宫颈癌放射治疗.ppt

LOGO 宫颈癌放射治疗 北京协和医院 张福泉 内 容 宫颈癌放疗技术 2 宫颈癌的适应性放疗 3 3 宫颈癌放疗的原则 3 1 宫颈癌的发病特点 v妇女第二位肿瘤死亡原因，全球年发病49.32万， 死亡27.35万， 78%在发展中国家是，中国是第一 大国 vHPV感染：是宫颈癌发病的最重要因素 v在宫颈癌发病率高的国家，HPV感染率是10-20%， 而在低发病率国家，感染率是5-10% v通过筛查能早期发现，有疫苗预防前景 v鳞癌占80%，腺癌约20%。过去30年腺癌的发生率增 加，可能与筛查方法有关。用HPV测试，可能增加 检出腺癌的机会 宫颈癌的临床特点 v早期有表现，不易被重视；少部分呈隐匿性 v病灶进展有阶段性，以局部和区域侵犯为主 v淋巴结转移有一定规律，跳跃性少 v首次治疗很关键，复发后很少治愈 v目前多应用临床分期：FIGO分期 宫颈癌治疗的发展 v过去15年，宫颈癌的治疗模式发生率明显改变 v1998年以前，治疗相对简单 早期小的病灶：手术 局部晚期病灶：放疗（外照射和内照射） v放疗剂量的给于不是依据肿瘤的特性而是依据肿 瘤周围危及器官的耐受 v1990年开始的研究改变了宫颈癌的治疗模式 v在系列的随机研究中，证实标准的放疗加同步顺 铂化疗可以减少复发和疾病相关的死亡率高达50% v美国NCI强烈建议对侵袭性宫颈癌用同步放化疗替 代单纯放疗 J Clin Oncol 17:1334-1335, 1999 Lancet 358:781-786,2001 2012版NCCN指南-外照射 v以CT影像为基础进行治疗化设计和挡快制作 v对判断宫旁和软组织受累，MRI更有优势 vPET影像对判断淋巴结情况有益 v外照射范围：子宫，宫旁，宫底韧带，适当的阴 道（肿块下至少3cm)，骶前淋巴结和其他高危淋 巴结。 v对于手术和影像学淋巴结阴性的病人，应当包括 全部的髂外，髂内，闭孔淋巴结；对于有高危的 淋巴结转移的病人（大肿块，可疑或肯定的真骨 盆淋巴结转移），照射范围应当包括髂总淋巴结 2012版NCCN指南-外照射 v外照射治疗亚临床病灶需要45Gy，常规1.8Gy，对 未能切除的肉眼可见肿块需要用高适形度的照射 补量10-15Gy v对于大部分接受外照射的病人，需要同步接受顺 铂为基础的化疗（单用顺铂或加5FU） vIMRT在术后病人放疗时和照射腹主动脉时可以减 少小肠和其他危及器官的剂量。对于提高区域淋 巴结剂量有益。 v适形技术和调强技术不能常规用来替代有完整子 宫病人的近距离治疗。 vIMRT应用要特别仔细，注意技术细节（器官移动 和变形等） 2012版NCCN指南-内照射 v 近距离治疗是宫颈癌根治性治疗的关键组分 v 通常应用宫腔管和阴道卵园体（或环状，柱状） v 内照射通常在外照射后期进行，肿瘤退缩到内照 射可以满意实施的状态 v在高选择的病例，内照射可以单独进行，如1A2期 v在罕见病例，肿瘤的几何形状不适合腔内照射， 可以应用组织间插植方法，但插植的实施应该个 体化，由有经验的专家实施 v对于术后的病人，特别是阴道切缘阳性者，应用 柱状施源器对外照射进行补量 放射剂量的考虑 v最常用的剂量学系统是特殊的A点剂量系统 v最近的3D影像引导的近距离治疗研究可以优化高 剂量对肿瘤覆盖率，同时减少膀胱直肠和小肠的 剂量 v近距离治疗时，A点应用的低剂量率是每小时给予 40-70cGy。临床应用HDR时，应当应用线性二次模 型转换等效于LDR的HDR剂量 v与外照射结合时，应用多分次的插植，最常用的 方式是应用5次插植，每次6Gy的等效A点剂量 v这个HDR的5次30Gy，等效于LDR的40Gy 完整子宫的根治性放疗：原则 v外照射给予剂量45GY(40-50Gy)，照射体积取决于 由手术或影像学确定的淋巴结状态 v原发肿瘤应用近距离治疗补量，A点30-40Gy，总 的A点剂量是小体积肿瘤80Gy，大体积肿瘤85Gy以 上 v对不能切除的淋巴结，可用小的适形野再给予10- 15Gy 手术后的辅助放疗：原则 v手术后有1个以上的病理高危因素者应当进行放射 治疗手术后需要放疗的指证： 高危因素： 边缘受累，宫旁受累，淋巴结转移 其他危险因素： 肿瘤4cm ，间质浸润 1/3-1/2 脉管瘤栓，腺癌？ v应该包括的最小范围：阴道穹窿上3.4cm，宫旁， 临近的淋巴结（髂内外淋巴结） v推荐标准分次，45-50Gy，不能切除的淋巴结需要 单独补量10-15Gy 宫颈癌的治疗原则 v A： 手术 v B1： 手术或放疗（内外照射+顺铂5FU） v B2： 放疗加化疗为主（内外照射+顺铂5FU） v A1： 手术或放疗（内外照射+顺铂5FU） v A2：放疗加化疗为主（内外照射+顺铂5FU） v B： 放疗加化疗（内外照射+顺铂5FU） v A： 放疗加化疗（内外照射+顺铂5FU） v B： 放疗加化疗（内外照射+顺铂5FU） v A： 放疗加化疗或/和系统化疗（顺铂为基础） v B： 系统化疗（顺铂为基础）+为局部控制放疗 NCCN指南（ 2012） 宫颈癌放疗技术变迁 外、内照射合理组合：治疗的关键 v上世纪三十年代：KV级X射线；LDR v五.六十年代：钴治疗机；LDR v七十年代：直线加速器高能X射线；LDR v八十年代：三维适形技术；HDR/LDR v九十年代：调强放射治疗技术；HDR/LDR v2000年：图像引导的IMRT技术；3DBRT 宫颈癌放疗的里程碑 v1903年Margaret Cleaves报告用腔内镭疗治愈2例 宫颈癌 v百年的三个里程碑 近距离治疗：A点 B点 同步放疗加增敏化疗 IMRT和3D-BRT 宫颈癌基本放疗技术 未手术者 v 外照射 常规放疗技术 前后对穿野 盆腔四野 盆腔箱式野 v 内照射 后装腔内照射 5-6次 30-36Gy 术后放疗 v 外照射 常规放疗技术 前后对穿野 盆腔箱式野 v 内照射 后装腔内照射 2-4次 10-20Gy 外照射：常规照射，3DCRT，IMRT v 依据骨性标记 常规照射 v 以三维影像为基础 3DCRT v以剂量优化为基础 IMRT 剂量分布更趋合理 腔内照射：由2D到3D 宫颈癌术后的IMRT v首发于美国芝加哥大学的经验 降低急性G2GI的毒性反应（Mundt2002) 降低慢性G1-2GI毒性（ Mundt2003) 降低急性血液毒性（Brixey2003) v以保护OAR为主 II期多中心研究（RTOG0418） v美国25个中心 v宫颈癌术后盆腔IMRT加每周顺铂治疗的2年治疗结 果 v48例病人进入研究,8例病人不符合条件，被排除 v按照FIGO 分期：1A期5%，1B期77.5%，2A期10%， 2B期7.5%。中位随访时间2.68年（0.63-4.21） 宫颈癌术后IMRT结果 v2年的局部区域失败率： 10.6% v腹主动脉旁淋巴结失败率：5.3% v远处转移率：10.3% v2年的DFR和OS：86.9%和94.6% v结论：盆腔IMRT的应用减少治疗的毒性，控制率 与以前方法的结果相似，2级以上短期的肠道反应 减少 北京协和医院的结果：孙帅等 v从2005-92009-5：术后IMRT 115例 v治疗方案为：IMRT+阴道残端HDR及同步化疗（顺 铂40mg/m2/w） v高危因素：淋巴结转移,脉管阳性，断端阳性, 宫 颈壁1/2以上浸润，肿瘤大于4cm v中位放疗剂量：CTV50.4Gy vHDR阴道残端内照射，中位剂量为12Gy v中位随访时间19个月（6-53月），随访率95% 北京协和医院的结果：孙帅等 v所有患者均顺利完成治疗 v40例病人（34.7%）出现3-4级骨髓抑制 v1例（0.9%）病人出现3级急性直肠反应 v没有患者出现3级以上泌尿系反应 v100例（87%）患者8周内完成放疗 v2例（1.7%）患者出现3级及以上慢性直肠反应 v没有人出现3级以上慢性泌尿系反应 v3例（2.7%）患者出现下肢水肿 北京协和医院的结果：孙帅等 v2年总生存率：94.2% （94.6%） v2年无瘤生存率：84.2% （86.9%） v2年盆腔控制率：96% （89.4%） v4年总生存率：76.5% v4年无瘤生存率：68.2% v4年盆腔控制率：87.8%。 