肠梗阻临床路径（2017年县医院适用版）

肠梗阻 临床路径 （ 2017 年 县医院适用版 ） 一、 肠梗阻临床路径 标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为肠梗阻（ ，行肠粘连松解术、小肠部分切除吻合术、肠短路吻合术、肠外 置 术 、 结 肠 造 口 术 ( （二）诊断依据。 根据临床诊疗指南 中华医学会编著，人民卫生出版社），外科学（第 8 版，人民卫生出版社），胃肠外科学（人民卫生出版社） 痛、腹胀、呕吐并肛门停止排气排便。 部查体可见腹胀、肠型、蠕动波，触诊可有压痛，叩诊鼓音，听诊肠鸣音活跃，可闻及气过水声及高调金属音或振 水音。绞窄性肠梗阻，可表现为腹膜炎体征，有时可有移动性浊音，全腹 压痛，肠鸣音微弱或消失。 细胞计数、血红蛋白和红细胞比容都可增高，尿比重增高，血气分析、血生化、肾功能紊乱。 影像学 检查可辅助诊断。 （三）进入路径标准。 56. 7 肠梗阻疾病编码。 住院期间 不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径 。 （四）标准住院日。 标准住院日为 8。 （五）住院期间的检查项目。 血 、尿常规；肝功能、肾功能、电解质、凝血功能 （ ；血型鉴定；输血前检查 ； 胸部正位片 ； 腹部立卧位片； 腹部超声（肝，胆，胰， 脾，双肾 +输尿管 ） ；腹盆腔 扫 ；动脉血气分析等 诊或灌肠后） T,以及肠系膜上血管（ 态心电图，肺功能 （六）治疗方案的选择。 治疗方案的选择要根据肠梗阻的原因、性质、部位以及全身情况和病情严重程度而定。 对于手术治疗的患者，进入本临床路径。 1. 非手术治疗 （ 1）禁食，鼻胃管胃肠减压（或 减压，但操作困难且疗效不确切，不常规使用）； （ 2） 纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡； （ 3）抗生素应用，预防或治疗腹部感染或肺部感染； （ 4）其他对症治疗（如解痉，止痛）等；止痛药物使用需遵循急腹症治疗的原则。 （ 5）部分原因引起的肠梗阻（如肠套叠 、 乙状结肠扭转及结肠恶性肿瘤 ，且无肠坏死及肠穿孔的情况下 ） ，可先选择内镜治疗解除梗阻，再择期手术。没有开展相关治疗的单位应该向患者说明，由患者及家属决定是否急诊手术或转院治疗。 一般保守治疗不超过三天。对于保守治疗效果不佳者，应及时选择手术解除梗阻， 存在肠绞窄或已有肠坏死的梗阻患者，更应急诊手术探查。 依据患者具体病情，选择不同手术方式，如肠粘连松解术；肠道异物取出术； 肠切除术；肠短路吻合术以及肠造瘘术等。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 按照抗菌药物临床应用指导原则（ 国 卫 办 医发 201543 号）执行 。 建议使用第二代头孢菌素，可加用甲硝唑；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物 。 （ 八）手术日 （ 入院当天急诊手术，或保守治疗失败后手术 ） 。 管插管全身麻醉 ，可联合硬膜外麻醉 腹探查，具体手术方式术中决定，可能行 肠粘连松解术、小肠部分切除吻合术、肠短路吻合术、肠外置术或 结肠造口术 等。 合器 (可选用 ) 醉常规用药 据术前血红蛋白状况及术中出血情况决定。 