肺炎的治疗医学课件

肺炎的抗菌治疗 北京大学第一医院 呼吸和危重症医学科 阙呈立 从 2010年 1月 - 2012年 6月 , 入组 2488（筛选3634）名成人 (68%). 在 2320名胸部影像有肺炎证据的成人中 (93%), 中位年龄 57岁 (46 498名患者收住 (21%) 52 (2%)名死亡 2259有肺炎证据及有标本进行细菌和病毒检测 853 (38%)名患者检测到病原 : 530 (23%)有一种或多种病毒 , 247 (11%)细菌 , 细菌和病毒 59 (3%), 真菌或分支杆菌 17 (1%). 最常见的病原是鼻病毒 (9% 的患者 ), 流感病毒 (6%), 肺炎球菌 ( 5%). 肺炎的年发病率为每 10,000名成人中 95% 最高发年龄为 65 79岁 ( 10,000) 及超过 80 岁 (0,000 每种病原均随年龄发生率增加 结论 尽管目前有很多诊断方法，大多数患者没有发现致病原 检测到的呼吸道病毒多于细菌 N 2015 0;373(5):415a 例 28/F, 孕 26+4周 发热 5天，咳嗽咳痰 4天。 5天前开始发热，最高 38 ， 4天前升至 39 , 伴寒战，乏力，咳嗽，脓痰 现病史 阿奇霉素 D 1天，症状无改善 , 入院前 3 天体升至 , 静脉头孢替安 1g 天，于是开始对乙酰氨基酚和静脉头孢曲松 2g/d，症状仍无改善 既往体健，在早孕期有过先兆流产， 2周前父母先后有短暂发热，均自发缓解。 体检 T: , 33/69 g, R:24 P: 133 93(鼻导管 5L/ 一般情况尚可，自主体位，口唇无紫绀，浅表淋巴结未及肿大，颈静脉无怒张， 左下肺呼吸音低，未闻及罗音， 心律齐， 2，未闻及杂音 , 胎儿心率 180 b 5次 /分，双下肢轻度水肿 实验室检查 咽拭子快速流感 抗原（ -） 血清嗜肺型军团菌 1型，肺炎支原体，衣原体， 病毒，呼吸道和胞病毒，副流感病毒，流感病毒 的 血培养，尿培养及痰培养均阴性 . 7 109/L, 109/L , ng/82 肝肾功能，血糖和电解质在正常范围 诊疗经过 入院后继续头孢曲松 +阿奇霉素抗感染 肛塞吲哚美辛 10054 患者症状无改善，入院 2天后复查 74U/L ， 87U/L， 21.7 g/L, 98g/ 109/L, 119 109/L 诊疗经过 由于宫缩减少，口服吲哚美辛降至 25续阿奇霉素，将头孢曲松换成美罗培南 8 入院 4， 5天，患者逐渐出现呼吸困难 278 ， ng/ 开始口服奥司他韦 15012h, 万古霉素 12h, 静脉丙球 . 诊疗经过 胸部听诊发现左下肺支气管肺泡呼吸音 胸部超声提示左侧中等量胸腔积液 抽取胸水 100黄色，有核细胞： 350 /个核细胞 90% ， 21.5 g/L, 3.1 g/L, , 226 (血 266 ), ; 胸水培养（ -）， ) 诊疗经过 由于持续高热和呼吸困难加重，经家属知情同意并腹部保护，行低剂量胸 下叶大片实变，右中下片状渗出，左侧胸水 经胸壁超声心动及下肢血管彩超（ -） 患者在第 5天排尿后呼吸困难加重， 5次 /分，面罩吸氧 12L/0%，遂无创通气，略平稳后转入 疗过程 继续美罗培南、万古霉素、阿奇霉素，联合胸腺肽 - 自第 5天始，患者咳出大量脓痰，连续 3天痰涂片及培养为 患者体温开始下降，逐渐至正常 入院第九天停用美罗培南，奥司他韦和阿奇霉素，第11天停万古霉素，出院 转归 在入院第 4天时，患者的鼻腔冲洗液和血清送至北京儿研所病毒室：血清呼吸道病毒 鼻咽冲洗液的 巢式 显示为腺病毒（ 型 , 随后将患者自急诊室开始至入院后 7天的连续血样进行测定，发现腺病毒 7型 倍 随访患者在孕 39+2周顺产一 发现神经系统，听力等异常 by in a 50A , T of a C , CT of at a to as on in a 69T a of in