老年糖尿病的最新治疗.ppt

老年糖尿病的最新治疗进展 第三军医大学 西南医院 内分泌科 国际糖尿病联盟(IDF )发布最新的老年2 型糖尿病管理全球指南。 该指南专门为70岁以上的老年2型糖尿病人 群而制定（也适用于1型糖尿病），旨在改 善全球老年糖尿病的管理，并在IDF举办的 2013年世界糖尿病大会上首次公布。 老年糖尿病的流行病学 中、老年糖尿病的患病率和发病率均在升高， 40岁的糖尿病患病率比年龄=7.0 50(2):286 2hPG FPG56(43):1129-32. National Health Interview Survey, United States,1997-2005 NHIS，2005年 年龄35岁DM患者自行报告的心脑血管疾病*估计患病率# 老年糖尿病性心脏病 由糖尿病本身引起的心脏病。 表现形式： 冠心病（绞痛、心肌梗死、充血性心衰和猝死） 糖尿病性心肌病 糖尿病心脏微血管病变 糖尿病性自主神经病变 老年糖尿病并发冠心病 临床特点： 无症状性心肌缺血较常见。（提示：糖尿病 患者应常规检查心电图，必要时行心电图负 荷试验） 无痛性急性心肌梗死较为多见。（故糖尿病 患者出现低血压、休克、心衰或严重心律失 常者应警惕无痛性心梗的发生。 患心肌梗死后，糖尿病患者更易发生并发症 ，尤其是心力衰竭。 29 糖尿病并发冠心病 冠脉病变特点： 常为多支病变；病变较弥漫，同一血管 常多处受累。 左主干较常受累。 约3/4病例为高度狭窄（非糖尿病只约 半数），完全闭塞较常见。且与糖尿病 病程呈正相关。 侧支循环的建立较差。 心绞痛、心肌梗死 老年糖尿病脑血管病 老年糖尿病并发脑血管病者占20.424.6. 临床表现： 脑动脉硬化：表现为广泛的脑损坏症状。 急性脑血管病：以缺血性脑卒中发生率最高 。脑梗死多，脑出血少，中小梗死多，多发 病灶多（多发腔隙性脑梗死），椎基底动 脉梗死多。 脑 出 血 脑 梗 塞 脑血管意外 动脉粥样硬化 核磁共振下肢血管显影 老年糖尿病下肢动脉硬化闭塞症 临床表现： 早期感小腿、足部发凉，乏力、麻木等，行 路不能持久，小腿乏力加重，休息23分钟可 消失； 间歇性跛行 静息痛，伴感觉 异常 下肢溃疡和坏疽。 诊断：下肢血管多普勒超声检查，动脉造影。 Intermittent Claudication : 患者于步行100200 m后 ，因下肢肌肉疼痛而无法继续行走，但于坐下休息一会儿后 ，疼痛即自行消失 间歇性跛行间歇性跛行 老年糖尿病足 临床表现： 皮肤瘙痒、干燥无汗、颜色变黑伴色素沉着； 肢端凉，或浮肿或干燥； 肢端感觉异常，包括刺痛、灼痛、麻木、感觉 迟钝或丧失，脚踩棉花感； 肢端肌肉营养不良，关节畸形等； 肢端动脉搏动减弱或消失； 肢端皮肤干裂，或形成水泡、血泡、糜烂、溃 疡，出现足坏疽和坏死。 三、截肢率是非糖尿病人的15倍 二、占老年糖尿病的2.84.5 一、大血管病变和神经病变的共同结果 老年糖尿病的病足 老年糖尿病足莫因小失大 ! 微血管瘤 出血 硬性渗出 软性渗出（棉絮斑） 视网膜新生血管（NVD、NVE) 纤维组织 糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变V V期期 视盘新生血管视盘新生血管 纤维组织膜纤维组织膜 老年糖尿病患者多合并肾脏损害 2006年西班牙RICARHD研究 目的：评估高血压和2型糖尿 病患者心、肾脏损害患病率 对象：年龄55岁，高血压和 2型糖尿病确诊6个月以上的 2339名门诊患者 Cardiovasc Diabetol. 2006 Nov 3;5:23. 局灶性神经病 动眼神经麻痹 周围神经病变 患者失去痛觉 老年糖尿病神经病变 Claw foot Dermopathy 160 : 174-80. 