际意义较小 药理学和药物治疗学人民卫生出版社 13 吗啡的药代动力学 吸收 口服易自胃肠道吸收，但首过效应显著，生物利用度较 低（38%17%） 分布及代谢 进入血循环后，约1/3与血浆蛋白结合 60-70%在肝内与葡萄糖醛酸结合 10%去甲基变为去甲吗啡 其余20%为游离型，游离型吗啡迅速分布于全身组织 ，少量通过血脑屏障进入中枢发挥作用 代谢物及原型主要经肾脏排泄，少量经胆汁排泄和乳汁 排泄 可通过胎盘进入胎儿体内 血浆半衰期为2.5-3小时 达到稳态血药浓度时间：24小时 药理学和药物治疗学 14 吗啡药效学（1） 对中枢神经系统的作用 镇痛及镇静： 对各种疼痛均有良效，对慢性疼痛优于急性锐痛， 镇痛的同时，不影响意识及其他感觉 可激动边缘系统和蓝斑核的阿片受体，减轻因疼痛 引起的焦虑、紧张等情绪反应，并可产生镇静作用。 可抑制呼吸中枢，降低呼吸中枢对二氧化碳的敏 感性 镇咳：抑制延髓咳嗽中枢，使咳嗽反射消失 催吐：可兴奋延髓催吐化学感受区，引起恶心、 呕吐 缩瞳：可兴奋动眼神经缩瞳核，引起瞳孔缩小 药理学人民卫生出版社 15 吗啡药效学（2） 兴奋平滑肌作用 胃肠平滑肌：可提高胃肠平滑肌的张力，蠕 动减弱，括约肌痉挛 胆道：胆道平滑肌收缩 其它平滑肌：提高膀胱括约肌张力 作用于心血管系统： 吗啡使体内组织胺释放 扩张血管 血 压 可抑制血管运动中枢 心率减慢 16 全球医用吗啡的消耗趋势 17 吗啡日益受到重视的原因-1 吗啡是迄今为止最有效的强阿片药之一 吗啡是最经典的强阿片药 自1982年WHO提出三阶梯止痛原则，并确 立了吗啡是治疗重度癌痛的金标准用药 医学的发展，对疼痛的重视也促进了吗啡消耗 量的增加 18 吗啡日益受到重视的原因-2 权威学会的推荐： WHO推荐吗啡为治疗重度癌痛的金标准 用药 欧洲姑息治疗学会推荐口服吗啡是治疗 中重度癌痛的首选用药 WHO将一个国家医用吗啡消耗量作为衡量一 个国家癌痛控制状况的非常重要的指标 口服给药 是癌痛治疗的首选给药途径 20 口服给药治疗癌痛的优势 简单、经济、方便 疗效确切 安全性高 易于调整剂量 患者依从性高，利于长期服药 21 WHO、EAPC推荐 口服是癌痛治疗的最佳选择 能口服的患者尽量选择口服 22 口服吗啡剂型的重要发展 吗啡控释片的诞生： 1980年全球第一个吗啡控释片美施康定（硫酸 吗啡控释片），在英国正式上市 硫酸吗啡控释片（美施康定）的出现 减少了患者用药次数，使按时给药，更易实行 大大方便了患者，增加了顺应性，减少了护理成本 血药浓度平稳，减小了血药浓度波峰及波谷的变化，不 良反应及耐药性更少发生，更不易“成瘾” 与既往的即释制剂相比，美施康定有更多的剂量规格（ 国外共有7个剂量规格），方便使用 硫酸吗啡控释片（美施康定）从出现以来，到目前， 已有近100个国家使用，是公认的全球知名品牌 它的出现，为WHO三阶梯止痛治疗原则的推出及实 施，奠定了坚实的物质基础 自此，控缓释长效吗啡制剂在癌痛治疗中占据了重要 的位置 23 第一个吗啡控释片美施康定所采用先进、 独特的“CONTIN”控释技术 硫酸吗啡控释片（美施康定） 薄膜包衣 蜡质颗粒 压缩成片 纤维颗粒 药物活性物质 纤维颗粒 的水合作用 蜡质溶蚀 外层包衣溶解 硫酸吗啡 （活性成分）释放 24 口服控释制剂治疗癌痛的优势 减少用药次数，方便患者长期服用 延长药物有效作用时间，改善夜间睡眠 药物有效成分等量释放，血药浓度平稳 血药浓度稳定，减少不良反应和耐药性的发 生，更不易“成瘾” 因此，口服控释吗啡更适合慢性 癌痛长期治疗的需要 