癌痛患者微创治疗及护理.ppt

癌痛患者微创治疗及护 理 l疼痛是肿瘤患者常见的症状之一，如不 及时有效控制，将会给患者带来极大的 痛苦，严重影响患者生存质量。据WHO统 计，全世界每年新发癌症患者700万，其 中30%50%患者伴有不同程度的疼 痛。在接受癌症治疗的患者中，50%有 疼痛感，60%90%的晚期癌症患者有 不同程度的疼痛，70%以疼痛为主要症 状。 l自1982年WHO提出疼痛三阶梯治疗方案后,癌症 治疗步入了以规范的镇痛药物治疗为主的时期。 但WHO提出的2000年癌症病人无痛的目 标未能实现。其中的主要原因是癌痛是非常复杂 的临床过程。单纯使用药物治疗有其局限性，使 部分病人的疼痛不能得到有效的缓解，而临终的 许多患者处于痛苦的状态，因此，国外学者提出 了要规范化治疗癌痛。修改三阶梯治疗方案。在 中、重度癌痛患者中采用微创治疗，如神经阻滞 、神经毁损及病灶局部治疗等。近年来微创治疗 技术在疼痛治疗领域得到了广泛的认可和应用。 l我科自2008年4月成立疼痛科，到目前收治了 130余人，使用微创治疗技术并结合三阶梯药物 治疗癌痛，使癌症患者的疼痛有不同程度的减轻 ，提高患者的生活质量。 一、癌痛定义 l癌痛是由于恶性肿瘤破坏患者机体组织，刺激神 经末梢引起的疼痛。由于各种原因，癌痛的发生 率很不相同，骨癌（包括骨肉瘤和转移性肿瘤） 为85，口腔癌80，泌尿系统肿瘤70，乳 腺癌50左右，肺癌45，淋巴系统肿瘤30 左右，多发于中、晚期癌症。疼痛如果得不到有 效地解决，不但病人的自尊被剥夺，持续不断的 疼痛往往还会引起病人一系列心理上的变化如绝 望、不安、暴躁，导致病人对疼痛的敏感性增高 ，使病情进一步恶化。 二、癌痛的原因 1.由癌症本身引起 肿瘤直接侵犯骨骼、神经、软组织及内脏所致。如癌肿压迫骨 、神经、内脏、皮肤和软组织的侵犯、转移，癌症本身引起的 疼痛占63.2%。 2.与癌症治疗有关 疼痛也可以有肿瘤的治疗所致，包括手术、化疗、放疗、免疫 治疗和生物治疗。如开胸术后疼痛、化学治疗引起的周围神经 损伤性疼痛、放射治疗诱发的粘膜炎疼痛，与癌症诊治有关的 疼痛占22.9%。 3.社会心理因素 由于癌症诊断、对治疗及预后的担心，造成病人巨大的心理压 力，增加了病人的恐惧、焦虑、抑郁、愤怒、孤独感，使病人 对疼痛的敏感性增加。与精神、心理因素有关的疼痛占13.9% 。 三.引发癌痛的机制 l1.癌症侵犯神经组织：癌细胞通过神经鞘四周淋巴 管或沿着神经周围抵抗力较弱的部位侵润，然后再 向神经轴索侵入。引起疼痛有三个原因a 神经鞘内 的神经纤维被浸润较窄所致；b癌细胞释放某些致 痛物质，如5-羟色胺、缓激肽、组织胺等作用于四 周神经引起疼痛；c 营养神经的血管被癌细胞所堵 塞，神经纤维处于缺血状态导致疼痛。 l2.硬膜外转变、脊髓压迫硬膜外转变是乳腺癌、前 列腺癌、肺癌、多发性骨髓瘤、恶性黑色素瘤、肾 癌的常见并发症。硬膜外转变癌压迫脊髓时，疼痛 局限在椎体，接近中线，肿瘤侵犯神经根时，则出 现神经根分布区域的锐痛或刺痛，疼痛呈带状分布 。 l3.癌症侵犯管腔脏器：恶性肿瘤引起管腔脏器功能 障碍时可发生疼痛，其特点是无明确的定位，周 期性和重复性发作，常伴有恶心、呕吐、腹胀。 子宫、卵巢癌压迫和侵犯输尿管可引起难忍的绞 痛。 l4.癌症侵犯脉管系统：肿瘤压迫、阻塞或侵犯动脉 、静脉、淋巴管时引起的疼痛。 l5.癌症侵犯骨骼：无论是原发性骨肿瘤还是转移的 骨肿瘤均可发生难忍的疼痛。 l6.癌症自身分泌致痛物质：癌细胞坏死、崩解释放 出肿瘤坏死因子前列腺素、5-羟色胺、缓激肽、 组织胺等致痛物质引起疼痛。 四.