of at is a of A 62A , CT of as on in a 54A , CT of in as on TS in of be to be in to be h of to AP be be in is 有 入院时应做如下检查 要时动脉血气 胸部影像以准确诊断 肾功能和电解质帮助评判疾病的严重程度 血常规 肝功能测定 中重度患者应查军团菌 重症患者应进行痰的 给氧的目标 对于大多数急性病患者的 9498% 对于有高二氧化碳呼吸衰竭的患者的目标为8892% in 008 军团菌培养 As of is of be AP or is on or on be on by 何时复查胸部影像？ 临床上恢复满意的 对于所有症状或体征 持续 或有 较高 原发肿瘤风险(尤其是年龄超过 50岁的吸烟者 )的 患者，无论是否收住过院，应在约 6周后复查胸部影像学 治疗 3天无改善的患者应复查胸部影像和 于重症 立即给予静脉抗菌药物 阿莫西林 /克拉维酸 +大环内酯类 或头孢曲松 +大环内酯类 对于特别严重的 不建议常规使用激素 序贯治疗及疗程 体温正常 24小时可以序贯口服 对于头孢菌素，建议序贯阿莫西林 /克拉维酸 625非头孢菌素） 疗程 7天（左旋氧氟沙星750mg/d5天 =500mg/d10天） 军团菌肺炎：左氧 500mg/d 10奇霉素 1g/500 mg/ 4产 的金黄色葡萄球菌 染时特别严重的肺炎的一个少见病因 可以导致 迅速的肺空洞和多脏器衰竭 这类患者应收住 高度怀疑坏死性肺炎的抗菌治疗包括：在初始经验治疗基础上，加用 静脉利奈唑胺 600 12h 静脉克林霉素 1.2 g 静脉利福平 所有年龄 65岁 有侵袭性肺炎球菌病的风险，因 没有接受过肺炎球菌疫苗 在恢复期应当接受 23价肺炎球菌多糖疫苗 (23健康护理相关的肺炎 ( 大量接触医疗护理的非住院患者的肺炎 ,包括 在之前的 30天内静脉治疗，伤口护理，或静脉化疗 居住在养老院或其它长期护理机构 在过去的 90天内收住在医院急诊室超过 2天 在过去的 30天内到过医院或血透门诊就 过 诊 一项对近 400名培养阳性的 活但入院 48小时后仍住院的患者的回顾性研究提示：恰当的初始治疗非常重要 病死率： 108名接受了不恰当的初始治疗的患者显著高于 289名接受了恰当的覆盖的患者 (30%相对于 18%) 转变成恰当方案不降低死亡的风险 对于来自社区表现为肺炎的患者 , 区别 为在一些研究中， 定义 内获得性肺炎 )： 入院后至少 48小时发生的肺炎，而且入院时 不处于感染潜伏期 。 吸机相关性肺炎 )： 气管内插管后至少 48至 72小时发生的肺炎。 分类 早发性 发生在住院 4天内的 迟发性 发生在住院 5天后的 早发性 可能的病原体： 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 抗生素敏感的肠道 G 杆菌 大肠埃希氏菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 变形杆菌 粘质沙雷菌 推荐抗生素 * ： 第三代头孢菌素 或 氟喹诺酮 或 酶抑制剂 或 碳青酶烯类抗生素 或 第三代头孢菌素 +大环内酯类 或 单胺菌素 +克林霉素 *抗生素的选择须根据当地的流行病学资料。 迟发性 可能的病原体： 早发性 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 (* 不动杆菌属 * 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 嗜肺军团菌 推荐抗生素： 抗假单胞菌头孢菌素 或 抗假单胞菌碳青酶烯类 或 酶抑制剂 +/（ 头孢哌酮舒巴坦 + 氟喹诺酮 或氟喹诺酮 +氨基糖苷类） +利奈唑胺或万古霉素 +阿奇霉素 +氟喹诺酮 *抗生素的选择须根据当地的病原体资料。 