创伤后应激障碍临床路径（2017年版）

创伤后应激 障碍临床路径 （ 2017 年 版 ） 一、 创伤后应激障碍 临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为 创伤后应激障碍 （ （二）诊断依据。 根据国际精神与行为障碍分类第 10 版（人民卫生出版社）。 发生在 极其 严重的创伤性事件后的 6 个月内（如果症状典型，又无其他适宜诊断可供选择，即使事件与起病的间隔超过 6 个月，给予“可能”诊断）。除了有创伤的依据外，还必须有在白天的想象里或睡梦中存在反复的、闯入性的回忆或重演。常有明显的情感疏远、麻木感，以及回避 可能唤起创伤回忆的刺激。但这些 都非诊断必需。植物神经紊乱、心境障碍、行为异常均有助于诊断，但亦非要素。 （三）治疗方案的选择。 根据 创伤后 应激障碍防治指南 （ 中华医学会 精神病学分会主编 ， 2010 年出版 中 疗 方法选择 。 1. 进行系统的病史采集及精神检查， 人格测查，应激事件评估， 社会支持 量表 评估， 完善实验室和相关其他检查，制定治疗策略。 2. 心理治疗为主， 危机干预治疗 等， 各类心理治疗包括 支持、 2 心理教育、 认知、 暴露、 集体、森田、眼动脱敏 、正念、冥想、放松 等。 抗精神病药物、抗抑郁药物、抗焦虑药物 治疗。 动、自伤、伤人、外逃、自杀观念和行为木僵、拒食等症状的患者，为迅速控制病情，可单独采用或合并以下治疗方法：改良的快速神经阻滞剂化疗法（氟哌啶醇短期肌内注射疗法），联合苯二氮卓类药物治疗（肌肉注射 地西泮、 口服氯硝西泮、 奥沙西泮 、劳拉西泮、阿普唑仑等药物）。 人格的成长 、社会支持力量的获得等 。 （四）标准住院日为 35天。 （五）进入路径标准。 1. 第一诊断为创伤后应激障碍 （ 。 住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊 断的临床路径流程实施时，可以进入路径 。 （六）住院后的检查项目。 （ 1）血常规、尿常规、 便常规； （ 2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、心肌酶、凝血功能、抗“ O”、抗核抗体、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）、甲功、激素、血药浓度、贫血相关； （ 3）胸片、腹部 B 超、心电图、脑电图、头部 3 （ 4）测查量表：阳性和阴性症状量表 (攻击风险因素评估量表、自杀风险因素评估量表、不良反应量表（ 护士用住院病人观察量表（ 日常生活能力量表、人格测查、 应激相关量表、焦虑抑郁量自评以及他评量表 、心理治疗类量表、社会支持量表等 。 分泌检查、超声心动图、甲状腺 B 超、头颅 核磁共振 （七）选择用药。 （ 1）根据临床症状的特征、既往用药史（品种、疗效、不良反应等）以及患者的经济承受能力，结合药物的受体药理学、药代动力学和药效学特征，遵循个体化原则，选择最适合患者的抗精神病药物、抗抑郁药物、抗焦虑药物。 （ 2）症状严重，有自杀或兴奋躁动、过度攻击行为的患者必要时可联合使用情感稳定剂和 /或抗抑郁药物，甚至疗。 优先选用副作用少的药物，范围主要是一线抗抑郁药物、短效抗焦虑药物、 第二代（非典型）抗精神病药物 。 遵循个体化原则， 从 小剂量 开始 ，疗程可能需要时间比较长。病情稳定后，确定最佳维持剂量。 （八）出院标准。 4 精神病 性症状、焦虑抑郁症状、失眠等得到控制 ，没有自杀观念 。 活能自理（病前生活不能自理者除外）。 配合心理治疗并取得初步成效的患者。 （九）变异及原因分析 。 要复查和明确异常原因，导致住院治疗时间延长和住院费用增加。 