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中国甲状腺疾病诊治指南 中华医学会内分泌学分会 中华内分泌学分会 继续教育项目 131I治疗甲状腺功能亢进症 中华内分泌学分会 继续教育项目 内 容 前言 131I的物理特性 131I治疗甲亢的原理 131I治疗甲亢的准备工作 计算131I治疗活度 131I的生物学作用特点 131I治疗的安全性 一.131I治疗甲亢没有增加癌症的发病率 二.131I治疗甲亢后没有影响生育能力，没有增加遗传损害 三.131I治疗甲亢后会不会引起甲亢危象? 四. 131I治疗对Graves眼病的影响 五.多数ATA会员首选131I 治疗甲亢 六. 131I治疗甲亢的适用范围扩大 七.131I治疗甲亢疗效评价 八.全面认识131I治疗甲亢后的甲减问题 131I治疗甲亢的适应证、相对适应证和禁忌证 结 语 中华内分泌学分会 继续教育项目 1942年Hamilton等报告131I治疗甲亢，1996年前全世界超过 200万 例，中国超过20万例。 早期，人们有许多疑虑：致癌?致畸?加重甲亢，诱发危象? 对131I治疗甲亢规定的不适应症包括： 年龄12.32 327.6 0.8 1.6 62 34 209 74 治疗后： 3个月 2.72 45.5 3.4 3.1 130 155 15.4 2.9 14个月 4.41 183.3 6.2 3.3 130 118 13.0 2.6 30个月 2.1 111.8 3.1 4.0 120 121 15.4 4.8 110个月 2.42 55.6 2.38 131I 治疗甲亢心并黄疸、全血细胞减少 中华内分泌学分会 继续教育项目 131I 右室内径 右房内径 LV射血分数 (mm) (mm) % 治疗前 42 41 64.6 治疗后 14个月 30 31 70.4 30个月 28 25 71.0 例3.131I 治疗前后UCG主要指标变化 131I 治疗甲亢心并黄疸、全血细胞减少 中华内分泌学分会 继续教育项目 讨 论 例3.陈，甲亢合并心脏、肝脏和血液系统等多脏器损 伤，用PTU后WBC降至2.0109/L以下，后因黄疸和全 血细胞减少更不可能用ATD治疗，中药无效，不能手术 。131I 治疗前为 难治性重度甲亢， 131I 治疗3个月 后就控制了甲亢，上述异常基本消失，随访9 年余，甲 亢治愈，无甲减，全天工作。本例说明131I 治疗这样的 病人安全有效，是唯一可行的选择。 131I 治疗甲亢心并黄疸、全血细胞减少 中华内分泌学分会 继续教育项目 甲亢病人常合并有肝脏损害，其发生率可达37.9%，其中 单独由甲亢引起的肝脏损害占65.6 %1。 (五)131I治疗甲亢合并严重肝脏损害 131I治疗甲亢的适用范围扩大 1.梁振寰，李绍白,主编.肝脏病学.北京：人民卫生出版社，第2版,2003,1229-1231 中华内分泌学分会 继续教育项目 治疗关键：尽早控制甲亢，同时有效治疗肝脏损害。 1.甲亢肝损害，可用ATD，但ATD有肝脏毒性作用，医 生承担较大风险。 2.如果： ATD引起肝脏损害；对ATD过敏；有明 显的白细胞和/或血小板、全血细胞减少；合并活动性 慢乙肝、肝硬化等引起的肝功异常等，难以用ATD或手 术治疗。此时，用131I治疗甲亢,同时积极有效治疗肝脏 损害，是较好的选择，对某些病人是挽救生命的治疗措 施。 131I治疗甲亢合并严重肝脏损害 中华内分泌学分会 继续教育项目 131I是否适用于治疗甲亢合并肝损害？ 一些学者认为不适合用131I治疗，担心131I会加重肝脏 损害。但是， ATaek1959年就报告用131I治疗2例重 度甲亢伴有黄疸的肝炎病人，结果甲亢治愈,黄疸消 失。他认为甲亢合并肝炎不是131I治疗的禁忌证。 131I治疗甲亢合并严重肝脏损害 中华内分泌学分会 继续教育项目 卢倜章等于1964年报告131I治疗甲亢合并肝损害26例， 1984年又报告131I治疗3例甲亢伴有黄疸的病人。他们认 为，甲亢合并肝损害即使是肝损害较严重者，仍然值得 考虑用131I治疗1。 