麻醉药品的临床使.ppt

麻醉药品的临床使用 芝罘医院 牟肖梅 疼痛的定义 疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起 的不愉快感觉和情感体验。 世界卫生组织和国际疼痛研究 协会 疼痛的地位 n疼痛作为第5生命体征，与血压、体温、 呼吸、脉搏一起，是生命体征的重要指标。 疼痛的分类 n依病理学特征 伤害感受性疼痛 神经病理性疼痛。 n依疼痛持续 急性疼痛(少于2个月) 时间和性质 慢性疼痛 慢性非癌 痛 慢性癌痛 判断癌症患者疼痛的标准 n“患者说痛，就是痛; 患者说有多痛，就有多痛” n患者的述说出于种种考虑，常常有 避重趋轻的倾向 疼痛强度的评估 （一）数字分级法 n用0-10代表不同程度的疼痛，0为无痛， 10为剧痛。应该询问患者：你的疼痛有多严 重？或让患者圈出一个最能代表自身疼痛程 度的数字。 （二）根据主诉疼痛的程度分级 I 级（轻度）：有疼痛但可忍，生活正常， 睡眠无干扰。 II级 （中度） ：疼痛明显，不能忍受，要求 服用镇痛药物，睡眠受干扰。 III 级（重度）：疼痛剧烈，需用镇痛药物， 睡眠收严重干扰可伴自主神经紊乱或被动体位。 （三）视觉模拟法 划一条长线（一般长为10cm）一端代表无痛 ，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反映自己疼 痛程度之处划一交叉线。评估者根据患者划的位 置估计患者的疼痛程度。 无痛无痛 剧痛剧痛 （四）疼痛强度评分Wong-Bakcr脸 n 适用于3岁及以上人群。 （4） 疼痛的规范化处理 n明确治疗目的： 缓解疼痛，改善功能，提高生活质量 。包括身体状态、精神状态、家庭、社会关 系的维护和改善 。 掌握正确的评估方法 n初始对患者的评价内容包括： （1）疼痛病史及疼痛对生理、心理功能和对社 会、职业的影响。 （2）既往接受的诊断、检查和评估的方法，其 他来源的咨询结果、结论以及手术和药品治疗史。 （3）药物、精神疾病和物质滥用史，合并疾患 或其他情况。 （4）有目的进行体格检查。 （5）疼痛性质和程度的评估。 定期再评价 n关于再评价的时间，根据诊断、疼痛程度、治 疗计划，有不同要求；对慢性疼痛患者应每月至少 评价1次，内容包括治疗效果与安全性（如主观疼痛 评价、功能变化、生活质量、不良反应、情绪变化 ）及患者的依从性。 n凡接受强阿片类药物治疗者，还应观察患者有 无异常行为，如多处方、囤积药物等，以防药物不 良应用和非法流失。 制定治疗计划和目标 n疼痛治疗原则为：有效消除疼痛，最大 限度地减少不良反应，把疼痛治疗带来的心 理负担降至最低，全面提高患者的生活质量 。 n规范化治疗的关键是遵循用药和治疗原 则。控制疼痛的标准是：数字评估法的疼痛 强度小于3或达到0；24小时内突发性疼痛次 数小于3次。 采取有效的综合治疗 n采用多种形式综合疗法治疗疼痛。一般应以药 物治疗为主，此外还有非药物治疗。 n药物治疗的主要镇痛药物为对乙酰胺基酚、非 甾体抗炎药和阿片类镇痛药。对于轻度疼痛可应用 非甾体抗炎止痛药；对中度疼痛主要应用弱阿片镇 痛药可待因及其复方制剂；对重度疼痛，采用常用 弱阿片镇痛药无效时可采用吗啡等强效阿片类药。 对癌性疼痛患者，应遵循世界卫生组织（WHO）提 出的三阶梯镇痛原则。 n非药物疗法可在慢性疼痛治疗全过程中 任何一时间点予以使用。可供选用的方法有 外科疗法、神经阻滞疗法、神经毁损疗法和 神经刺激疗法等。 n药物疗法与非药物疗法宜结合使用 药物治疗的基本原则 n选择适当的药物和剂量。癌痛应按WHO三 阶梯治疗方案的原则使用镇痛药。 n选择给药途径。应以无创给药为首选途径。 