癌痛及癌痛治疗 27 内容提要 癌症疼痛及控制现状 以“WHO三阶梯原则”为核心的规范化癌痛治疗 药物治疗是癌痛治疗的主要方法 止痛药物的不同给药途径 癌痛治疗的常见误区 癌症疼痛及控制现状 29 国际疼痛学会对疼痛的定义 疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的 感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤 疼痛是一种主观感觉，并非简单的生理 应答 摘自：International Association for the study of pain 30 什么是总疼痛（Total Pain) Dame Cicely Saunder首次提出总疼痛 概念 CAPC手册完整定义：总疼痛是包括各种 对身体有害刺激因素所引起的疼痛总称， 如躯体的、心理的、精神的、社会的及经 济的诸多因素 31 理解总疼痛（Total Pain) 躯体来源 非癌症疾病 癌症 衰弱的症状 治疗副作用 压抑 失去社会地位 失去工作(威信、收入) 家庭中的地位 慢性疲劳、失眠 身体变形 愤怒 官僚作风造成失误 朋友不探视 推迟诊断 庸医 治疗失效 忧虑 医院及家庭护理 担心家庭 担心死亡 精神不安、内疚 担心疼痛 家庭经济 身体失控 不确定的未来 总疼痛 Date on file 32 疼痛的机理 疼痛是由痛觉感受器，传导神经和疼痛中枢 共同参与完成的一种生理防御机制 痛觉感受器为游离的神经末梢 A-神经纤维有髓，传导速度快(35M/sec)定位明确 C纤维无髓，传导速度慢(0.5M/sec)，定位模糊 机械损伤 温度变化 化学因素 A-纤维 释放降低 痛阈物质 PG、K+ 、5-HT缓 激肽、组 织胺等 皮肤 内脏 肌肉 骨 关节 C纤维 脊髓 丘脑 大脑 有害刺激局部组织损伤痛觉感受器 疼 痛 中 枢 新发的、尖刺样 局限性疼痛 继发的、烧灼样 酸痛 Date on file 33 疼痛的分类-1 依疼痛持续时间分类 急性疼痛 短期存在，少于2个月 多起源于新近的躯体损伤，是损伤的直接作用如手术 、创伤后疼痛等 是疾病的一个症状，对患者有保护作用，提醒患者寻 求医疗帮助 慢性疼痛 持续3个月或以上 多数与以往的损伤有关，但不仅是损伤本身的影响， 还受许多其它的因素影响（心理、社会、经济等） 目前被认为是一种疾病 Date on file 34 疼痛的分类-2 依疼痛发生部位分类 内脏性疼痛 钝性、绞榨样疼痛，定位不准确 躯体性疼痛 定位明确，刀割样、针刺样疼痛 常见骨痛和软组织疼痛 神经病理性疼痛 自发的、烧灼样、触电样疼痛 /pain/types.shtml 35 癌痛是慢性疼痛 癌症患者常伴有疼痛，严重干扰生活质量 癌痛多为慢性疼痛 晚期癌痛常表现为总疼痛，受多方面因素 影响 除躯体因素外，与心理、社会、经济等因 素相关 Date on file 36 癌痛的原因 癌痛的原因 躯体因素 恐惧，焦虑，抑郁，愤怒，孤独 手术治疗后：手术切口疤痕，神经损伤 幻肢痛 化 疗 后：栓塞性静脉炎，中毒性周 围神经病变 放 疗 后：局部损害，周围神经损伤 纤维化，放射性脊髓病 骨关节炎、动脉瘤、糖尿病性末梢神经痛等 癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤和软组织 的浸润和转移 与癌症治疗有关 8.2% 由癌症本身引起 78.2% 与癌症有关 6% 与癌症无关 7.2% 衰弱、不动、便秘、褥疮、肌痉挛等 