131I治疗甲亢合并严重肝脏损害 1中华核医学杂志，1984，4：12 中华内分泌学分会 继续教育项目 陈锐平1999年报告131I治疗甲亢合并黄疸23例， 认为131I治疗甲亢合并黄疸是一种简便、效果较 好的方法，但对严重肝功能受损病例应慎重选 择治疗时机1。Williams等认为，对于因ATD引 起肝脏毒性的甲亢病人，应立即停用ATD，并 改用131I对甲亢作决定性治疗2。 131I治疗甲亢合并严重肝脏损害 1广西医科大学学报，1999，16：198-199 2JCEM,1997,28:1727-1733 中华内分泌学分会 继续教育项目 例4.男，25岁，战士。因肝硬变、脾功能亢进住院。 查体：肝掌、蜘蛛痣，脾大肋下14cm， Hb 88.0/L， WBC 2.85109/L，血小板 25.0109/L。血清ALT 220U/L，Tbil 51.3mol/L，Dbil34.2mol/L。住院期 间又出现甲亢。外科要求控制甲亢后才可手术治疗脾 亢。内分泌科建议用131I治疗并于1978年3月转307医 院用131I 125.8MBq(3.4mCi,按甲状腺45g,70Ci/g）治 疗。3个月后甲亢控制，8个月后作脾切除手术。术前 WBC 2.2109/L,血小板2.9109/L,术后3天就分别升至 14.54109/L和155109/L。术后1个月出院。 131I治疗甲亢合并严重肝脏损害 中华内分泌学分会 继续教育项目 例5.49岁.甲亢5年,Af4 年,心衰1年,黄疸3月. 2002.08.28.131I 7.6 mCi(55g120Ci/g) 例5.2002.12.12. 131I 治疗后 105天,巩膜和皮肤黄疸消失. 2003.03.12.131I6.3mCi(35g1 20Ci/g),5个月后甲功正常 131I治疗甲亢合并严重肝脏损害 中华内分泌学分会 继续教育项目 例5.131I治疗前后甲功和肝功变化 131I治疗 TT3 TT4 FT3 FT4 TSH ALT TP A Tbil Dbil (nmol/L) (pmol/L) (U/ml) (U/ml) ( g/L) (mol/L) 前 1d 6.18 288.6 18.9 134.9 10)209-122 中山医院197775(8)71121 高友恭,等1977241(5)2082553 赵佩琴1981507 (7)507- 王光先,等1981103 (10)101-2 董惟誉1984371 (5)3194714 罗杏生1984726 (10)703-23- 马寄晓,等1984228 (10)11111232 闵长 庚,等1985121 (5)1011451 刘元庆,等19881411(10)1270-141- 杨红 ,等1991161 (10)1583- 合 计4167375820219215 (90.2%) (4.8%)(4.6%)(0.4%) 中华内分泌学分会 继续教育项目 白耀等比较ATD 131I 和手术治疗甲亢224例的预后,131I 治愈率最高，10年时为891 。 131I治疗甲亢疗效评价 1中华内科杂志 1995, 34：38 中华内分泌学分会 继续教育项目 131I治疗甲亢后的主要并发症是甲减。 国外：早期(1年内)甲减约20，以后每年增加2% 3，10年后达5070%左右。 国内：综合19771991年11篇随访报告,131I治疗甲 亢524年4 167例，早期甲减2. 51.7(0%10) ，晚期甲减12.717. 3(2.2%59.8%)，详见下表 。 全面认识131I治疗甲亢后的甲减问题 中华内分泌学分会 继续教育项目 作者 例数 早期甲减(%) 晚期甲减(%) 年递增(%) 首都医院 223 6(2.7) 5(2.2) - 中山医院 75 - 2(2.7) - 高友恭,等 241 - 16(6.6) 0.8 赵佩琴 507 13(2.6) 18(3.6) 0.5 王光先,等 371 - 22(5.9) - 董惟誉 726 28(3.9) 96(13.2) 0.75 罗杏生 103 - 10(9.7) 1.13 马寄晓,等 228 4(3.3) 9(7.4) - 刘元庆,等 1411 51(3.6) 158(11.2) 0.52 杨红,等 161 - 67(41.6) - 合 计 4167 1 02(2.5) 528(12.7) 平均 0.92 131I 治疗甲亢后的甲减并发症 全面认识131I治疗甲亢后的甲减问题 中华内分泌学分会 继续教育项目 为了降低甲减发生率，曾经研究用小剂量131I治疗甲亢或在131I 治疗前后加用ATD或用125I治疗甲亢等方法，但都没有得到预 期的效果。