IMRT组及箱式四野组生存分析结果 2年 箱式野（%） IMRT（%） 4年 箱式野（%） IMRT（%）P 总生存率87.194.278.376.50.176 盆腔控制率92.896.087.187.80.245 无病生存率81.884.266.568.20.663 宫颈癌术后调强放疗流程 CT模拟定位 靶区、危及 器官勾画 计划设计 计划评估 计划验证 模拟机位置 验证 加速器位置 验证 计划执行 CT模拟定位 v仰卧位 v体膜固定 v排空直肠 v半充盈膀胱 v阴道内标记 v静脉增强 RTOG0418 IJRTBP，63: 16041612 勾画淋巴结的建议 髂总淋巴结 围绕血管7mm边缘，向后向 侧扩之腰大肌和椎体 髂外淋巴结 围绕血管7mm边缘，向前界 扩10mm沿着iliosoas肌向前 侧扩包括髂外侧组 闭孔淋巴结 沿着盆壁用18mm的条状区连 接髂内外淋巴结区 髂内淋巴结 围绕血管7mm边缘，扩展侧 界到盆壁 骶前淋巴结 骶前10mm条状区 RTOG0418 IJRTBP，63: 16041612 治疗计划设计 v医师在CT图像上勾画临床靶体积（CTV）和危及器 官（OAR），靶区勾画以ICRU50号报告为依据 剂量：目标函数设定 v靶区 PCTV&CTV：（50.4Gy） v50.4Gy 包绕95%以上的PCTV v50.4Gy 包绕100%的CTV vPCTV中Dmax50.4Gy*95% vPCTV中除包括PGTV的层面外 Dmax50.4Gy*110% 1ARC 2ARC Rapidarc的优势 IMRT 1344MU Rapidarc 637MU RapidarcRapidarc IMRTIMRT 膀胱直肠 小肠 未手术宫颈癌根治性IMRT vGTV和CTV勾画没有统一标准 v与内照射组合没有剂量学指导 v器官移动问题没有解决 v目前不作为常规推荐方案：仅临床研究 对原发病灶的确认：CT定位？ v IB1期病灶（局限于宫颈）：CT不能辨认 v IB2IIb期病灶： CT不易区宫颈和病灶浸润 v IIIa期病灶（阴道下部侵犯）： 应用阴道标记增强CT可辨认 v IIIb期病灶（浸润至盆壁）：增强CT可辨认 v IV期病灶：CT不易辨认中孔器官的早期浸润 建议：以MRI为参考确定GTV 宫颈癌根治性放疗 v北京协和医院的资料： 2005年 - 2011年12月 根治性放疗：497例 IMRT：50.4Gy - 60Gy BT：6Gy/f，5-6 同步顺铂增敏化疗 Conclusion: Cervical cancer patients treated with FDG-PET/CT-guided IMRT have improved survival and less treatment-related toxicity compared with patients treated with non-IMRT radiotherapy 宫颈癌IMRT的问题：器官移动 v剂量梯度变化很大：需要精确 v器官移动问题：实际存在 vGTV变化问题：不确定？ 宫颈癌放疗4周时宫体位置变化 Radiotherapy and Oncology 88 (2008) 241249 放疗中MRI监测的肿瘤退缩 IMRT的关键：IGRT的应用，适应性放疗 v解决治疗中器官移动问题 v监测肿瘤退缩情况，修改计划 北京协和医院宫颈癌IGRT vKV-CBCT v1-2次/周 v第3周末再次CT模拟 v二程治疗计划 随时对计划的修正： 在线？离线？ 宫颈癌适应性放疗的研究 v应用Trilogy CBCT v研究30例病人：2009- v每次治疗前CBCT v目的： 研究IMRT中,OAR的变化及其 解决方案 研究GTV，CTV的变化和解决方案 v每位病人共采集22-25次CBCT图像进行分析： v膀胱体积变化为： 平均值标准差=236.0cc 109.1cc 膀胱体积中心变化为 （以计划CT膀胱中心为原点）： x方向上平均值=0.2cm y方向上平均值=0.8cm z方向上平均值=0.6cm v直肠体积变化为： 平均值标准差=68.8cc 16.0cc 直肠体积中心变化为 （以计划CT直肠中心为原点）： x方向上平均值=0.1cm y方向上平均值=0.5cm z方向上平均值=0.5cm 图1 结 论 v宫颈癌调强放射治疗中膀胱与直肠的 体积位置以及剂量变化非常明显 v利用锥形束CT对分次间病人的肿瘤及 危及器官的变化监测是非常必要的 v在线自适应放射治疗无疑是较为精确 的方法 UCSD和PUMCH的合作研究 v建立宫颈癌根治性IMRT的子宫和宫颈在分次间的 变化模型，50例病人的CBCT资料，共获取972人次 的资料 v由CTV到PTV的外放