早期大肠肿瘤内镜诊断及治疗.ppt

早期大肠肿瘤 内镜诊断及治疗 北京军区总医院消化内科 盛剑秋 存在诊断 部位诊断 大小诊断 形态诊断性质诊断 浸润深度诊断 内镜下观察及诊断大肠肿瘤的步骤： 存在诊断 识别病变- 判定是否有病变 进镜时，尽快插入盲肠，很 容易漏掉病变。 退镜时，仔细观察。许多病 变就是在退镜时发现的。 不论经验多么丰富，也不可 能保证漏诊率为0。 存在诊断（续 ） l平坦和凹陷型病变往往 容易漏诊 l要点: l色泽(发红)，血管，无 出血斑，表面凹凸不平 ，管壁变形,隆起的形 状等。 部位诊断 l内镜下发现病变后，必须 要正确记录其部位。 l灌肠造影 l在内镜下进行局部点墨 （10gL-1无菌墨汁在病变旁 2cm或对侧） l病变部位置一钛夹 大小诊断 l 操作者判定病变大 小 -较大的主观差 异。 l简易胶圈法（将破 的气球剪切成6mm 直径的圆形） l活检钳的尺寸 形态诊断 形态诊断-病变性质 相关连 注意病变： 隆起； 圆形/不规则形； 走行是沿横轴分布/纵行； 左右对称； 有无凹陷等。 仿效早期胃癌的分类： 隆起型 （有蒂（Ip） 亚蒂（Ips） 无蒂（Is） 表面型： 表面隆起型（a） 表面平坦型（b, b+a） 表面凹陷型（c, c+a） 日本早期大肠肿瘤分类 欧美国家大肠肿瘤分类 形态诊断 （续） 大肠肿瘤的形态 sm浸润率 隆起型 1.2% （Ip,Isp,Is，a,a+dep，b） 平坦型 28.4% （c, c+a，a+c, s+c） 匍行蔓延生长型（侧向生长型） 7.8%， （laterally spreading growth，LST） 形态诊断(续) 凹陷型早期癌5mm大小 即可有sm浸润，11mm以 上的病变则多已发展为 sm深部浸润癌，是临床 上最有必要早期发现的 “真正早期癌”。 a+c病变目前认为是 a病变癌性溃疡形成所 致或由于癌肿发展过程 中形态破坏。a病变只 要明确有c改变，则绝 大多数有sm浸润。 形态诊断（续） lLST型病变是指：病变最大直径10cm以上的匍行 蔓延型（侧方生长型）的大肠肿瘤性病变。其中 又分为颗粒型（包括颗粒均一型和结节混合型） 和非颗粒型（包括平坦隆起和假性凹陷型）。 浸润深度 表面型（平坦型）的肿瘤 判定 浸润深度 内镜染色 黏膜下注射 超声内镜 “非提起征” 阳性 阴性 sm深层浸润 m/sm浅层浸润 外科手术 EMR n内镜下能否切除的判定方法 n在内镜下快速、简便、准确地判断 内镜下完全切除 不宜在内镜下切除 “非提起征”-内镜下判别: 敏感性 特异性较高 浸润深度 (续） 目前日本的分类法是将sm层分为 3等分: sm1（浸润深度达sm层的上1/3） sm2（浸润深度达sm层的中1/3）； sm3（浸润深度达sm层的下1/3）。 分型的目的-决定是否进行内镜下治疗。黏膜层（m）及黏 膜下（sm）轻微浸润的病变才有可能进行EMR（内镜下黏 膜切除）/EMPR（内镜下分次黏膜切除）。 n“非提起征” 阴性 n浸润深度限于粘膜（m）层 或粘膜下浅层（sm1）的癌 可以EMR切除 l“非提起征” 阴性 l浸润深度限于粘膜下浅层（sm1）的癌可以EMR切除 sm深层浸润（ sm2/ sm3） -“非提起征” 阳性 不宜在内镜下切除-外科手术 性质诊断 肿瘤分为： 上皮性/非上皮性肿瘤 上皮性肿瘤包 括：腺瘤/癌 以往的诊断步骤 活检-病理结果-治疗方案 活检存在以下问题: ？ 性质诊断（续） 内镜下不易识别凹陷型早期微小病变的范围， 取活检后可导致播散或转移； 原本可以经内镜下切除的病变，由于活检导致 黏膜下层纤维化形成，影响EMR切除（非提起非提起 征征+ +）； 合并腺瘤时，即使有sm癌，由于取材部位不同 有可能取不到恶性组织，因而误诊为良性肿瘤 。 提倡 “完全活检” ：病变性质不明确 特别是表面型肿瘤时，最好不要盲目活检。 病变 染色 放大内镜观察 初步判定病变性质、范围，浸润深度 “完全活检” 性质诊断（续） “完全活检”-概念 将可疑病变及周围部分黏膜一并切除（EMR），兼诊断 、治疗双重作用的活检。 避免了局部活检而造成的漏诊，特别是腺瘤内癌的病变 ，早期癌病变-“完全活检”还可将病变全部切除。 病理检查证实切除断端无肿瘤细胞-肿瘤已被完全切除 平坦型息肉完全活检举例 性质诊断（续） 应用放大内镜，黏膜染色后观察隐窝形态 （pit pattern）的研究表明，内镜下隐窝结构 的改变与病理组织学诊断所见基本相符。 