因此，国外有些学者认为甲减是131I治疗甲亢后难 以避免的结果，不是131I治疗甲亢后的并发症。ATA在1995年 发表的“甲亢和甲减治疗指南”中指出：131I是美国最常用的治 疗甲亢的方式，治疗是安全的，主要的副作用是发生早期或 晚期甲减，需要终生用甲状腺激素替代治疗1。欧洲的专家认 为131I治疗甲亢的目标就是用131I将甲亢根治为甲减后用甲状腺 激素替代治疗2。这点需要病人知情并签名同意。 全面认识131I治疗甲亢后的甲减问题 1JAMA ,1995,273:808-812 2 Eur J Nucl Med,2002,29(suppl 2)s401-403 中华内分泌学分会 继续教育项目 医生应同时告知病人131I治疗后有关辐射防护的注意事项1： 空腹口服131I，服131I后2h方能进食，注意休息，防止感染和 避免精神刺激，不要挤压甲状腺，忌碘1个月，1周内避免与 婴幼儿密切接触，0.5年内不可怀孕。 全面认识131I治疗甲亢后的甲减问题 1中华医学会编著.临床技术操作规范核医学分册，北京：人卫，2004，175-177 中华内分泌学分会 继续教育项目 讨 论 甲减的原因与131I的治疗剂量有关。国外多用80 200Ci/g甲状腺，有的一律1次给10mCi或15mCi，认 为甲减是131I治疗甲亢的目的，而不是治疗的并发症。 我国核医学专家主张131I的治疗剂量应个体化，一般只 用70120Ci/g甲状腺,主张尽可能减少发生甲减。这 可能是国内外甲减发生率不同的主要原因。 全面认识131I治疗甲亢后的甲减问题 中华内分泌学分会 继续教育项目 用L-T4治疗131I治疗甲亢后并发的甲减，可使病人的甲 功保持正常，一般状态良好，可以正常生活、工作和 学习，对于育龄妇女,可以正常妊娠和分娩 。此外，约 半数早期甲减病人用L-T4治疗一段时间后，甲功可以 恢复正常而停用L-T4 1 。 一些病人 顾虑甲减，不愿及时用131I治疗，长期因病不 能正常工作，生活质量低下，合并房颤的病人，有的 发生脑梗塞偏瘫，有的甲亢心病病人猝死，实在是认 识上的误区造成的苦果。 全面认识131I治疗甲亢后的甲减问题 1 Clin Endocrinol(Oxf),1997,46:1-5 中华内分泌学分会 继续教育项目 根据上述，我们应该与时俱进，更新观念，重新认识 131I治疗甲亢的适应证、相对适应证和禁忌证。2004年 ，中华医学会核医学分会制订了我国131I治疗甲亢的适 应证、相对适应证和禁忌证1，本指南有某些补充和 细化。 131I治疗甲亢的适应证、相对适应证和禁忌证 1中华医学会编著.临床技术操作规范核医学分册，北京：人卫，2004，175-177 中华内分泌学分会 继续教育项目 适应证： 成人Graves甲亢伴甲状腺肿大度以上； ATD治疗失败或过敏； 甲亢手术后复发； 甲亢性心脏病或甲亢伴其它病因的心脏病； 甲亢并白细胞和（或）血小板减少或全血细胞减少； 老年甲亢； 甲亢并糖尿病； 毒性多结节性甲状腺肿； 自主功能性甲状腺结节合并甲亢。 131I治疗甲亢的适应证、相对适应证和禁忌证 中华内分泌学分会 继续教育项目 相对适应证： 青少年和儿童甲亢，用ATD治疗失败、拒绝手术或 有手术禁忌证； 甲亢合并肝、肾等脏器功能损害； 浸润性突眼。 对轻度和稳定期的中、重度浸润性突眼可单用131I治疗 甲亢，对进展期患者，可在131I治疗前后加用泼尼松。 禁忌证：妊娠，哺乳。 131I治疗甲亢的适应证、相对适应证和禁忌证 中华内分泌学分会 继续教育项目 131I 治疗甲亢安全有效，经济简便，成本低效益高， 用131I治疗全国估计有的1400万甲亢病人，与ATD治疗 比较，可以节约274.2亿元1。131I可治疗大多数成年甲 亢病人，