《udy心脏疾病》PPT课件.ppt

心脏疾病 新乡医学院第一附属医院 胸心外科 心脏解剖 右心室 左心室 心室舒张期 心室收缩期 心脏后面观 心脏传导系统 历史回顾 1885年：Frey 和Gruber提出循环转向的体外氧 合器 1933年：Gibbon试验证实泵氧合器支持循环 1953年：Gibbon行ASD修补 1954年：Lillehei使用控制性交叉循环完成心内直 视手术 1955年3月：John Kirklin 在Mayo Clinic完成 了世界上首例体外循环下心内直视手术 体外循环的施行 胸骨正中切口，显露心脏后游离上下腔静脉， 套绕阻断带，肝素化(2-3mg/kg),测定活化凝血时间 (ACT),由正常值80-120秒延长至480-600s。转流后 每隔45分钟追加肝素1/3量。经右心房向上、下腔静 脉分别插入引流管，接连人工心肺机。再在升主动 脉根部或股动脉插供血管，与人工心肺机动脉管道 连接后，开动心肺机转流，建立全身体外循环 体外循环插管部位 体外循环机 体外循环示意图 二、心肌保护 心内直视手术的施行需阻断心脏血流 ，致使心肌缺血、缺氧。阻断时间如较 长，即招致心肌损害，甚至坏死。心肌 损害大都发生在心脏循环恢复早期，系 由于积留于心肌氧自由基等有毒物质集 中大量释出引起，故名为心肌再灌注损 伤 再灌注损伤的的后果 1.心内膜下坏死 2.心脏复苏困难 3.心脏复跳后博动无力 4.顽固性心律失常 5.低心排血症 6.术后或晚期出现心力衰竭、心肌纤 维化 鼓泡氧合器：结构简单、氧合性能良好 。安全使用时限3小时 膜型氧台器：用硅橡胶或聚四氟乙烯薄 膜或聚丙酮中空纤维管制成。血、气通过透析 膜作用进行气体交换，适用于较长时间体外循 环，临床应用广泛 2.氧合器(人工肺) 氧合器 心停搏液的组成 心停搏剂：高钾2040mmol/L,普鲁 卡因0.2%-0.4%。 低温：04度，心肌温度15度，温血 停搏 基质： PH7.4 渗透压：320280mmol/L 心停搏液灌注法 顺行灌注法 逆行灌注法 桥灌注法 代谢改变：代谢性酸中毒较多见 电解质失衡：低血钾 血液改变：红细胞破坏，游离血 红蛋白升高，血小板减少等 肾、肺等器官功能减退:肾功能 衰竭、灌注肺 体外循环后的生理变化 第二节 先天性心脏病的 外科治疗 surgical treatment of congenital heart disease 动脉导管未闭 Patent Ductus Arteriosus（ PDA） 1928年Harvey提出PDA在胎儿循环的作用 1900年Gibson描述PDA特征性杂音 1938年Gross成功地为一例7岁女孩结扎了 PDA 1966年Porstmann用维纶塞子栓堵PDA成 功 1993年Laborde报告用VATS阻断PDA 的 方法 胎儿血液循环 婴儿血液循环 超声发现30正常足月婴儿生后1小时 和96婴儿生后8小时内导管腔内隆起 82-96%足月婴儿生后48小时内导管 闭合 6个月以后导管较少自动闭合 未治疗的PDA患者80死于充血性心 力衰竭，其它死因有IE、ARDS 导管外形可呈管状、漏斗状，窗状和 瘤样外形 分流量取决于导管直径和主、肺动脉 压力差 左心负荷增加肺高压右心衰全 心衰？ Eisenmenger综合症 临床表现 早期易患呼吸道感染 呼吸道感染明显减少说明肺高压形成 心脏检查：胸骨左缘第2肋间闻及响亮 粗糙的连续性机器样杂音，向左锁骨 下及颈部传导，ST（），P2亢进 EKG：左室肥大，有HP时右室肥大 X-RAY：肺血增多，肺门增大，心 影增大 超声心动图：左房、左室增大，导 管直径及分流方向 手术指征 无症状的PDA，手术暂缓，但应该 在学龄前完成矫治手术 有症状的PDA确诊病人，立即手术 早产婴儿PDA的处理尚存分歧 PDA 出现Eisenmenger综合症的病 人，禁忌手术 手术方法 结扎法 切断法 栓堵法 胸腔镜手术闭合 PDA结扎法 PDA切断法 CPB下PDA缝合法 术后并发症 术中大出血 左喉返神经损伤 