癌痛的种类 l临床一般将癌症疼痛分为躯体痛(由于激活了躯 体的伤害性感受器，这些感受器对机械、化学、 温度等刺激敏感，分布于皮肤、骨骼、肌腱、关 节和结缔组织）；一种是内脏痛（跟人体内脏器 官有关，比如癌症发生的腹腔转移）；一种是神 经源性痛（与疼痛相关的神经功能发生了改变） ；还有一种是暴发痛（在用阿片类药物治疗癌痛 患者持续痛基础上，则出现短暂而剧烈的疼痛） 。癌症患者可能有一种或多种上述疼痛类型。 五.癌痛治疗原理： 1.阻滞痛觉的神经传导通路。 2.阻断“疼痛肌紧张或小血管平滑肌痉挛局部缺血 组织缺氧、代谢产物堆积致痛物质增多神经可 塑性反应疼痛加剧”这一恶性循环。 3.降低交感神经兴奋性，扩张血管，改善血液循环和 组织代谢。 4.抗炎症作用，消除局部非菌性和免疫性神经炎症。 5.改善患者的情绪，调整心理状态，提高痛阈。 六、 癌症疼痛的评估 l1.疼痛评估方法 1.1 数字疼痛分级法（NRS） NRS是一种较为直观的表达方法。患者被要求 用数字（0-10）表达所感受疼痛的强度，由于患 者易于理解和表达是一种简单有效和较为常用的 评价方法。 l1.2笑脸wang-baker面部表情量表法 此方法采用6种面部表情从微笑到悲伤到 哭泣来表达。此方法对小孩还有那些认知 已损坏及不会说话的成年人，具有非常高 的可靠性。 l1.3其它 1.3.1用形容疼痛程度的词语描述疼痛 如：钝痛、胀痛、绞痛、锐痛、烧灼样痛 、酸痛、痒痛、麻木、刺痛、刀割样痛、 来准确描述自己的疼痛。 1.3.2 观察病人的行为改变、表情活动、睡 眠及饮食等，以及生命体征的改变。间接 了解病人的疼痛程度。 患者入院后我们采用疼痛评估记录表对疼 痛进行评估。 l2.疼痛评估记录表 l疼痛评估表包 括：日期、时间 、疼痛强度、疼 痛性质、时间特 征、伴随症状等 项目。正确地绘 制此表，以了解 病人疼痛动态变 化。 七.癌症疼痛的微创治疗 l癌症患者剧烈的疼痛是与肿瘤侵犯神经有关，由于 神经正常结构损伤，会向神经中枢发放异常放电， 使人对外界刺激反应感受发生改变，痛阈下降，正 常的触摸或轻微的刺激，患者会感受为剧烈的疼痛 ，可以采用微创介入治疗方法，随着对癌痛机制的 研究和认识，微创治疗在影像技术的引导下，配合 设备定位方法（CT或C-型臂），使穿刺针准确到达 靶点的地方，通过物理或化学的方法，使相应的神 经失去传导功能，阻断了疼痛刺激向神经中枢的传 递，从而消除了疼痛感受。 1.神经阻滞术 l概念：用局麻药等阻滞脑神经、脊神经及其神经 节，或交感神经节，通过神经阻滞达到解除疼痛 、改善血液循环、治疗疼痛性疾病的目的，称化 学性神经阻滞疗法。当三阶梯止痛法效果欠佳或 长期大量应用阿片类药物而产生耐药性或其它疗 效失败者，我们采用“第四阶梯止痛”神经阻滞 疗法，该疗法是用穿刺针将局麻药或镇痛药、神 经毁损药注入到特定的神经根处，适合用于顽固 性疼痛和难治性疼痛。 1.1常用阻滞药 l1.1.1局麻药：代表药：罗哌卡因（10ml/支） 罗哌卡因是一个新型局麻药，浓度为1%，在人的中 枢神经系统和心血管毒性作用方面要好于其它类局麻 药。它能产生良好的止痛效果，十分适合用于神经阻 滞。 l1.1.2亚甲蓝:又称美蓝，浓度为1%，亚甲蓝对神经组 织有较强的亲和力，局部注射后起到神经破坏性阻滞 作用。 l1.1.3乙醇：又名酒精。50%乙醇与生物组织细胞接触 ，可引起细胞脱水、变性、硬化、丧失功能。在神经 干内注射乙醇，可使神经纤维完全变性失去功能。 l患者杨淑琴，女，71岁，因下腹坠胀伴排尿困难 ，于2007.5.23第一次入院，行直肠麦式术+阴道 全切术+全宫附件切除术。术后病理：阴道后壁 与直肠间低分化腺癌。