2. Ott et al. Diabetologia 1999 ; 53 : 1937-42. 3. Rockwood et al. Drugs Aging 2000 ; 17 : 295-302. 4. Wolff et al. Arch Intern med 2002 ; 162 : 2269-76. 5. Shorr et al. Arch Intern med 1997 ; 157 : 1681-6. 老年T2DM患者低血糖风险需得到重视 Adapted from Chelliah A, Burge MR. Drugs Aging. 2004; 21: 511530. 患者自身低血糖风险因素 老年人 近期住院情况 合并症 肝肾功能不全或心血管疾病 内分泌不足（甲状腺，肾上腺，脑 垂体） 失去正常的反向调节 低血糖性导致意识障碍 生活方式低血糖风险因素 营养不良或禁食 长时间的体育锻炼 饮酒 药物低血糖风险因素 磺脲类药物和胰岛素治疗 老年T2DM患者易忽视自身低血糖症状 Strain W D, et al. Diabetes Research and Clinical Practice, 2014. 患者如何看待自身低血糖症状？ 低血糖可导致多种不良临床结果，甚至危及生命 1. Whitmer RA, et al. JAMA. 2009; 301: 15651572. 2. Bonds DE, et al. BMJ. 2010; 340: b4909. 3. Barnett AH. Curr Med Res Opin. 2010; 26: 13331342. 4. Jnsson L, et al. Value Health. 2006; 9: 193198. 5. Foley JE, Jordan J. Vasc Health Risk Manag. 2010. 6: 5. 41548; 6. Begg IS, et al. Can J Diabetes. 2003; 27: 128140. 7. McEwan P, et al. Diabetes Obes Metab. 2010; 12: 431436. 低血糖危害 心血管并发症3 防御性进食导致 体重增加5 昏迷3 交通事故风险增加6 住院治疗 费用增加4 意识丧失3 癫痫风险增加3 死亡2,3 痴呆风险增加1 生活质量的降低7 老年患者一半合并有肾脏疾病，且死亡风险高 研究设计：一项退伍军人的回顾性研究，纳入12570例糖尿病患者，平均年龄66岁，评价老年 糖尿病患者合并慢性肾脏病（CKD）的患病率以及死亡率情况。 Patel U D, et al. American Journal of Kidney Diseases, 2005, 46(3): 406-414. 老年糖尿病患者肾病发病率及死亡率 国内共识指出老年糖尿病需要个体化治疗! 老年糖尿病诊疗措施专家共识 老年患者实际情况差异很大，应在全面评估的基础上，遵循个体化的原则，选择 不同的控制标准，可参考如下分层： 1.HbA1c7.5%：相应FPG7.5mmol/L和2hPG10.0mmol/L。适用于预期生存期 10年、较轻并发症及伴发疾病，有一定低血糖风险，应用胰岛素促泌剂类降糖药物或以胰岛 素治疗为主的2型和1型糖尿病患者。 2.HbA1c8.0%：对应的FPG8.0mmol/L和2hPG11.Immol/L。适用于预期生存期 5年、中等程度并发症及伴发疾病，有低血糖风险，应用胰岛素促泌剂类降糖药物或以多 次胰岛素注射治疗为主的老年糖尿病患者。 3.HbA1c8.5%：适用于预期寿命5年、完全丧失自我管理能力等情况。 老年糖尿病诊疗措施专家共识.中华内科学杂志.2014,53(3):243-251. 首先必须控制其高血糖症状（三多一少） 应尽可能将血糖控制良好，否则其生活质 量得不到提高，并发症、伴发病会增多并 加重，心理和精神状态可发生异常。 