视神经脊髓炎谱系疾病.ppt

视神经脊髓炎谱系疾病 诊断和治疗 重庆医科大学附属第一医院 神经内科 秦新月 Jarius S, et al. J Neuroinflammation. 2013 Jan 15;10:8. 必备条件 ON+脊髓炎 支持条件* 脊髓MRI3个 节段 头颅MRI不符 合MS标准 血清NMO-IgG 阳性 *至少满足2项 必备条件 ON+脊髓炎 无其它CNS神 经损伤证据 NMO-IgG即AQP4-IgG NMOSD历史 不属于MS MS治疗加重 NMOSD ON (optic neuritis): 视神经炎 2006诊断标准未纳入 一些非NMO的患者： 血清AQP4-IgG阳性 CNS病灶内的AQP4缺失、星形胶质细胞发 生病理改变（NMO病理改变） 属于NMO谱系疾病 Wingerchuk DM, et al. Lancet Neurol. 2007 Sep;6(9):805-15. 视神经脊髓炎谱系疾病 NMO Spectrum Disorders (NMOSD) 包括： NMO 自限性NMO 视神经脊髓型MS 伴有自身免疫性疾病的ON或长节段受累 的脊髓炎 脑部有典型NMO病灶的ON或脊髓炎 Wingerchuk DM, et al. Lancet Neurol. 2007 Sep;6(9):805-15. Wingerchuk DM, et al. 2007 2015国际专家共识 取消了NMO的单独定义，将NMO整合入 NMOSD的大范畴中 NMO NMOSD NMOSD定义 NMOSD Wingerchuk DM, et al. Neurology. 2015 Jul 14;85(2):177-89. 2015前2015 NMOSD定义整合原因 AQP4-IgG阳性的NMO和NMOSD患者在生物 学特性上没有差异 一些NMOSD患者首次发作时CNS病灶未累及 视神经或脊髓，但后续发作时的临床特征符合 传统定义的NMO 目前的免疫治疗策略对于NMO和NMOSD是完 全相同的 Wingerchuk DM, et al. Neurology. 2015 Jul 14;85(2):177-89. NMOSD诊断标准 1. AQP4-IgG阳性诊断标准 2. AQP4-IgG阴性或未检测诊断标准 3. 核心临床特征 4. AQP4-IgG阴性或未检测附加MRI要求 Wingerchuk DM, et al. Neurology. 2015 Jul 14;85(2):177-89. AQP4-IgG阳性诊断标准 1. 符合至少1项核心临床特征 2. AQP4-IgG阳性（强烈推荐基于细胞的检 测方法） 3. 除外其它可能的诊断 Wingerchuk DM, et al. Neurology. 2015 Jul 14;85(2):177-89. NMOSD诊断标准 AQP4-IgG阴性或未检测诊断标准 1. 在1次或多次临床发作中，符合至少2项核心 临床特征，且必须符合下述所有要求： a. 至少1项核心临床特征必须是视神经炎、急性 脊髓炎（MRI上为LETM）、或极后区综合征 b. 空间多发性（出现2项核心临床特征） 1. 满足附加的MRI要求（视实际情况） Wingerchuk DM, et al. Neurology. 2015 Jul 14;85(2):177-89. LETM (longitudinally extensive transverse myelitis lesions) : 长节段横贯性脊髓炎病灶 NMOSD诊断标准 AQP4-IgG阴性或未检测诊断标准 2. 使用能获得的最灵敏的检测手段AQP4- IgG阴性或未检测 3. 除外其它可能的诊断 Wingerchuk DM, et al. Neurology. 2015 Jul 14;85(2):177-89. NMOSD诊断标准 核心临床特征 1. 视神经炎 2. 急性脊髓炎 3. 极后区综合征：无法用其它原因解释的呃逆 或恶心、呕吐 4. 急性脑干症状群 Wingerchuk DM, et al. Neurology. 2015 Jul 14;85(2):177-89. NMOSD诊断标准 核心临床特征 5. 有症状的发作性睡病或急性间脑症状群伴 MRI上典型NMOSD间脑病灶 Wingerchuk DM, et al. Neurology. 2015 Jul 14;85(2):177-89. NMOSD诊断标准 病灶多位于下丘脑、丘脑 、第三脑室室管膜周围 T2-weighted FLAIR MRIT2-weighted FLAIR MRI 6. 