有吞咽困难和芬太尼透皮贴剂禁忌证的，可选择经 舌下含化或经直肠给药。对经口服或皮肤用药后疼 痛无明显改善者，可经肌肉或静脉注射给药。全身 镇痛产生难以控制的不良反应时，可选用椎管内给 药或复合局部阻滞疗法。 制定适当的给药时间 n对慢性持续疼痛，应依药物不同的药代动力学 特点，制定合适的给药间期，治疗持续性疼痛。定 时给药不仅可提高镇痛效果，还可减少不良反应。 n如各种盐酸或硫酸控释片，口服后的镇痛作用 可在用药后1小时出现，23小时达高峰，持续作用 12小时；而静脉用吗啡，在5分钟内起效，持续12 小时；芬太尼透皮贴剂的镇痛作用在612小时起效 ，持续72小时，每3天给药1次。 n故定时给药是非常重要的。 调整药物剂量 n疼痛治疗初期有一个药物剂量调整过程。如患 者突发性疼痛反复发作，需根据个体耐受情况不断 调整追加药物剂量，增加药物幅度一般为原用剂量 的25%50%，最多不超过100%，对于因其他辅助 性治疗使疼痛明显减轻的长期应用阿片类患者，可 逐渐下调药物剂量，一般每天减少25%50%， n药物剂量调整的原则是保证镇痛效果，并避免 由于减量而导致的戒断反应。当出现不良反应而需 调整药物剂量时，应首先停药12次，再将剂量减 少50%70%，然后加用其他种类的镇痛药，逐渐停 用有反应的药物。 癌性疼痛的治疗 n癌症疼痛指由癌症、癌症相关性病变、 及抗癌治疗所致的疼痛，常为慢性疼痛，是 癌症患者的常见症状。 n晚期癌症患者的疼痛发生率约60-80%， 其中1/3的患者为重度疼痛。 癌痛的分类及处理 分类和范例所占比例（% ） 主要处理 肿瘤侵犯所致疼痛 肿瘤侵犯骨骼 肿瘤侵犯神经丛 肿瘤侵犯内脏软组织 70-80 抗肿瘤、止痛 抗肿瘤治疗所致的疼痛 术后疼痛 放化疗后疼痛 10-20 镇痛、对症处理 与肿瘤相关的疼痛 与肿瘤或治疗无关的疼痛 如关节炎、风湿、痛风 8 8 镇痛、对症处理 镇痛、对症处理 癌性疼痛的常用治疗方法 （1）病因治疗 （2）止痛药物治疗 （3）非药物治疗，包括心理治疗和物理 治疗 （4）神经阻滞疗法及神经外科治疗 WHO推荐癌痛治疗的三阶梯原则 n(一)首选无创途径给药:如口服、透皮贴剂、直肠栓剂 等。 n(二)按阶梯给药:指镇痛药物的选择应依疼痛程度,由轻 到重选择不同强度的镇痛药物。 n(三)按时用药:是指止痛药物应有规律地按规定时间给 予,不是等患者要求时给予。 n(四)个体化给药:阿片类药无理想标准用药剂量,存在明 显个体差异,能使疼痛得到缓解的剂量即是正确的剂量。选用 阿片类药物,应从小剂量开始,逐渐增加剂量直到缓解疼痛又 无明显不良反应的用药剂量,即为个体化给药。 n(五)注意具体细节:对使用止痛药的患者,应注意监护,密 切观察疼痛缓解程度和身体反应,及时采取必要措施,减少药 物的不良反应,提高镇痛治疗效果。 WHO 三阶梯治疗方案 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 非甾体类抗炎药非甾体类抗炎药 +/- 辅助用药 弱阿片类镇痛药 强阿片类镇痛药 +/- 辅助用药 +/- 辅助用药 WHO癌痛治疗的三阶梯方案 n轻度疼痛:首选第一阶梯非甾体类抗炎药,以阿司 匹林为代表; n中度疼痛:选第二阶梯弱阿片类药物,以可待因为 代表,可合用非甾体类抗炎药; n重度疼痛:选第三阶梯强阿片类药物,以吗啡为代 表,同时合用非甾体类抗炎药。两类药合用可增加阿 片药物的止痛效果,减少阿片类药物的用量。 n三阶梯用药的同时,可依病情选择三环类抗抑郁 药或抗惊厥类药等辅助用药。 