年龄偏轻，无明显慢性并发症，体质良好 ，思维清楚者应严格控制血糖以减少微血 管并发症。 重视其他心血管危险因素。 老年糖尿病的治疗：高血压、血脂异常、 高凝状态等的防治以减少大血管病变的发 生和发展。 老年糖尿病患者应根据病人的医疗情况、 预计的寿限，社会医疗保险和经济负担， 制定合理的、切实可行的治疗方案，动员 病人及其家属进行配合。 老年糖尿病患者良好代谢控制的益处 可控制症状,减少疲劳 降低代谢失代偿的危险 减少住院率 增加自由活动,减少陪护 维持合适的视力 保持适当的识别功能 降低心脑血管事件 监测糖尿病的五项达标监测糖尿病的五项达标 体重达标：减肥（臃肿的杀手） 血糖达标：降糖（甜蜜的杀手） 血压达标：降压（无声的杀手） 血脂达标：调脂（油腻的杀手） 血粘达标：降粘（粘稠的杀手） 糖尿病现代治疗五驾马车 教育 饮食治疗 运动 药物 血糖监测 老年糖尿病诊疗措施专家共识（2013年版） 老年糖尿病的口服药治疗 口服抗糖尿病药（现已上市的有六类） 磺脲类 双胍类 糖苷酶抑制剂 瑞格列奈（meglitinides） 噻唑烷二酮(thiazolidinediones） DPP-4（二肽基肽酶）抑制剂新药物 磺磺 脲脲 类类 药 名 mg/片 半衰期(h) 肾排率 低血糖 作用特点 甲磺丁脲 500 3-8 100 作用平和 价格便宜 格列齐特 40 、80 10-12 70 作用时间较长 格列喹酮 30 13 5 作用平和 肾病可用 格列吡嗪 5 24 90 作用较强 快速短效 格列苯脲 2.5 1016 50 作用最强 价格便宜 格列美脲 1 、2 34 60 作用快而强 胰岛素促泌剂发展历程 第一代SU 第二代SU 第三代SU 20世纪50年代 开始用于临床 20世纪60年代 开始用于临床 20世纪90年代初期 用于临床 20世纪90年代后期 开始用于临床 甲苯磺丁脲 氯磺丙脲 格列本脲、格列齐特 格列吡嗪、格列喹酮 格列美脲 非SU胰岛素 促泌剂 瑞格列奈 那格列奈 磺脲类药物的药理作用 共性 通过胞吐 分泌胰岛素 去极化 KATP 通道关闭 通道打开 K+ Ashcroft, Gribble, Diabetologia (1999) 42: 903-919 磺脲类 Ca2+ 内流 Ca2+ 葡萄糖 双胍类药物作用机制 减少胰岛素分泌负担 减少肝糖输出 控制血糖 增加肌肉葡萄糖摄取 肌 肉 胰 腺 肝脏 American Diabetes Association.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type2) Diabetes.3rd et.Alexandria,VA: American Diabetes Association:1994 2型糖尿病的药物作用的分类 1.影响胰岛素分泌的药物（作用于胰腺） 胰岛素促泌剂: 磺脲类及格列耐类 2.胰岛素替代 (作用于肝脏、骨骼肌、脂肪 ) 胰岛素、预混胰岛素、胰岛素类似物 3.影响胰岛素效应的药物 抑制肝糖输出 (作用于肝脏) -双胍类 降低胰岛素抵抗 (作用于肝脏、骨骼肌、脂肪 ) -噻唑烷二酮类和双胍类 4.延缓碳水化合物的吸收 (作用于肠道) -糖苷酶抑制剂 Moller DE. Nature. 2001;414:821-827.; Pickup JC, Williams G, eds. Textbook of Diabetes 2. Malden, MA: Blackwell;2003:45.5. -糖苷酶抑制剂 延缓碳水化合物在肠道的吸收 噻唑烷 二酮 增加骨骼肌摄取葡萄糖，减 少脂肪组织 脂解 磺脲类 刺激胰岛细胞分泌胰岛 素增加 胰高血糖素样多肽-1类似物 (exenatide 注射剂剂型) 改善胰岛细胞以葡萄糖依赖模式分泌胰岛素的能力，抑制胰岛细胞分 泌胰高血糖素，减缓胃排空 双胍类 (二甲双胍) 增加肌肉组织摄 取葡萄糖， 减少肝糖原分解和糖异生 Cheng AY, Fantus IG. CMAJ. 2005; 172: 213226. 