大脑症状群伴典型NMOSD大脑病灶 NMOSD诊断标准 大片、融合、单侧或双侧、皮质下或深部白质病灶 长(1/2胼胝体长度)、弥散、不均匀或水肿性胼胝体病灶 长皮质脊髓束病灶，单侧或双侧、连续累及内囊和大脑脚 广泛室管膜周围病灶，通常有强化 核心临床特征 Wingerchuk DM, et al. Neurology. 2015 Jul 14;85(2):177-89. T2-weighted FLAIR MRI T2-weighted FLAIR MRIT2-weighted FLAIR MRIT2-weighted FLAIR MRI AQP4-IgG阴性或未检测 附加MRI要求 1. 急性视神经炎：要求头部MRI（a）正常或仅有 非特异性白质病灶，或（b）视神经MRI有T2高 信号病灶或T1增强病灶，视神经病灶的长度视 神经总长的1/2，或累及视交叉 Wingerchuk DM, et al. Neurology. 2015 Jul 14;85(2):177-89. NMOSD诊断标准 Fast spin echo fat-suppressed T2-weighted MRI T1-weighted MRI with gadolinium AQP4-IgG阴性或未检测 附加MRI要求 2. 急性脊髓炎：脊髓MRI提示病灶 3个相邻节段 (LETM) 或对于既往有脊髓炎病史者， 存在长度 3个相邻节段 局灶性脊髓萎缩 Wingerchuk DM, et al. Neurology. 2015 Jul 14;85(2):177-89. NMOSD诊断标准 T2-weighted MRI T2-weighted MRI AQP4-IgG阴性或未检测 附加MRI要求 3. 极后区综合征：需要有相应的延髓背侧/极 后区病灶 Wingerchuk DM, et al. Neurology. 2015 Jul 14;85(2):177-89. NMOSD诊断标准 T2-weighted MRI T1-weighted MRI with gadolinium AQP4-IgG阴性或未检测 附加MRI要求 4. 急性脑干症状群：需要有相应的室管膜周 围的脑干病灶 Wingerchuk DM, et al. Neurology. 2015 Jul 14;85(2):177-89. NMOSD诊断标准 T2-weighted FLAIR MRI 临床症状可疑 NMOSD 血清AQP4-IgG AQP4-IgG阳性 1项核心症状 除外其它可能 AQP4-IgG阴性或未检测 2项满足要求的核心症状 除外其它可能 NMOSD Wingerchuk DM, et al. Neurology. 2015 Jul 14;85(2):177-89. 总体进展性临床病程（神经功能恶化与发作无关，考虑 MS） 单次症状发作持续时间4 w（肿瘤可能） 部分性横贯性脊髓炎，特别是MRI上无相应LETM病灶 (MS可能） CSF IgG寡克隆带（80% MS患 者阳性） 鉴别非NMOSD可能的情况 临床表现与实验室检查 Wingerchuk DM, et al. Neurology. 2015 Jul 14;85(2):177-89. 结节病（纵膈淋巴结肿大、发热、盗汗、血清ACE、IL -2升高） 恶性肿瘤（淋巴瘤、副肿瘤病等） 慢性感染（HIV、梅毒等） 鉴别非NMOSD可能的情况 伴有类似NMOSD症状的其它疾病 Wingerchuk DM, et al. Neurology. 2015 Jul 14;85(2):177-89. 1. 大脑 a. T2WI提示MS可能（e.g., Dawson手指征） b. 其它非MS、NMOSD疾病可能 2. 脊髓 病灶MS可能较大（e.g, T2WI矢状位病灶70%）位于脊髓周边；病灶在T2弥 散而模糊） 鉴别非NMOSD可能的情况 MRI Wingerchuk DM, et al. Neurology. 2015 Jul 14;85(2):177-89. 1. 大脑 a. 符合MS特征（其实有16%的NMOSD符合MS核 磁诊断标准） 病灶垂直侧脑室表面 病灶在颞叶下部近侧脑室前角处 近皮层，累及皮层下U状纤维 皮层病灶 b.看起来既不像MS，又不像NMOSD 比如但不限于：病灶持续（3个月），在MRI上强 化 鉴别非NMOSD可能的情况 颞叶下部近侧脑室前角（红点是MS常见） NMOSD各类病灶形态特点 一、急性期脊髓MRI 1. 