术后导管再通 假性动脉瘤 房间隔缺损 atrial septal defect（ASD） ASD分为继发孔和原发孔缺损 继发孔型ASD是最常见的先心病 之一，发病率占1015%,女性 约为男性的两倍 ASD分类 病理生理 分流量取决于左右心房压力差和缺损 大小 早期是左向右分流，当肺动脉高压加 重到一定程度时，形成双向分流甚至 形成Eisenmenger综合症 右向左分流，右心负荷增加 临床表现 最常见的表现是劳力性呼吸困难、疲倦、 和心悸、房颤 胸骨左缘23肋间柔和的收缩期杂音， ST（） 胸片：心脏轻中度增大 EKG：右室肥大和传导阻滞 心脏UCG：确诊依据 手术适应症 Murphy等1990年报道，24岁 以前施术的病人，长期生存率与正 常同龄同性别的对照组相同，若手 术年龄推迟，生存率可能明显降低 。所以，最佳手术年龄是2-5岁 手术禁忌症 Eisenmenger综合症 是唯一的手术禁忌症 室间隔缺损 Ventricular septal defect（VSD） VSD的各种类型 病理生理 VSD产生左向右分流，分流量的多少取决 于左、右心室压力阶差、缺损的大小和肺 血管阻力 分流量大，肺动脉压力和肺血管阻力将逐 渐上升。肺小动脉早期发生痉挛，管壁内 膜和中层增厚，阻力增大,形成阻塞性PH， 致左向右分流明显减少，甚至出现右向左 逆向分流，导致Eisenmenger综合征 VSD合并肺高压早、晚期表现 临床表现 小VSD常无症状 大VSD及肺血流增加的患者，幼年 期可出现发绀，多汗，发育不良， 反复发生呼吸道感染，甚至左心衰 竭。肺动脉高压形成后，患者呼吸 道感染症状好转，但劳累后常有气 促、心悸和右心衰竭 心脏检查 胸骨左缘第3、4肋间能扪及收缩期震 颤，并听到级全收缩期杂音； 干下型VSD的震颤和杂音L2肋间，P2 亢进 PH的病例，杂音逐步减轻，甚至消失 ，而肺动脉瓣区第二音则明显亢进、 分裂 诊 断 根据症状、杂音部位及 性质、胸片、EKG 、心脏 彩超，必要时行心导管检 查 手术适应症 大VSD婴儿生后3个月内，出现难治的 心衰或严重的呼吸道症状；出生3个月 后，存在严重的症状、明显的发育差 或肺血管阻力升高 单纯大VSD，年龄已达6个月的婴儿， VSD自然闭合的可能性已明显减少， 修补应毫不延迟地进行 生后3月内有自然闭合或缺损变小 可能性存在，不建议行选择性手术。 小VSD患者，无血流动力学异常,无 需手术 。 在婴儿期后才发现的大VSD病人,首 先要根据他们的肺血管病变程度考虑 (Kirklin和DuShane，1963)。 当肺血管阻力超过10U/M2时 Qp/Qs常小于1.5，临床收缩期杂 音柔和或无，心尖区无舒张期杂 音，胸片上肺野不是多血的，左 室大小正常或几乎正常，心电图 显示至少有中度右室肥大，手术 是不适当的。 在此情况下闭合缺损， 活动时阻止了右向左的分流 ，其活动能力和预计寿命还 不如开放好。 VSD修补 术后并发症 永久性房室传导阻滞 VSD残余分流 肺动脉口狭窄 Pulmonary stenosis（PS） 右心室漏斗部狭窄 肺动脉瓣狭窄 肺动脉干狭窄 病理生理 PS使右室右房压力增加， 静脉回心血流受阻，肝淤血 肿大，周围性紫绀 临床表现 轻中度PS病人多无症状 重度PS病人心悸、气促、胸闷、胸 痛、晕厥及右心衰竭症状 肺动脉瓣区闻及级SM粗糙喷 射样杂音，向左颈部传导，ST（ ），P2减弱或正常 诊 断 右心室与肺动脉收缩压差超过10mmHg, 即可确诊 轻度PS:压力阶差小于40mmHg 中度PS：压力阶差小于40100mmHg 重度PS：压力阶差小于超过100mmHg 心脏彩色多普勒：确诊的主要依据 手术适应症 无症状的轻度PS病人，不需要手术 EKG显示右心室肥大，或RV与间 压力阶差超过60mmHg,应手术矫治 PS 手术方法 球囊扩张适用于肺动脉瓣 狭窄 主动脉狭窄 Coarctation of aorta 主动脉狭窄位于降主动脉峡部，呈 纤维环或隔膜状，管腔细如针孔 狭窄近远端主动脉扩张，狭窄以下 尤其是47肋间动脉增粗 上肢多血，下肢缺血 多合并PDA、VSD、MI 体格检查 颈动脉搏动明显，尤其是在胸骨柄上窝 可扪到搏动。