社会心理因素 癌症三阶梯止痛指导原则2002 37 癌痛的现状 全世界每年新发癌症患者1000余万，死亡 600万以上 据WHO统计，全球每年至少有500万癌症 患者在遭受疼痛的折磨 新诊断的癌症患者约25%出现疼痛 接受治疗的50%癌症患者有不同程度的疼痛 70%的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状， 30%具有难以忍受的剧烈疼痛 Date on file 38 癌痛对癌症患者的影响 癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨 癌痛得不到有效控制：加速肿瘤的发展 影响睡眠 食欲下降 免疫力下降 慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为 顽固性癌痛，成为一种疾病 导致患者自杀的重要原因之一 39 40 癌痛控制目标 癌症三阶梯止痛指导原则2002 WHO在肿瘤工作的综合规划中确定了预 防、早期诊断、根治治疗和姑息治疗四项 重点工作 在姑息治疗中，WHO首先把癌痛提到重 要和优先解决的地位 “消除疼痛是患者的基本人权” 2001年2月第二届亚太地区疼痛控制会议上学者提出 42 疼痛列入第五大生命指征 2002年第十届国际疼痛大会上达成如 下共识： 疼痛被列入五大生命指征： 呼吸、血压、脉搏、体温、无痛 43 疼痛控制日益受到重视 对疼痛生物医学的再认识，中国教育报2004.10.28 2000年美国第106次国会批准2000-2010年为“疼痛控制与研究的十 年”(Decade of Pain Control and Research) 欧盟确定2000年为疼痛年(2000 Europe Against Pain) 国际疼痛学会从2004年起将每年的10月11日定为“世界镇痛日” 2004年美国政府又批准每年的9月为“疼痛月”(Pain Month) 2004年加拿大国会批准2004年底在全国实施“国家疼痛宣传周 ”(National Pain Awareness Week) 2004年加拿大BritishColumbia省立法会也通过每年的11月为“疼痛 月”(Pain Month) 中国目前对疼痛的研究尙缺乏明确的认识及足够的重视，医学界准备 响应“世界疼痛日”倡议，决定将10月11日-17日定为“中国镇痛周“ 44 重视癌痛治疗无 痛 人与生俱来的基本状态,基本权利,基本要求 现代医学的重要组成部分，尤其是肿瘤学的 重要组成部分 现代医生的重要工作内容，尤其是肿瘤科医 生的重要工作内容 尽早积极地控制癌痛，以防止发展为慢性难 治性疼痛是一种疾病 专家名言 45 影响癌痛控制的主要障碍 医务工作者观念不正确，疼痛重视不够 患者及家属教育不普及 医药管理部门政策落实不到位，管理不 合理 46 影响癌痛治疗的因素医务人员1 不重视癌痛治疗 癌痛评估不足，未常规使用癌痛评估方法 镇痛药物和辅助药物知识匮乏 我国癌症疼痛治疗现状，中国肿瘤2001 47 影响癌痛治疗的因素医务人员2 镇痛药物、辅助药物知识匮乏 选择药物不合理 对阿片类药物的剂量个体滴定认识不足 用药时机及制定方案盲目 不熟悉政策，过度担心滥用 误认为非阿片类药物更安全 不够重视非阿片类药物不良反应 误认为阿片类药物仅限于终末期癌痛患者 误认为度冷丁是首选强效镇痛药 过度恐惧阿片“成瘾”、呼吸抑制 我国癌症疼痛治疗现状，中国肿瘤2001 48 影响癌痛治疗的因素患者及家属 缺乏癌痛治疗知识 