符合急性脊髓炎的长节段横贯性病灶 a. T2矢状位3个椎体节段（老生常谈） b. 脊髓主要为中央受累（70%在灰质) c. T1增强扫描可见强化 2. 其他特征性病灶 a. 颈髓的话向上侵入脑干 b. 脊髓肿胀 c. T2高信号的病灶在T1上呈低信号 NMOSD各类病灶形态特点 二、 慢性期脊髓MRI 长节段脊髓萎缩（说明破坏 的比较彻底，边界清晰，3椎体节段），T2可亮 可不亮 三、视神经MRI 单侧或双侧视神经在T2平扫或T1增强有信号改 变（长（如1/2长度），病灶偏后，可累及视交 叉） 四、 脑MRI，T2可见： 1. 累及背侧延髓（特别是极后区），既可以小而孤 立（常双侧），也可以从上颈段病灶连绵而来 2. 脑干/小脑，四脑室室管膜附近病灶 3. 下丘脑、丘脑、三脑室室管膜附近病损 4. 单侧或双侧，大而融合的皮质下或深部白质病灶 5. 胼胝体受累，病灶长（一半长度），弥漫，混杂 信号，可伴水肿 6. 长的皮质脊髓束病灶，可单侧可双侧，从内囊一 直延续到大脑脚 7.广泛的室管膜附近病灶，可伴增强 NMOSD各类病灶形态特点 新标准的进步性 快速、早期诊断 特别是AQP4-IgG阳性患者首次发作时 特异性鉴别NMOSD和MS 一些 MS治疗（IFN-、芬戈莫德、那他珠单抗） 加重NMOSD 新标准的进步性 对AQP4-IgG阳性患者无脊髓炎病灶长度规定 脊髓病灶的长短与MRI检查的时间点有关 与“视神经脊髓型MS”比， NMOSD特异性更好 目前大多数学者认为视神经脊髓型MS属于NMOSD 推荐在选择治疗方案时，以NMOSD为疾病进行治疗 NMOSD治疗药理机制 Papadopoulos MC, et al. Nat Rev Neurol. 2014 Sep;10(9):493-506. 治疗目标 急性期 缓解损伤 促进恢复 缓解期 减少复发频率与严重程度 改善长期预后 Papadopoulos MC, et al. Nat Rev Neurol. 2014 Sep;10(9):493-506. 急性期治疗 首选静脉甲泼尼龙 (1g/d) 3-5d 治疗后症状无明显改善，采用血浆置换 对于复发的患者，若之前血浆置换治疗有 效，可以考虑首选血浆置换 Papadopoulos MC, et al. Nat Rev Neurol. 2014 Sep;10(9):493-506. 血浆置换效果与AQP4-IgG无关 缓解期治疗 治疗时机 治疗药物 治疗持续时间 特殊情况 治疗时机 第一次发作后就应用 Papadopoulos MC, et al. Nat Rev Neurol. 2014 Sep;10(9):493-506. NMOSD复发率、致残率、致死率高 Kitley J, et al. Brain. 2012 Jun;135(Pt 6):1834-49. *纳入研究对象均AQP4-IgG阳性 治疗药物 一线用药 硫唑嘌呤 (azathioprine) 吗替麦考酚酯 (mycophenolate) 利妥昔单抗 (rituximab) 二线用药 甲氨蝶呤 (methotrexate) 米托蒽醌 (mitoxantrone) 环孢霉素 (cyclosporine) 硫唑嘌呤 (Azathioprine) 2.5-3 mg/(kgd)，分1-2次口服，初期与泼尼松联 合治疗 治疗前检测硫代嘌呤甲基转移酶 定期监测CBC、肝肾功 常见副作用：感染、肿瘤、贫血、药物热、肝功 能损害、胰腺炎 Curr Neurol Neurosci Rep. 2014;14:483. Mult Scler Relat Disord. 2012; 1: 180. CBC (complete blood count): 全血细胞计数 吗替麦考酚酯 (Mycophenolate) 初期500 mg，逐渐加量至1000 mg，2次/天，初 期与泼尼松联合治疗 定期监测CBC、肝肾功 常见副作用：感染、肿瘤、腹泻、高血压、肝炎 、肾衰、骨髓抑制 Curr Neurol Neurosci Rep. 2014;14:483. Mult Scler Relat Disord. 2012; 1: 180. 利妥昔单抗 (Rituximab) 1000 mg，给药2次，间隔2 周，每6个月重复；或 375 mg/m2/周，连续4周，每6个月重复 定期监测CBC 常见副作用：输液反应、感染、肿瘤、骨髓抑制、 进行性多灶性白质脑病、乙肝病毒再激活 Curr N