抗生素治疗时限 常规的抗生素治疗时间为 7天 铜绿假单胞菌治疗时间为 14 天内会出现明显的临床效果。 亚洲 初始经验治疗时间为 714天； 如果证实存在 疗时间可延长至 14天； 治疗期间，需要经常评估患者的反应，根据患者情况酌情减量。 抗感染治疗疗程 短疗程适用于： 初始抗感染治疗恰当 单一致病菌 无脓肿 免疫功能正常者 较长疗程适用于： 初始抗感染治疗无效 多重耐药菌感染 复发风险高 免疫缺陷者 方法： 前瞻、随机、对照、双盲临床试验 入选患者： 1个法国 01例诊断 干预措施： 抗感染治疗 8天 感染治疗 15天 结果： 8天组和 15天组在病死率、机械通气时间、 在非发酵菌感染者中， 8天组肺炎复发率高于 15天组 指南推荐： 患者临床疗效不佳，多药耐药感染或免疫功能缺陷则可适当延长治疗时间 (1B) . 抗菌药物目标性治疗 对 旦获得病原学证据应及时转为目标性治疗 抗菌药物的目标性治疗是在对患者临床特征充分评估并获取病原学培养及药敏结果的前提下，按照致病菌药敏结果给予抗菌药物针对性治疗的一种策略 病原菌 可选择的药物 铜绿假单胞菌 头孢菌素类药物（如头孢哌酮、头孢他啶、头孢吡肟）， 或 碳青霉烯类（如亚胺培南、美罗培南）， 或 头孢哌酮 /舒巴坦 、哌拉西林 /他唑巴坦） 可 联 合使 用 抗假单胞菌的喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星）， 或 氨基糖苷类（如阿米卡星、庆大霉素） 鲍曼丌动杆菌 含舒巴坦的 头孢哌酮 /舒巴坦 ，氨苄西林 /舒巴坦）， 或 碳青霉烯类（如亚胺培南、美罗培南） 可 联 合使 用 氨基糖苷类（如阿米卡星）， 或 四环素类（如米诺环素、多西环素、替加环素）， 或 喹诺酮类（如左氧氟沙星、环丙沙星）， 或 多粘菌素 E 产 头孢哌酮 /舒巴坦 、哌拉西林 /他唑巴坦）， 或碳青霉烯类 （如亚胺培南、美罗培南）， 或 四环素类（如替加环素） 奈唑胺 ， 或 糖肽类（如万古霉素，替考拉宁）， 或 四环素类（如替加环素） 经气管局部使用抗菌药物 常用雾化抗菌药物： 氨基糖苷类：妥布霉素、庆大霉素、阿米卡星 头孢他定、万古霉素、美罗培南、多粘菌素等 多项研究显示： 不单纯静脉给药比，联合雾化吸入抗菌药物可提高 丌降低病死率 常见副作用： 支气管痉挛 气道阻塞 室上性心动过速 增加多重耐药菌发生风险 J 010,65:2645m J 011,184:106南推荐： 对多重耐药非发酵菌肺部感染，全身抗感染治疗效果不佳时，可考虑联合雾化吸入氨基糖苷类或多粘菌素类等药物治疗 (2C)。 肺炎克雷伯菌肺炎 K. 期护理机构如养老院（叫做非院内医疗机构相关感染），社区比较少见 最常表现为泌尿系感染，肺炎和原发性菌血症 感染主要的危险因素： 1)之前使用过抗菌药物；2)侵袭性塑料装置如尿管，气管插管，和静脉插管的使用 广泛使用抗生素还导致了 肺炎克雷伯肺炎 K. 见的病原，但最常发生在 酗酒 ， 糖尿病 或 严重的 显著的炎症和坏死，能够导致粘稠，粘痰和痰中带血，称作“葡萄干果冻”痰 右上叶后段 容易受累 严重的实变导致叶间裂下坠 - 不能仅靠影像诊断 肺炎克雷伯菌 肺炎克雷伯菌 是最常见的种属，具有： 肺炎克雷伯碳青霉烯酶 ( 新德里金属 内酰胺酶 ( 这两种 酶均可裂解 内酰胺并显著降低碳青霉烯和内酰胺酶抑制剂的疗效 肺炎克雷伯菌还可以在具有 或 内酰胺酶的同时 丢失外膜孔蛋白 . 自 2010 - 2013，台湾 3家大型医院的观察性研究 筛查 176名患者 , 31名：多粘菌素 ； 29名：多粘菌素 组的严重性相匹配 14天的粗病死率没有显著差异 (多粘菌素 组35% ，多粘菌素 组 15% p= 18 %多粘菌素 患者爆发 而多粘菌素 没有发生菌血症 (p= . 当替加环素的 的时候，可观察到多粘菌素 4碳青霉烯组 (p= 尽管