第一阶梯用药 n以非甾体类消炎镇痛药(NSAIDs)为主 阿 司 匹 林 扑 热 息 痛 普通消炎痛片 消炎痛控释片(意施丁) 消 炎 痛 栓 常用非甾类抗炎药物非甾类抗炎药物NSAIDsNSAIDs 类止痛药 药药 品 半衰期 常用剂剂量 用药药 主要不良反应应 最 大剂剂量 （h） （mg/46h） 途径 （mg/d） 阿司匹林 23 2501000 口服 过过敏、胃肠肠反应应、血小板功能障碍 4000 扑热热息痛 23 5001000 口服 肝肾肾毒性 4000 布洛芬 2 200400 口服 胃肠肠道反应应、血小板减少 1600 消炎痛 23 2550 口服 消化道反应应、头头痛、头头昏 200 直肠肠 粒细细胞、血小板减少、过过敏 100 萘萘普生 1214 250500（bid） 口服 轻轻度胃肠肠反应应 意施丁 12h 25mg（bid） 口服 轻轻度胃肠肠道反应应 200 （消炎痛控释释片） 双氯氯芬酸钠钠 12 50mg tid 口服 胃肠肠反应应 NSAIDs作用特点及不良反应 n是癌痛治疗的基础用药，对轻度疼痛尤其骨及 软组织疼痛效果好，作为合并用药，增加阿片类药 物作用。 n通过阻断前列腺素的合成发挥解热止痛抗炎作 用。 n无耐药性及依赖性 n均有封顶效应 n不主张同时用两种药，但一种无效，另一种可 能有效 n不良反应有消化道溃疡、出血、肝肾功能障碍 、过敏等。 第二阶梯用药 n以弱阿片类药物为主 可待因 路盖克 奇曼丁 双可因 弱阿片类止痛药 药药 物 半衰期 常用剂剂量 作用持续时间续时间 给药给药 主要副作用 （h） 奇曼丁 (曲马马多缓释缓释 片) 50100mg 12 h 口服 头晕头晕 ，恶恶心 ，出 汗，呕吐 可待因 2.54 30mg起 4 h 口服 轻轻度恶恶心、 呕便 肌注 便秘 、头晕头晕 双氢氢可待因 34 3060mg 45 口服 偶见恶见恶 心呕吐 、 便 秘、头头 晕晕 强痛定 3060mg 3-6 口服 偶有恶恶心 50100 mg 肌注 眩晕晕，困倦 第三阶梯用药 n 以强阿片类药物为主 美施康定 (硫酸吗啡控释片) 多瑞吉 (芬太尼透皮贴剂) 奥施康定 强 阿 片 类 药 物 药药 物 半衰期 常用有效剂剂量 给药给药 途径 作用持续续 主要副作用 （h） 时间时间 （h） 美施康定 4.5h 1030mg / q12h 口服 12 便秘、呕 吐、 恶恶心 嗜 睡排 尿困难难 盐盐酸吗吗啡 2.5 530mg/q4hq6h 口服 45 同上 10mg/q4hq6h 肌注、皮下 芬太尼透皮贴剂贴剂 2575g/h 透皮给药给药 ， 72 同上,呼吸抑制 严严重,贴贴 剂剂要回收 奥施康定 4.55.1 10mg q12h 口服 12 与吗吗啡 辅 助 用 药 贯穿于三个阶梯 n增强阿片类药物的镇痛效果并解决疼 痛带来的焦虑抑郁和烦躁等精神症状 n有针对性预防和减轻各种镇痛药物带 来的副作用 n皮质类固醇、抗惊厥药、抗抑郁药等 阿片类药物的副作用处理 便秘： 所有的阿片类药物都有这个特点，且 不能耐受。 预防方法： 1，多饮水，多食含纤维素的食物。 2，用缓泻剂，如麻仁丸，番泻叶。 阿片类药物的副作用处理 恶心呕吐： 1，一般一周内都能耐受 2，轻度症状：胃复安，氯丙嗪，氟哌啶醇 3，重度症状：恩丹西酮，格拉司琼 阿片类药物的副作用处理 呼吸抑制 n临床表现： 呼吸深度抑制（8次/分），针尖样瞳孔，昏迷， 血压下降，体温下降，皮肤湿冷，紫绀，尿少，肌无力 等。 n处理： （1）立即给氧； （2）静脉注射纳络酮，0.4mg溶于10ml盐水，1-2分 钟起效，可持续作用15-90分钟； （3）其他支持治疗：保温、强心、预防感染等。 阿片类药物的副作用处理 尿潴留 1，尿潴留的发生率一般低于5% 2，如果同时服用三环类镇静剂或接受过腰椎 麻醉的病人，尿潴留的发生率会增加到20-30% 3，治疗方法：流水诱导法，会阴部冲灌热水 法 或膀胱区轻按摩诱导法。