担心阿片类药物成瘾、不良反应等 担心报告疼痛分散医生抗癌治疗注意力 不报告疼痛及不愿接受镇痛治疗 误认为阿片类药物是吸毒，并放弃治疗 不愿告诉医生止痛治疗无效 认为疼痛需要忍受 我国癌症疼痛治疗现状，中国肿瘤2001 49 影响癌痛治疗的因素药品供应及管理 品种不全，不能充分满足临床需要 患者获取阿片类药物难 费用高，难以承受长期治疗 部分镇痛药未列入基本保险用药 过度担心“成瘾”、滥用，忽视保障镇痛 药物合理医疗用药 我国癌症疼痛治疗现状，中国肿瘤2001 以“WHO三阶梯止痛原则”为核心的 规范化癌痛治疗 51 癌痛的规范化治疗 Good Pain Management 定义 按照WHO及其它权威协会推荐的公认的疼痛处 理原则及方法，进行癌痛治疗 原则 早期、持续、有效地消除疼痛 限制药物的不良反应 对疼痛及治疗带来的心理负担降到最低 最大限度地提高生活质量 52 常见癌痛治疗方法 手术、化疗、放疗等方法：针对肿瘤病因的治疗 肿瘤体积缩小，减轻疼痛，但疼痛复发率达50% 镇痛药物治疗： 癌痛治疗的主要方法，WHO推荐严格按照三阶梯止 痛治疗原则，可使80%以上的患者达到满意的镇痛效 果 其它： 针灸、理疗、神经电刺激、神经外科手术 精神心理疗法 慢性癌性疼痛评估与治疗策略，中国医刊2005 科学评估疼痛是规范化治疗的关键 54 疼痛评估的原则 相信患者的主诉 对疼痛的评估一定要相信患者的主诉，也就是说疼痛应该象患者 所说那样，而不是医生认为应该是怎样 询集全面、详细的疼痛病史 要使医生对病史有一个全面的了解，以下三者缺一不可，即：病 人的陈述，医生启发、引导以及家属的帮助 注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素 在了解患者的病史时应观察患者的精神状态和心理反应，这有助 于发现那些需要特殊精神心理支持的患者，以便做出相应的支持治 疗 仔细的体格检查 评估患者疼痛的程度，并要定期、全面、动态评估疼痛程 度 55 癌痛评估内容 疼痛部位及范围 疼痛性质 疼痛程度 疼痛发作的相关因素 疼痛对生活质量的影响 疼痛治疗史 癌症三阶梯止痛指导原则2002 56 癌痛评估方法 疼痛强度评估 数字分级法（NRS） 根据主诉疼痛的程度分级法（VRS） 目测模拟法（VAS） 脸谱法（Wong-Baker脸） 癌症三阶梯止痛指导原则2002 57 评估疼痛程度的分级法(1) 简易疼痛强度分级法(VRS) 0级： 无痛 1级(轻度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不 受干扰 2级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂， 睡眠受到干扰 3级(重度)：持续的剧烈难以忍受的疼痛，必须用止痛 剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经 紊乱或被动体位 癌症三阶梯止痛指导原则2002 58 评估疼痛程度的分级法(2) 视觉模拟法(VAS、划线法) 划一条横线(一般长为10cm)，一端代表无痛，另一端代表 最剧烈疼痛，让患者自己在线上的最能代表其疼痛程度之处 划一交叉线 无 痛 最 痛 常见的两种方式 将横线定为10cm长，自无痛端至患者划线的交叉点间 的距离(mm)作为疼痛指数 将横线与数字分级法的0-10数字并列，用与患者划线 交叉点相对应的数字代表疼痛程度 癌症三阶梯止痛指导原则2002 59 评估疼痛程度的分级法(