法消除的应激源，家庭环境和社会基础支持不利，涉及巨大经济和财产纠纷，涉及法律相关事宜，人格有很大异常，住院期间病情加重，或出现并发症，不配合心理治疗和暴露训练 、反复自杀和攻击行为 等 需要进一步诊治，导致住院治疗时间延长和住院费用增加。 神分裂症等精神病性障碍可能导致合并疾病加重而需要治疗，从而延长治疗时间和增加住院费用。 5 二、创伤后应激障碍临床路径表单 适 用对象： 第一诊断为 创伤后应激障碍 （ 患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日 ： 35 天 时间 住院第 1 天 住院第 2 天 住院第 3 天 住院第 1 周 主 要 诊 疗 工 作 病史采集，体格检查，精神检查，人格测查，应激时间评估 开立医嘱 化验检查、物理检查 临床评估、风险评估、 心理测查、心理治疗评估 生活功能评估 社会 支持力量评估 初步诊断和治疗方案 向患者及家属交待病情 、知情同意 完成入院病历 上级医师查房 明确诊断 确定治疗方案 药物副反应评估 风险评估 完成病程记录 心理治疗具体方案确定 上级医师查房 确定诊断 确定治疗方案 药物副反应评估 风险评估 完成病程记录 心理治疗具体方案确定 临床评估 药物副反应评估 风险评估 确认检查结果完整并录 完成病程记录 心理治疗具体方案确定 重 点 医 嘱 长期医嘱 ： 护理常规 饮食 无抽搐电休克治疗 药物治疗 心理、康复治疗 无抽电休克护理记录单 护士观察量表 ( 症状自评量表 自杀风险因素评估量表 攻击风险因素评估量表 临时医嘱 ： 血常规、尿常规、便常规便潜血 生化全项、电解质、甲功激素、感染性疾病筛查、 血药浓度 糖化血红蛋白 胸片、心电图、脑电图 表 日常生活能力量表 相关应激障碍评估表格 社会支持量表 心理治疗评估量表 长期医嘱 ： 护理 饮食 无抽搐电休克治疗 药物治疗 心理、康复治疗 无抽电休克护理记录单 护士观察量表( 表 自杀风险因素评估表攻击风险因素评估表 症状自评量表 临时医嘱 ： 复查异常化验 对症处理药物副作用 长期医嘱 ： 护理 饮食 无抽搐电休克治疗 药物治疗 心理、康复治疗 无抽电休克护理记录单 护士观察量表( 表 自杀风险因素评估表、攻击风险因素评估表 处理药物副作用 症状自评量表 临时医嘱 ： 复查异常化验 依据病情需要 下达 长期医嘱 ： 护理常规 饮食 无抽搐电休克治疗 药物治疗 心理、康复治疗 无抽电休克护理记录单 护 士 观 察 量 表( 表 自杀风险因素评估表 攻击风险因素评估表 处理药物副作用 症状自评量表 临时医嘱 ： 复查异常化验 表 依据病情需要下达 相关应激障碍评估表格 社会支持量表 心理治疗评估量表 6 主要护理 工作 采集护理病史 护理计划制订 入院宣传教育 护理量表 评估病情变化 观察睡眠和进食 情况 观察患者安全和治疗情况 观察治疗效果和药物不良反应 修改护理计划 特级护理 安全检查 床边查房 、 床旁交接班 执行治疗方案 保证入量 清洁卫生 睡眠护理 心理护理 护理量表 评估病情变化 观察睡眠和进食情况 观察患者安全和治疗情况 观察治疗效果和药物不良反应 修改护理计划 特级护理 安全检查 床边查房 床旁交接班 执行治疗方案 保证入量 清洁卫生 睡眠护理 心理护理 护理量表 评估病情变化 观察睡眠和进食情况 观察患者安全和治疗情况 观察治疗效果和药物不良反应 修改护理计划 特级护理 安全检查 床边查 房 床旁交接班 执行治疗方案 保证入量 清洁卫生 睡眠护理 心理护理 护理量表 评估病情变化 观察睡眠和进食情况 观察患者安全和治疗情况 观察治疗效果和药物不良反应 修改护理计划 一级护理 安全检查 床旁交接班 执行治疗方案 工娱治疗 