本次因局部复发直肠、会 阴痛，排尿困难，于2009.9.19坐轮椅入住我科 ，患者消瘦、恶液质、厌食、腹胀明显、不能平 卧、入眠困难几乎一夜不能入睡。 1.2病例介绍 1.3治疗前疼痛评估表 上腹下神经丛 是由相互交通的神 经纤维带组成，是 神经的聚焦点，位 于L5椎体和L5S1 椎间盘的前方，骶 骨上方。此神经丛 支配盆腔脏器，包 括膀胱、子宫、直 肠、阴道和前列腺 。骨盆部的疼痛可 以通过阻断上腹下 神经丛来缓解。 1.4解剖结构 上腹下神 经丛穿刺 部位在L5 椎体下缘 的前方 1.5操作方法 la. 患者俯卧位，腹下垫枕，CT扫描腰3-骶2，确定腰5 骶1间隙为靶点，腰4、5椎间隙旁开5cm为穿刺点，标 记于体表。 lb. 常规消毒、铺巾，1%罗哌卡因局麻。 lc. 将10cm穿刺针沿穿刺点向内下刺入，边穿刺边CT扫 描，引导穿刺针方向，进针约9cm，针尖通过腰5骶1椎 间盘到达骶1椎体右前外侧，注入1%局麻药及碘普罗胺 混合液3ml，见造影剂团状分布于骶1椎体右侧方，椎体 前缘未见右造影剂分布，遂采用左后外侧入路，同样方 法穿刺针穿刺至骶1椎体前缘，注入1%局麻药及碘普罗 胺混合液6ml，CT扫描见造影剂均匀分布于椎体前缘， 观察20min，患者述直肠坠胀感消失，注入50%酒精 4ml+1%亚甲蓝2ml混合液共6ml，患者无不适，拔除穿 刺针，局部加压包扎，保持原体位观察20min后，改平 卧位60min，测生命体征平稳后，安返回病房。 1.6治疗前后疼痛评估表的比 较 1.7疗效结果 基本情况 治疗前 治疗后 NRS 评分 最高 达到9级 降到7级 最低 达到7级 降到5级 爆发痛次数 7天出现6次 7天出现4次 脸谱测 量法 以4-5面目表情为主 以2-3面目表情为主 睡眠质量 入眠困难 夜间入睡4-5h 饮食情况 厌食 食欲好转 体重 34Kg（轮椅）36kg（搀扶下步行出院 ） 2.射频热凝毁损术 l2.1概念：射频热凝疗法是利用可控温度作用于 神经节、神经干、神经根等部位，使其蛋白质凝 固变性，阻断神经冲动的传导，是一种物理性神 经阻滞疗法。适合用于各种神经源性疼痛及难治 性疼痛等。 l2.2射频热凝毁损术的基本原理： 射频热凝技术有选择性地破坏与疼痛相关神经 组织，有效阻断伤害感受向中枢传导，使疼痛缓解 ，精确的神经毁损需要两个方面的技术保证：其一 需要精确的探测和神经定位系统，其二毁损的范围 可控，这种方法就像一个微波炉的技术一样，通过 局部分子振荡产生热，而这个热量温度也是可控的 ，比如从50-100都可以恒温去做，另外，损伤 范围的大小也可控，通过套管针末端裸露的大小控 制毁损的范围，比如电极这个头露出工作端很小， 损伤范围就小，如果头露出的面积大一点，就会损 伤范围大一点，这个是可控的。 2.3病历介绍 l患者张萍 女 50岁 退休 患者主因“查体发现右上肺 肿物10天”于2005.8.15第1次入院，行右上肺切除 术，术后病理：腺泡型腺癌。2008.8患者出现左 髂骨疼痛，8.20行全身PET-CT检查，提示右肺癌 术后复发，全身多发骨转移，8.27行左髂骨部分切 除术，术后疼痛消失，左髂骨病理：转移性腺癌 。此后多次入院行介入及放化疗，再次复查CT、 ECT示病情进展，患者于三个月前出现左下肢疼 痛并加重，呈放射状，为行止痛2009.7.8 再次入 院行进一步治疗。入院时患者情绪不安，忧伤， 饮食欠佳，入眠困难。 2.4治疗前疼痛评估表 2.5解剖结构 腰神经丛起源腰 1腰4神经前 支（L1L4） ，有时包括胸 12和腰5神经， 再分为前干和后 干两部分。 闭孔神经包括前 干。