内镜下的染色放大技术 常用染液 复方碘溶液Lugol s solution 1. 0% .0% 亚甲蓝 0 5% 0.7% 甲苯胺蓝toluidine blue methylene blue 2% 靛胭脂indigo carmine 0.2 圆形、正常粘膜腺管开口 星芒或乳头状、增生性病变 管状，比正常开口大 腺瘤性改变 管状或点状，比正常开口小 多为IIC的凹陷性改变,病理异 性增生 分支或脑回状，绒毛管状腺瘤 腺管开口消失，癌变 性质诊断（续） 激光诱发荧光对病变组 织的性质进行判定，并在其 引导下进行活检。该法既提 高了病变检出率亦降低了盲 目活检率，对于大肠癌早期 诊断具有实用价值。 随访/是否追加手术的判定方法 肉眼确认息肉组织均被切除 回收切除的息肉 切除息肉时在蒂的最底部切断 (病理判定病变边缘是否有残余) 确切的病理结果 是否追加手术 随访/是否追加手术的判定方法 详细准确地记录其解剖学位置 1.“点墨法”定位 点墨的目的： 随访观察-对侧/附近 追加手术定位-围绕病变 多点注射(在浆膜层易见到) 2.局部放置金属钛夹1枚 透视下一目了然 术中一触即知 随访/是否追加手术的判定方法 只要切除的标本病理检查 证实为癌且具备以下情 况则要追加手术切除： l无蒂息肉癌变 l浸润范围延至切缘 l淋巴管受累 l低分化癌 内镜下早期微创治疗 隆起型息肉的治疗 LST型（侧方生长型） l病变最大直径10cm以上的匍行蔓延型的大肠肿 瘤性病变 。 扁平型息肉的治疗 超声内镜在结直肠内的应用 直肠早期癌，浸润粘膜下层 直肠癌，浸润肠壁全层，伴周围淋巴 结转移 距肛门4cm直肠内3cm大小的肿瘤，浸润 直肠壁全层，病理：中分化腺癌 同一病人，经一个月放疗后，肿瘤缩小为 一浅溃疡，EUS：肿瘤明显缩小，局限， 行Miles手术 窄带成像 结肠腺肿瘤 传统NBI Data courtesy of Dr.Sano, National Cancer Center East Hospital 结肠腺肿瘤 利用放大肠镜 染色 Data courtesy of Dr. Sano，National Cancer Center East Hospital 传统NBI 共聚焦激光显显微内镜检查镜检查 l 共聚焦激光显显微内镜检查镜检查 是一项项新技术术 ，在行结肠镜检查时对结肠镜检查时对 黏膜活细细胞进进行表 面下成像,共聚焦激光显显微镜镜整合于传统电传统电 子内镜镜之上,可同时时行电电子内镜镜和共聚焦显显 微镜检查镜检查 ,共聚焦激光内镜镜有助于预测结肠预测结肠 病理学诊诊断，提高局限性病变监测变监测 的准确率 。 l应应用荧荧光素钠钠共聚焦激光内镜检查镜检查 可以在 体内分析结肠结肠 黏膜的细细胞结结构结缔组织结缔组织 和 血细细胞。 A结肠隐窝 呈规则 的圆形“杯状细胞内可见黑色黏蛋白 B相应组织 学标本示上皮层细 胞核 1杯状细胞,2隐窝 腔,3间质 ,4细胞核 图 3 正常直肠黏膜的共聚焦激光显微内镜检查 A电电子内镜检查镜检查 示大型息肉,B:共聚焦激光显显微内镜检查镜检查 示:管状隐窝隐窝 “杯状 细细胞数量减少”细细胞间连间连 接消失 C相应组织应组织 学标标本:1上皮内瘤样变样变 区域的分支状隐窝结隐窝结 构,2杯状细细胞数量减 少,3细细胞间连间连 接消失,4形态态正常的隐窝隐窝 图图 5 高度上皮内瘤样变样变 腺瘤 A共聚焦激光显微内镜检查 示细胞结构不规则 “杯状细胞全部消失 ,B相应组织 学标本. 图 6 结直肠癌 A乙状结肠亚 甲蓝活体染色后可见异常隐窝 灶和典型的星形隐 窝开口,B共聚焦成像示形态规则 的隐窝 融合. 