行为矫正 睡眠护理 心理护理 健康教育 心理 治疗 初始访谈 收集患者资料 人格评估 应激事件和时间评估 心理治疗评估 各种适合的心理治疗，如危机干预、集体、认知、支持、眼动脱敏等 参加医师查房 各类心理治疗包括支持、心理教育、认知、暴露、集体、眼动脱敏等 参加三级医师查 房 诊断评估 各类心理治疗包括支持、心理教育、认知、暴露、集体、眼动脱敏等 阶段性评估 各类心理治疗包括支持、心理教育、认知、暴露、集体、眼动脱敏等 康复 治疗 药物知识 心理知识 工娱或特殊工娱 行为矫正 其他适宜 的康复治疗 森田治疗 工娱或特殊工娱 行为矫正 其他适当的康复治疗 病情变异记录 无 有， 原因： 无 有， 原因： 无 有， 原因： 无 有， 原因： 护士 签名 医师 签名 7 时间 住院第 5 周 住院第 3 周 住院第 4 周 住院第 5 周 主要 诊疗 工作 临床评估 药物副反应评估 风险评估 完成病程记录 心理治疗具体方案确定 临床评估 药物副反应评估 风险评估 完成病程记录 心理治疗具体方案确定 完善化验、心电检查 临床评估 药物副反应评估 出院风险、生活功能评估 药物治疗方案 完成病程记录 心理治疗具体方案 出院告知书 完善化验、心电检查 临床评估 药物副反应评估 出院风险、生活功能评估 药物治疗方案 完成病程记录 心理治疗具体方案 出院告知书 重 点 医 嘱 长期医嘱 ： 护理 饮食 无抽搐电休克治疗 药物治疗 心理、康复治疗 无抽电休克护理记录单 护士观察量表( 表 自杀风险因素评估表、攻击风险因素评估表 处理药物副作用 临时医嘱 ： 复查异常化验 表 依据病情需要下达 相关应激障碍评估表格 症状自评量表 社会支持量表 心理治疗评估量表 长期医嘱 ： 护理 饮食 无抽搐电休克治疗 药物治疗 心理、康复治疗 无抽电休克护理记录单 护士观察量表( 表 自杀风险因素评估表、攻击风险因素评估表 处理药物副作用 临时医嘱 ： 复查异常化验 表 日常生活能力量表 依据病情需要下达 相关应激障碍评估表格 症状自评量表 社会支持量表 心理治疗评估量表 长期医嘱 ： 护理 饮食 无抽搐电休克治疗 药物治疗 心理、康复治疗 无抽电休克护理记录单 护 士 观 察 量 表( 表 自杀风险因素评估表、 攻击风险 因素评估表 处理药物副作用 临时医嘱 ： 血常规、尿常规、便常规 生化全项、甲功、激素 贫血三项 血药浓度 糖化血红蛋白 胸片、心电图、脑电图 表 日常生活能力量表 依据病情需要下达 相关应激障碍评估表格 症状自评量表 社会支持量表 心理治疗评估量表 出院 长期医嘱 ： 护理 饮食 无抽搐电休克治疗 药物治疗 心理、康复治疗 无抽电休克护理记录单 护 士 观 察 量 表( 表 自杀风险因素评估表、 攻击 风险因素评估表 处理药物副作用 临时医嘱 ： 血常规、尿常规、便常规 生化全项、甲功、激素 贫血三项 血药浓度 糖化血红蛋白 胸片、心电图、脑电图 表 日常生活能力量表 依据病情需要下达 相关应激障碍评估表格 症状自评量表 社会支持量表 心理治疗评估量表 出院 8 主要护理 工作 护理量表 评估病情变化 观察睡眠和进食情况 观察患者安全和治疗情况 观察治疗效果和药物不良反应 修改护理计划 一级护理 安全检查 床旁交接班 执行治疗方案 工娱治疗 行为矫正 睡眠护理 心理护理 健康教育 护理量表 评估病 情变化 观察睡眠和进食情况 观察患者安全和治疗情况 观察治疗效果和药物不良反应 修改护理计划 一级护理 安全检查 床旁交接班 执行治疗方案 工娱治疗 行为矫正 睡眠护理 心理护理 健康教育 护理量表 评估病情变化 观察睡眠和进食情况 观察患者安全和治疗情况 观察治疗效果和药物不良反应 修改护理计划 二级护理 安全检查 床旁交接班 