前干支配大 腿浅层的内收肌 、髋关节，并且 不同程度的支配 大腿内侧的感觉 。股神经和股外 侧皮神经起源于 后干，后干支配 深内收肌和关节 支至膝关节。 2.6操作方法 la. 患者取右侧卧位，CT扫描显示腰4左侧椎间孔为穿 刺靶点。 lb. 常规消毒、铺巾， 0.5%罗哌卡因局麻。 lc. CT引导下10cm射频穿刺针沿穿刺点垂直刺入 4.5cm，到达靶点，诱发出原有疼痛，给予射频，参 数80，120 s。射频结束。以腰4椎体左侧转移灶为 穿刺靶点，CT引导下穿刺针经皮刺入4.5cm，注入碘 海醇3ml，再次扫描CT，见造影剂在转移灶瘤体内均 匀分布，注入0.5%罗哌卡因，观察20min 诉疼痛缓解 ，余无明显不适，生命体征平稳，注入50%酒精 +0.3%亚甲蓝3ml，拔除穿刺针，局部加压包扎。保持 仰卧位30min，无不适，生命体征平稳后，安返回病 房。 2.7治疗前后疼痛评估表比较 2.8治疗疗效 基本情况 治疗前 治疗后 NRS 评分 最高 达到10级3次 降到8级1次 最低 达到6级 降到4级 爆发痛次数 7天出现13次 7天出现3次 脸谱测 量法 以4-5面部表情为主 以2-3面部表情为主 睡眠质量 入睡困难 入睡5-6小时 饮食情况 欠佳 量少 食欲好转 3.经皮椎体成型术 l恶性肿瘤侵犯椎体骨质而造成病理性骨折，疼痛的剧烈强度常 常让患者有生不如死的感觉。意大利研究人员在圣地亚哥举行 的2009年“介入放射学学会年度会议”上最新介绍了一种称之为“ 拉扎勒斯效应”即用骨水泥注入病变的骨组织，此手术称经皮椎 体成型术，是椎体压缩性骨折的首选治疗手段。这是一种简单 、创伤小的手术操作，在X线透视的引导下，从背部向椎体插 入一根细针，向破坏或疏松的椎体中注入一种叫甲基丙稀酸树 酯的骨水泥（由固体粉状甲基丙稀酸树脂多聚体和液态甲基丙 稀酸树脂单体按3：2的比例调配而成），它具有同时达到缓解 疼痛和重建骨骼的生物机械强度的作用。手术一般在局麻下进 行，一次治疗大概需要1-2小时，此项治疗技术无绝对禁忌症 ，相对禁忌症为出凝血功能障碍、椎体后缘骨质破坏严重骨水 泥易漏溢以及高龄心肺功能受限不能耐受手术者。 l治疗后疼痛缓解和功能恢复的比例达到90%，而且手术的安全 性好，椎体成型术的治疗作用快速、持久、具有明显的控制疼 痛、加固椎体的作用。 3.1病历介绍 l患者魏泽香，女，44岁。患者于2004年4月出 现腰背部、右腿及左侧大腿部位持续性疼痛， 渐出现双下肢无力，感觉减退等症状，需拐杖 辅助行走。2005年4月于天津环湖医院行肿瘤切 除术，术后病理：（L2-4椎管内脊膜外）不典 型脊膜瘤，术后行放疗，及两次椎管内复发肿 瘤切除术，术后症状稍有减轻。1个月前患者症 状加重，疼痛剧烈，不能坐位及平躺，双下肢 无力，不能行走，腰椎CT示：腰椎多发骨破坏 ，椎旁软组织及椎管受累，于2008.6.17为行止 痛入我科进一步治疗。 3.2治疗前疼痛的评估表 3.3相关的解剖结构 每个椎骨都由椎体、 椎弓组成，是支持体 重的主要部分。椎体 与椎弓围成一个孔， 称锥孔。全部椎骨的 锥孔叠连在一起，形 成纵形管道，称椎管 。椎管内容纳脊髓及 其被膜和脊神经。 3.4操作方法 la.患者俯卧位，X-ray正位定位显示L4右侧椎弓根位于 椎体上1/3位置，常规消毒、铺巾，1%利多卡因局麻。 lb.将10cm射频针沿C型臂管球方向刺入，进入皮下后每 前进0.5cm给予射频热凝，80，120s，直至针尖抵达 椎弓根。 