图 4 异常隐窝 灶 存在诊断 部位诊断大小诊断 形态诊断 性质诊断 浸润深度诊断 内镜下观察及诊断大肠肿瘤的步骤 隆起型 有蒂（Ip） 亚亚蒂（Isp） 无蒂（Is） 日本早期大肠肿瘤分类 (定性) 美国癌联合会和国际抗癌联盟 对早癌分类的推荐 l黏膜内癌：上皮内癌m1 l 限于黏膜固有层层m2 l 达黏膜肌层层m3 l黏膜下癌：上1/3Sm1 l 中1/3Sm2 l 下1/3Sm3 n“非提起征” 阴性 n浸润润深度限于粘膜（m）层层 的癌可以EMR切除 “非提起征” 阴性 l浸润深度限于粘膜下浅层（sm1）的癌可以EMR切除 sm深层浸润（ sm2/ sm3） -“非提起征” 阳性 不宜在内镜下切除-外科手术 内镜合并症几率 l严严重合并症：1/300 l英国估计计：171,000例肠镜肠镜 中60岁岁以上老人 大出血500例；穿孔150例；死亡50例 Gastroenterol 2005;129:745-47 大肠侧肠侧 向发发育型肿肿瘤 的内镜诊镜诊 断与治疗疗 目的 评价内镜粘膜切除术（EMR）及氩 离子凝固术（APC）联合治疗大肠 侧向发育型肿瘤(LST)的疗效 背景 概念 大肠侧向发育型肿瘤(laterally spreading tumor ,LST) 是指直径10mm以上的、呈侧向扩展而非垂直生 长的一类表浅型病变 镜下分型 1.颗颗粒集簇样样病变变:颗颗粒均一型结节结节 混合型 2.非颗颗粒型病变变: 扁平隆起型假凹陷型 背景 LST呈侧向匍行生长，尤其较大的LST较难单 纯以高频电 的方法将其切除干净。 高频电 EMR和APC治疗仪联 合治疗LST 材料与方法 研究对对象 l2000年1月2005年12北京军区总医院消化 内镜中心检出的2450例结直肠肿 瘤 LST 42例（45个病变） l男性39例，女性5例 l年龄3384岁,中位年龄61.12岁 l42例LST中有大肠癌家族史者9例，其中家族 性腺瘤性息肉病（FAP）1例，遗传 非息肉病 性大肠癌（HNPCC）8例 仪器及方法 lOlympusCF260AL FujinonCF450电电子肠镜肠镜 l德威ACC200氩氩等离子治疗仪疗仪 l0.2-0.3%的靛胭脂水溶液染色，放大内镜观镜观 察病变变表面的隐隐 窝窝形态态及非提起征试验试验 。 l非提起征阴性者行内镜镜下粘膜切除术术(EMR)或内镜镜下分片黏 膜切除术术(EPMR) lAPC治疗肿疗肿 瘤切除后残留组织组织 l病理结结果提示癌变变、癌组织组织 不完全切除或残留切除时时追加外 科手术术 随访 l术术后2-4周首次肠镜肠镜 随访访 l36个月第二次肠镜肠镜 随访访 l以后每年一次, 连续连续 年 l如果未发现发现 异常, 可改为为每23年一次, 如果发现发现 腺 瘤则则仍然每年一次 结 果结 果 LST的隐窝形态和病理诊断 隐窝隐窝 分型 病理诊诊断 l _ l 病灶数 炎性息肉 管状腺瘤 绒毛管状腺瘤 锯齿状 腺瘤 伴异性增生 伴癌变 2 0 2 0 0 0 0 L 12 0 11 1 0 6 0 S 3 0 1 1 1 2 0 25 0 5 20 0 21 2 a 3 0 1 1 1 0 3 n 0 0 0 0 0 0 0 l 合计(%) 45 0 20(44.4) 23(51.1) 2(4.4) 29(64.4) 5(11.1) 2450例腺瘤中LST42例(45个病变)，占腺瘤比例1.71%，病变范围1010mm100120mm 9例为遗传性大肠癌综合征，FAP和HNPCC各有1例为结节混合型，其余7例均为扁平型。 隐窝形态以IV 型及L型为主，病理诊断绒毛管状腺瘤与IV 型隐窝的诊断符合率为86.96 （20/23） LST镜下分型和病理诊断 镜镜下分型 病理诊诊断 l _ l 病灶数 管状腺瘤 绒毛管状腺瘤 锯齿状腺瘤 伴中度异性增生 伴局部癌变 颗粒均一型 12 4 7 1 8 1 结节混合型 13 4 9 0 13 3 扁平型 18 10 7 1 8 1 假凹陷型 2 2 0 0 1 0 l l合计 45 20(44.4%) 23(51.1%) 2 (4.4%) 29(64.4%) 5(11.1%) 癌变5例，均为腺瘤局部癌变，sm1和sm2各1例，粘膜内癌3例，癌变率 11.11%。中度以上异性增生29例,为64.44.结节混合型的癌变率和中度以上异 性增生率所占比例最大 内镜下治疗 l42个病变行内镜下治疗,27例行EMR,15个行EPMR。 l17例行EMR或EPMR切除之后发现切边缘仍有少量腺瘤组 织残存，均给予了APC治疗 l3例行外科手术治疗,1例为非提起征阳性（未完全抬起 ），病理证实为 腺瘤部分癌变（sm2）,肝脏发现 微结 节转移灶；另外2例分别为400580mm 和100120mm 的较大病灶，病理诊断为sm1癌和绒毛管状腺瘤 l上述病例均获得治疗成功,无并发症;术后经3个月5 年随访，病变切除干净，局部未