执行治疗方案 工娱治疗 行为矫正 睡眠护理 心理护理 健康教育 指导患者认识疾病、药物作用和不良反应 自我处置技能训练 护理量表 评估病情变化 观察睡眠和进食情况 观察患者安全和治 疗情况 观察治疗效果和药物不良反应 修改护理计划 二级护理 安全检查 床旁交接班 执行治疗方案 工娱治疗 行为矫正 睡眠护理 心理护理 健康教育 指导患者认识疾病、药物作用和不良反应 自我处置技能训练 心理治疗 阶段性评估 各类心理治疗包括支持、心理教育、认知、暴露、集体、眼动脱敏等 阶段性评估 各类心理治疗包括支持、心理教育、认知、暴露、集体、眼动脱敏等 阶段性评估 各类心理治疗包括支持、心理教育、认知、暴露、集体、眼动脱敏等 阶段性评估 各类心理治疗包括支持、心理教育、认知、暴露、集体、眼动脱敏等 康复治疗 森田治疗 工娱或特殊工娱 行为矫正 其他适当的康复治疗 森田治疗 工娱或特殊工娱 行为矫正 其他适当的康复治疗 森田治疗 工娱或特殊工娱 行为矫正 家庭社会评估 森田治疗 工娱或特殊工娱 行为矫正 家庭社会评估 病情变异记录 无 有， 原因： 无 有， 原因： 无 有， 原因： 无 有， 原因： 护士 签名 医师 签名 时间 住院第 2 周 住院第 3 周 住院第 4 周 住院第 5 周 主要 诊疗 工作 临床评估 药物副反应评估 风险评估 完成病程记录 心理治疗 具体方案确定 临床评估 药物副反应评估 风险评估 完成病程记录 心理治疗具体方案确定 完善化验、心电检查 临床评估 药物副反应评估 出院风险、生活功能评估 药物治疗方案 完成病程记录 心理治疗具体方案 出院告知书 完善化验、心电检查 临床评估 药物副反应评估 出院风险、生活功能评估 药物治疗方案 完成病程记录 心理治疗具体方案 出院告知书 重 点 医 嘱 长期医嘱： 护理 饮食 无抽搐电休克治疗 药物治疗 长期医嘱： 护理 饮食 无抽搐电休克治疗 药物治疗 长期医嘱： 护理 饮食 无抽搐电休克治疗 药物治疗 长期医嘱： 护理 饮食 无抽搐电休克治疗 药物治疗 9 心理、康复治疗 无抽电休克护理记录单 护士观察量表( 表 自杀风险因素评估表、攻击风险因素评估表 处理药物副作用 临时医嘱： 复查异常化验 表 依据病情需要下达 相关应激障碍评估表格 症状自评量表 社会支持量表 心理治疗评估量表 心理、康复治疗 无抽电休克护理记录单 护士观察量表( 表 自杀风险因素评估表、攻击风险因素评估 表 处理药物副作用 临时医嘱： 复查异常化验 表 日常生活能力量表 依据病情需要下达 相关应激障碍评估表格 症状自评量表 社会支持量表 心理治疗评估量表 心理、康复治疗 无抽电休克护理记录单 护 士 观 察 量 表( 表 自杀风险因素评估表、 攻击风险因素评估表 处理药物副作用 临时医嘱： 血常规、尿常规、便常规 生化全项、甲功、激素 贫血三项 血药浓度 糖化血红蛋白 胸片、心电图、脑电图 表 日常生活能力量表 依据病情需要下达 相关应激障碍评估表格 症状自评量表 社会支持量表 心理治疗评估量表 出院 心理、康复治疗 无抽电休克护理记录单 护 士 观 察 量 表( 表 自杀风险因素评估表、 攻击风险因素评估表 处理药物副作用 临时医嘱： 血常规、尿常规、便常规 生化全项、甲功、激素 贫血三 项 血药浓度 糖化血红蛋白 胸片、心电图、脑电图 表 日常生活能力量表 依据病情需要下达 相关应激障碍评估表格 症状自评量表 社会支持量表 心理治疗评估量表 出院 主要护理 工作 护理量表 评估病情变化 观察睡眠和进食情况 观察患者安全和治疗情况 观察治疗效果和药物不良反应 修改护理计划 一级护理 安全检查 床旁交接班 执行治疗方案 工娱治疗 行为矫正 睡眠护理 心理护理 健康教育 护理量表 评