切除标本者，常规送检病理，必要时行快速病理检查。 （九）术后恢复。 肠梗阻 急诊手术 保守治疗 失败 成功 手术 进入本路径 好转出院 部体征以及腹腔引流情况； 意肛门或造瘘口排气排便情况，胃肠动力恢复情况； 常规、 肝功能、肾功能、电解质； 况，术后饮食指导； 抗菌药物， 按照 抗菌药物临床应用指导原则（国 卫 办 医发 2015 43 号）执行 。 选用药物，用药时间1； 院 1 个月后门诊复诊 。 （十）出院标准。 温正常，恢复饮食，肛门排气排便正常； 2. 腹部无阳性体征，相关实验室检查结果基本正常，没有必须住院处理的情况； 3. 引流管拔除，切口愈合良好，伤口无感染。缝线已拆（必要时可出院后门诊拆线） （十一）变异及原因分析。 要进行相关的诊断和治疗； 据患者术中情况更改手术方式可能。 活检提示肿瘤、结核、克罗恩病、胰腺炎等，转入相应临床路径管理。 腔内感染、肠瘘、肠梗阻、吻合口出血等并发症，导致围手术期住院时间延长与费用增加。 科疾病需进一步明确诊断，导致住院时间延长与费用增加。 二、 肠梗阻 临床路径 表单 适用对象： 肠梗阻 _（ ； 行 _肠粘连松解术、小肠部分切除吻合术、肠短路吻合术、肠外置术、结肠造口术 ( 患者姓名 性别 年龄 门诊号 住院号 住院日期 年月日 出院日期 年月日 标准住院日 8 时间 住院第 _1_天（ 手术日 ） 术前术后 住院第 _2_天 （手术后第 1 天） 诊 疗 工 作 完善病史书写 开具相关检查 上级医生查房 确定急诊手术 完成 术前 讨论及 总结 术前谈话 ，签署手术知情同意书 完成手术记录、 麻醉记录和术 后病程记录 上级医师查房 开术后医嘱 向患者及家属交代病情及术后注意事项 上级医师查房 注意观察生命体征及腹部体征腹腔引流等情况 ， 切口愈合情况 进行相关抗炎，补液支持治疗 分析实验室检查结果 重 点 医 嘱 长期医嘱： 普 外科护理常规 一级护理 禁食 心电监护 胃肠减压 保留导尿 临时医嘱： 血尿常规 ， 肝肾功能电解质 ， 凝血功能 ，血型鉴定 ， 输血前检查 ;心电图 ， 全胸片 ,腹部立卧位平片 ,腹盆腔 扫 非必需检查 ，如 心超 ， 肺功能 +血气分析 ， 动态心电图 ， 腹盆腔增强 期医嘱 ： 全麻术后护理 一级护理 禁食 吸氧 心电监护 胃肠减压 保留导尿 记尿量或记 24 小时出入水量 腹腔引流管 临时医嘱： 明查 血尿常规 明查 肝肾功能电解质 明查 凝血功能 预防或抗感染治疗 补液，支持治疗 长期医嘱 ： 全麻术后护理 一级护理 禁食 吸氧 心电监护 胃肠减压 保留导尿 记尿量或记 24 小时出入水量 腹腔引流管 预防或抗感染治疗 补液，支持治疗 临时医嘱： 调整补液，注意维持内环境稳定 必要时测定 手术切口换药 护理工作 办理入院手续并入院介绍（环境、设施、制度、人员等）心理护理 (缓解焦虑、恐惧 )，疾病相关知识介绍 按一级护理要求落实护理措施 完成入院各项护理 按一级护理要求落实术后基础及专科护理 密切观察病情变化和伤口情况 完成术后各项护理评估，根据评估结果落实相应护理措施 按一级护理要求落实术后基础及专科护理 密切观察病情变化和伤口情况 协助改变体位，取半卧位 早期下床活动指导并协助下床 评估，根据评估结果落实相应护理措施 饮食指导：禁食禁饮 营养支持、输液管理及用药指导 静脉采血 指导并协助完成各项术前检查 留置胃管做好评估、护理及指导 