督促定时排尿， 必要是导尿。 口 服 给 药 n简单、经济、易于接受 n稳定的血药浓度 n与静脉注射同样有效 n更易于控制和更有自主性 n不易成瘾及产生耐药 Portenoy RK: Compr Ther 1990; 16:60; Principles of Analgesic Use, ed 3. Skokie. III, APS, 1992, p 10: Rane A et al: Acta Anesthesiol Scand 1982: 74(suppl):102. 按 时 给 药 即按照规定的间隔时间给药，如每隔12 小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛。而 不是按需给药，这样可保证疼痛连续缓解。 PRN给药 按时给药 过量 镇痛 疼痛 时间时间时间时间 按时给药原理 个 体 化 给 药 对麻醉药品的敏感度个体间差异很 大，所以阿片类药物并没有标准量。应 该说凡能使疼痛得到缓解的剂量就是正 确的剂量。 n国外报道：3600mg/天 n国内报道：上海1140mg/天 n浙江省肿瘤医院540mg/天 n宁波二院720mg/天 n温附一院720mg/天 n国家的药典和有关文件都已 放开了对吗啡的极量限制。 吗啡最大剂量的探讨 镇痛治疗临床常见误 区 误区一：非阿片类比阿片类药物更 安全 n 对于需要长期接受镇痛药物治疗的病人，使用 阿片类药更安全有效。对于既往未接受过阿片类药 物治疗的患者，大剂量阿片类药物可能出现呼吸抑 制和中枢神经系统不良反应。但是如果正确滴定用 药剂量，防治药物的不良反应，长期用药对肝脏及 肾脏等重要器官无毒性作用。相比之下， NSAIDs 类药物长期应用可引起胃肠道和肾脏毒性，并且会 明显抑制血小板功能。大剂量对乙酰氨基酚可引起 肝脏毒性。因此，如果能正确使用，阿片类比 NSAIDs 更安全。 误区二：只在疼痛剧烈时才用镇痛 药 n 对于疼痛患者，及时、按时用镇痛药才更安 全有效，而且所需要的镇痛药强度和剂量也最低。 另外，长期疼痛还会引起一系列病生理变化，影响 患者的情绪和心理健康，甚至出现因疼痛导致的与 神经病理性疼痛相关的交感神经功能紊乱，表现为 痛觉过敏和异常疼痛等难治性疼痛。因此应及早给 予治疗。 误区三：镇痛治疗能使疼痛部分缓 解即可 n 镇痛治疗的目的是缓解疼痛、改善功能、提 高生活质量。无痛睡眠是镇痛治疗的最低要求，理 想的镇痛治疗除达到此目标外，还应争取让患者达 到无痛休息和无痛活动的目标，以实现真正意义上 提高患者生活质量的目的。 误区四：用阿片类药出现呕吐、镇 静等不良反应，应立即停药 n 除便秘不良反应外，阿片类药物的不良反应大 多是暂时性或可耐受的。阿片类药物的呕吐、镇静 等不良反应一般仅出现在用药的最初几天，数日后 症状多自行消失。对阿片类药物的不良反应进行积 极预防性治疗，可以减轻或避免不良反应的发生。 误区五：哌替啶是最安全有效的镇 痛药 n世界卫生组织已将哌替啶列为癌症疼痛治疗不 推荐使用的药物。哌替啶的镇痛作用强度仅为吗啡 的 1 10 。代谢产物去甲哌替啶的清除半衰期长， 而且具有潜在神经毒性及肾毒性。此外，因哌替啶 口服吸收利用率差，多采用肌肉注射给药。肌肉注 射本身会产生疼痛，不宜用于慢性癌症疼痛或慢性 非癌症疼痛治疗。 误区六：只有终末期癌症患者才能 用最大耐受剂量阿片类镇痛药 n 阿片类镇痛药的用药剂量，在不同患者之间存 在较大个体差异。而且，阿片类镇痛药物无封顶效 应，剂量的确定应视患者个体化而定，所谓最佳剂 量应该为达到镇痛效果与不良反应耐受之间的平衡 ，对于非癌痛