格列奈类 刺激胰岛细胞分泌胰岛素增 加 联合治疗方案选择：作用机制互补 磺脲类降糖药 主要作用是通过刺激胰岛细胞分泌胰岛素，还可增加肝糖 原的储备和增加组织对葡萄糖的摄取，而使血糖下降。此 类药物有优降糖、达美康、美吡哒、克糖利、糖肾平、伊 瑞等。此类药物的特点有： 伊瑞等作用强，剂量小，副作用低。 兼有降血脂，改善血液流变学及有一定防止微血管病变 等作用。 糖肾平：95由胆道排出，应用于老年人特别是伴有肾 功能不全者最适用。 优降糖（格列本脲）50由肾脏排出，降糖作用强、维持 时间较长，且易引起低血糖反应，老年患者一般不宜使用 ，若应用时应密切观察。 老年糖尿病多属2型糖尿病，多数病情较轻，因此 如单纯饮食和运动治疗达不到要求者，在选择口服 降糖药时，避免首选作用强且作用持续时间长的降 糖药如格列本脲-优降糖等，以避免低血糖。 双胍类降糖药70岁的老年人要密切观察。 噻唑烷二酮类（太罗）可选用，但在高血压、心脏 病、水肿患者不宜使用。 一般提倡联合使用口服降糖药，小心使用磺脲类药 物，注意副作用和合并症。 肾功能不全 二甲双胍以原形 由肾脏排泄 二甲双胍 在体内聚集 乳酸性酸中毒 肾功能不全患者禁用二甲双胍 二甲双胍 血清肌酐水平 男性1.5mg/dL(132.6umol/L) 女性1.4mg/dL(123.8umol/L) 肌苷清除率24小时 时- 97% 氨基酸序列与人 GLP-1 同源 通过酰过酰基化与白蛋白结结合；自联联作用 C-16 脂肪酸 (棕榈酰 ) His AlaThrThrSerPheGlu Gly Asp Val Ser SerTyrLeuGluGlyAlaAlaGlnLys Phe Glu Ile AlaTrpLeuGlyValGlyArg Glu Arg 79 36 利拉鲁肽鲁肽 活性GLP-1 和GIP 释释放 肠肠促胰岛岛激素 肠肠道 Endocrinology. 2004;145:26532659; Lancet. 2002;359:824830; Curr Diab Rep. 2003;3:365372; Diabetes Metab Res Rev. 2002;18:430441; Curr Med Chem. 2003;10:24712483; Diabetes Care. 1996;19:580586; Diabetes Care. 2003;26:29292940. Curr Med Res Opin. 2009;25(10):25072514. 西格列汀(捷诺维) 24小时 增强肠促胰激素 数分钟钟内 GLP-1和GIP失活 DPP-4 酶 细细胞 细细胞 胰 岛岛 24小时时 西格列汀使用方法 口服给药 100mg，一日一次 无需滴定剂量 可与或者不与食物同服，不限定给药时间 DPP-4（二肽基肽酶）抑制剂 药物：维格列汀、磷酸西格列汀、捷诺维等 对老年患者的影响尚不清楚 剂量选择要小心 使用前评估肾功能并定期复查 研究结果显示 DDP-4抑制剂西格列汀(100mg)与二甲双胍(2000 mg)的联用,使HbA1C水平在第1年和第2年时分别下 降1.8%和1.7%。 具有以下临床特点： 能显著改善患者血糖水平,包括HbA1C、FPG和PPG 能使胰岛素分泌指数和细胞功能指标有显著改 善，有潜在的保护细胞功能的作用 耐受良好并且不增加体重 低血糖发生率低(与安慰剂相似) 能与目前几乎所有的口服降糖药物联合 抗血小板治疗 指南主要修改的内容： 10年心血管风险10%的糖尿病患者，常规小剂量（75150 mg/d）应用阿司匹林， 10年心血管风险为5%10%的患者，考虑应用小剂量阿司匹 林， 10年心血管风险为晚餐前午餐前。