观察病情：生命体征，腹部体征和症状等 急诊手术者落实各项术前准备 疼痛评估并镇痛泵使用指导 协助改变体位 术后活动指导 呼吸功能锻炼，协助咳嗽咳痰 各类管路评估、护理及指导 术后饮食指导：禁食禁饮 营养支持、输液管理及用药指导 记录 24 小时出入水量 静脉采血（必要时） 观察胃肠功能恢复情况及腹部体征 疼痛评估并镇痛泵使用指导 呼吸功能锻炼， 协助咳嗽咳痰 各类管路评估、护理及指导 饮食指导：禁食禁饮 营养支持、输液管理及用药指导 记录 24 小时出入水量 有造口者，做好造口观察，血供情况，有无回缩，有无排气排便，做好造口护理和自护指导 变异 无 有，原因： 无 有，原因： 无 有，原因： 护士 签名 医师 签名 时间 住院第 _3 天 （术后第 2 天） 住院第 4_天 （术后第 3 天） 住院第 5（ 术后第 4 诊 疗 工 作 上级医生查房 注意观察生命体征及腹部体征 腹腔引流等情况 胃肠道功能恢复情况 完成相关病史记录 上级医生查房 注意观察 生命体征及腹部体征 腹腔引流等情况 切口愈合情况 胃肠道功能恢复情况 上级医生查房 注意观察生命体征及腹部体征 腹腔引流等情况 切口愈合情况 胃肠道功能恢复情况 重 点 医 嘱 长期医嘱： 全麻术后护理 一级护理 禁食 测 P 胃肠减压 保留导尿 腹腔引流管 抗感染治疗 补液，支持治疗 临时医嘱： 明查血尿常规 ,肝肾功能电解质 ,明查凝血功能 停吸氧（视情况） 长期医嘱： 全麻术后护理 一 级护理 禁食 测 BP 情况） 胃肠减压 腹腔引流管 抗感染治疗 补液，支持治疗 临时医嘱： 停保留导尿 手术切口换药 腹盆腔 情况 ) 调整补液，注意维持内环境稳定 长期医嘱： 全麻术后护理 二级护理 流质 抗感染（视情况） 减少液体治疗 临时医嘱： 停胃肠减压 拔除引流管 （视情况） 手术切口换药 血尿常规 , 肝肾功能电解质 调整补液 护理工作 按一级护理要求落实术后基础及专科护理 密切观察病情变化和伤口情况 取半卧位 协助下床活动 观察胃肠功能恢复情况及腹部体征 停止镇痛泵并继续行疼痛评估 呼吸功能锻炼，协助咳嗽咳痰 各类管路评估、护理及指导 饮食指导：禁食禁饮 营养支持、输液管理及用药指导 记录 24 小时出入水量 有造口者，做好造口观察，血供情况，有无回缩，有无排气排便，做好造口护理和自护指导 按一级护理要求落实术后基础及专科护理 卧位及活动：取半卧位，协助下床活动 观察病情变化和伤口情况 观察胃肠功能恢复情况及腹部体征 呼吸功能锻炼，协助咳嗽咳痰 饮食指导：流质饮食观察进食情况 营养支持、输液管理及用药指导 各导管评估、护理及指导 ，遵医嘱停止 导尿管 记 24 小时出入水量 有造口者，做好造口观察，血供情况，有无回缩，有无排 气排便，做好造口护理和自护指导 按二级护理要求落实术后基础及专科护理 静脉采血 卧位及活动：取半卧位，协助下床活动 观察病情变化和伤口情况 拔除伤口引流管后观察引流管口渗液情况 遵医嘱停止胃管 呼吸功能锻炼，协助咳嗽咳痰 饮食指导：流质饮食观察进食情况 营养支持、输液管理及用药指导 有造口者，做好造口观察，血供情况，有无回缩，有无排气排便，做好造口护理和自护指导 变异 无 有，原因： 无 有，原因： 无 有，原因： 护士 签名 医师 签名 时间 住院第 7（出院日 ） 诊 疗 工 作 上级医师查房 确定有无手术并发症和切口愈合不良情况明确是否出院 通知患者及