lc.13号骨水泥穿刺针沿射频针进针路径刺入，边进针边 X-ray定位引导进针方向，进针约6cm，侧位片显示针 尖位于椎体后1/2位置，正位显示针尖位于椎体中央， 注入造影剂1ml，见造影剂分布于椎体前部，位置满意 ，注入骨水泥3.5ml，注射过程中X-ray侧位监测，见骨 水泥均匀分布于椎体，注射完毕X-ray正位拍片显示少 量骨水泥渗漏至椎体右缘，患者无不适，拔除穿刺针， 局部加压包扎，保持原体位15min，测生命体征平稳后 ，安返回病房。 3.5治疗前后疼痛评估表比较 3.6治疗疗效 基本情况 治疗前 治疗后 NRS 评分 最高达到10级有3次 降到6级 最低 达到7级 降到2级 爆发痛次数 7天出现7次 7天出现3次 脸谱测 量法以4-5面部表情为主 出现笑脸 睡眠质量 难以入睡 入睡达到5-6小时 饮食情况 欠佳 食欲好转 卧位 不能平躺及坐位 能平躺及短时坐位 七.护理 1.术前护理 l1.1术前准备 详细了解病史完善术前常规检查包括 血、尿常规，肝肾功能、心电图等，纠正低蛋白 血症及凝血功能障碍。 l1.2心理护理 入院初期,多数病人在心理上有不同 程度的焦虑、抑郁、急燥、甚至悲观绝望的心理 反应，我们要做好心理护理,主动接触病人多与病 人沟通消除病人的紧张恐惧心理，同时与主管医 生配合向病人介绍手术治疗的经过及效果,介绍癌 痛得到有效控制的病例，让病人参与整个治疗的 过程中，调动病人的积极性。 l1.3 卧位训练：根据不同手术的体位要求,指导病人进行俯 卧、侧卧体位训炼，增强患者对手术体位的耐受性，有利 于手术的顺利进行，一般从10分钟开始逐渐增加到30分 钟，2-3次/每天，测定患者手术体位所能坚持的时间，为 医生对患者耐受性提供依据。 l1.4 皮肤准备 患者术前洗澡，活动受限患者，术前一日 给予床上擦浴，并防止感冒。术日晨更换衣服。 l1.5 术前带药 依替米星200mg，为预防感染术中输入。吗 啡10mg为缓解疼痛术中注射。阿托品0.5mg为防止术中 出现副交感神经亢进的表现 如胸闷，心率减慢每分钟小 于60次，血压降低90/60mmHg等。 l1.6 建立静脉通路,必要时深静脉置管, 以防术中紧急用药 。备好各类抢救药品,以防术中发生意外。 l1.7 做好术前宣教由于术中注射美蓝，病人第一次排尿后 会出现绿色尿液，告知患者不要紧张属于正常现象。 2.手术后护理 l2.1 一般护理 加强心理护理,保证病人充分的休息, 解除病人 紧张、焦虑不安的心理，同时向主治医生了解 病人术中情况,制定术后护理措施。根据手术 方法采取不同的卧位,如腹腔神经丛阻滞和腰 交感神经丛阻滞病人术后应俯卧位12h , 以便 注射药物更好的向椎前扩散;选择性脊神经后 根化学性阻滞病人术后去枕平卧,绝对卧床。 我科到目前治疗属于微创手术，常规术后平卧 4-6小时。 l2.2 病情观察 连接心电监护密切观察有无一过性低血压 的发生，腹腔神经丛阻滞和腰交感神经丛 阻滞手术后低血压发生率为100%，选择 性脊神经后根化学性阻滞低血压发生率为 9.9%。因此，腹腔神经丛阻滞和腰交感神 经丛阻滞病人术后应严密观察生命体征的 变化，开始每15min测1次，以后每30min 测1次，病情平稳后1小时测1次，直至术 后10-12h。 l2.3 局部皮肤的观察 密切观察穿刺点有无渗血、渗液、红肿、淤 血、皮温、疼痛缓解程度、四肢活动程度 、深浅感觉。如有渗血、面色苍白、皮肤 湿冷、血压下降、脉搏细速、呼吸困难等 应及时报告医生进行处理。 2.4并发症的观察及处理 la 发热主要有两类：一类是粘固剂聚合产热引 起炎症反应导致发热。另一类为热凝区域组织 坏死所产生的致热源被机体吸收引起。一般体 温37.5 38.5可持续2-3天。常规应用抗 生素3-5天后可降至正常，鼓励患者多饮水,密 切观察体温变化。 lb局部疼痛：术后穿刺部位疼痛,大