血糖控制 标准略宽于一般成年人，空腹血糖8毫摩尔/升，餐后两 小时血糖10.0毫摩尔/升即可。 当血糖、尿糖接近正常时，胰岛素剂量应偏小(按上述标准 减去1213)减量，这样会安全些。 若餐后血糖高，选用“诺和锐30门冬胰岛素”每日2次； 若空腹血糖高，可在晚餐或睡前加用“长效胰岛素来得 时”，老年患者应注意夜间低血糖症。 q胰岛素泵 连续给诺和灵R,以每小时为单位，基础 量占总的40-50%,其于60-50%分配到三餐前 、睡前给于，根据血糖调整，一般4-10天 能达控制标准 新诊断血糖较高的2型糖尿病者，用胰岛 素泵强化治疗2周后，多数1相分泌恢复， 随后1-2年不必使用降糖药物（解除高糖和 脂毒性对B细胞的抑制）。 持续皮下胰岛素注射-胰岛素泵 （Continuous Subcutaneous Insulin Infusion，CSII） “人工胰” 持续监测 血糖，自 动调节胰 岛素注入 量 老年低血糖的防范 非糖尿病患者血糖低于2.5- 3.0mmol/L定义为低血糖 糖尿病患者1血糖值3.9mmol/L就 应视作低血糖进行处理 1.ADA低血糖工作组2005年报告 高血糖 低血糖 高 低 一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心 血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常 范围所带来的益处 Cryer PE et al. Diabetes Care.2003 June;26（6）:1902-1912 引起老年低血糖的常见危险因素 内源性胰岛素缺乏，意味着胰高糖素反应缺乏 低血糖和/或未察觉低血糖的历史 肾功能不全 睡眠状态 强化治疗 胰岛素或胰岛素促分泌剂过量或使用不当 未按时进食，或进食过少 近期中等至激烈的运动，增加葡萄糖的利用 酒精摄入减少内源性葡萄糖生成 老年糖尿病教育 摆脱不良情绪，树立与疾病斗争的信心； 帮助病人正确对待患“终生病”的现实; 提高对糖尿病有关知识和技能的掌握，学会自 行监测血糖、尿糖，胰岛素注射技术及低血糖 的防治等； 促进患者主动参与糖尿病的控制，提高疗效， 预防并发症，延长患者寿命，减少医疗费用。 老年糖尿病的饮食疗法 饮食疗法与医疗运动为糖尿病治疗的基础 老年饮食调理原则上似中年人，但应照顾老年人的特 点，CHO占5060%，脂肪占2030%，蛋白质1520%。 食品以大素、小荤为宜，低脂低糖低盐为宜，可吃些 水果，高纤维素食品可帮助排便，延缓葡萄糖吸收。 老年糖尿病人每天总热量卡可按每公斤体重30卡左右 估计。蛋白质每公斤体重1.01.5克，需要高蛋白者 可高一些。碳水化合物以每天主食46两为宜。脂肪 要适量，控制含饱和脂肪酸（动物性食物如肥肉、猪 油）的摄人。 饮食原则“总量控制，平衡饮食”，维持标准体重 限主食（米、面、杂粮等），休息者每天主食4- 6两，轻体力57两，中度体力68两，肥胖者 略减。多食蔬菜（每天至少1斤）、豆制品。 鱼优于鸡，鸡优于牛、猪，精瘦肉每天2-3两、牛 乳250500毫升（血脂高者用脱脂乳），宜用菜 籽油、橄揽油. 水果一次一个（约2两）餐间吃、减主食1/4两。 香蕉、荔枝、柿子、甘蔗含糖多不宜吃。 戒烟限酒（啤酒350毫升或葡萄酒150毫升、每周 两次、每次减主食半两。） 老年糖尿病的运动治疗 医疗运动 应根据病人具体情况，事先应做全面体检，尤其心肺 功能，肌肉关节活动。 切忌因运动过多而导致心衰、视网膜脱离、外伤、骨 折、足部溃疡、低血糖等。 1型糖尿病,餐后进行，不宜大运动量，腹壁注射胰岛 素后以避免运动增加胰岛素吸收而导致低血糖。 2型糖尿病病人适