上肢挠动脉搏动增强，动 脉血压升高，而下肢动脉脉搏减弱甚至 们不到，动脉血压测定不仅低于上肢， 且阶差明显 心脏听诊胸骨左缘第2、3肋间可听到 喷射性杂音，向腹部、左肩胛骨旁传导 EKG:左心室高压、肥大、甚至劳损 胸片：左心室轻中度扩大，AO峡部凹陷 ，呈“3”形影。第37肋骨下缘呈现压蚀 切迹 心脏UCG：探测狭窄部位及远近侧压力 阶差 逆行主动脉造影：心导管可测出狭窄远 近端压力和其阶差 治 疗 主动脉狭窄的自然预后不甚佳。有60一 70病人在40岁前因并发症而死亡 严重的婴幼儿，803个月内因心衰死亡 管腔50以上狭窄，都应择期手术。最 适宜手术的年龄是6一16岁。年龄小，吻 合口不够大，成长后易再狭窄。成年人 血管脆性增加手术较困难 手术方法（ Walker,Clagett,Vosschulte手术） 主动脉窦动脉瘤破裂 Rupture of aortic sinus aneurysm 主动脉窦与周围的关系 主动脉窦（Valsalva sinns） 瘤是罕见的先心病，成因是主 动脉局部窦壁缺乏弹性组织而 变薄，膨出成囊袋状 简 史 1839年：Hope最早描述Valsalva窦瘤破 裂 1914年：Smith强调病因是梅毒 1919年：Abbot提出病因是先天性 1956年：Mc Goon和Lillehei在CPB下 完成修补术 1962年：Sakakibara和konno提出分类 Valsalva窦瘤多位于右冠窦，其次是 无冠窦 Valsalva窦瘤多破入右室，其次为右 房，罕见左室、心包 Valsalva常合并VSD、AI 病理生理 Valsalva窦瘤破裂，形成左右 分流，导致肺高压、右心衰，破 入心包腔形成心包压塞 临床表现 窦瘤未破裂，一般无症状 窦瘤发生破裂时有心前区疼痛，并 出现心衰症状 胸骨左缘3、4肋间可听到级连续 性杂音，并触及震颤 治 疗 主动脉窦瘤均应手术治疗 经主动脉修补窦瘤 法洛四联症 Tetralogy of Fallot （TOF） Stensen 于1672年首次报道法洛四 联症 法国马赛人内科医生及病理学家 Etienne-Louis Arthur Fallot于1888 年因描述该病，并以其名字命名这 种先心病 肺动脉狭窄 心室间交通（VSD） 主动脉起始部右移，骑跨50mmHg, AS诊断明确 2、无症状或症状轻微，但跨瓣压差75mmHg 3、跨瓣压差55mm 一旦有症状，病情恶化快，应尽早手术 主动脉瓣手术技术 主动脉瓣成形术（AVP） 1、交界切开及钙化剥离术 适合于轻度钙化的AS或伴轻度AI 保留距交界23MM 适用于瓣叶局部穿孔 2、瓣叶修补术 主动脉瓣替换术（AVR） 1、硬支架人工瓣（机械瓣、生物瓣） 2、无支架生物瓣（同种、异种） 3、生物材料单瓣叶或多瓣叶替换 无支架生物瓣 同种血管 AVR的并发症 与MVR相似 术中复苏较困难 冠状动脉粥样硬化性心脏病 Atherosclerotic coronary artery diesease（CAD） 右冠状动脉 左冠状动脉 CABG简史 60年代Sones开展冠脉造影 1944年Garrett以大隐静脉为桥开展 冠状动脉旁路移植术（CABG） 1966年Kolessov以内乳动脉为桥开 展CABG 1974年郭加强在我国实施首例CABG 心绞痛分类（WHO） 劳力性心绞痛 1.初发劳力性心绞痛 2.稳定型心绞痛 3. 不稳定性心绞痛 自发性心绞痛 心绞痛临床分级（CCS分级） 级： 一般体力活动，如步行或上楼梯等，不 引发心绞痛，但重度或快速运动或长时间劳累 ，即发生心绞痛 级：一般活动受限制，例如快步行走或上楼 梯、上坡、逆风遇冷或情绪严重激动，可引发 心绞痛 级：一般体力活动严重受限，例如一般速度 上一层楼，或平地步行300-500米等 级：不能从事任何体力活动，甚至安静状态 下也有心绞痛发作 冠脉管径狭窄超过50，管腔面 积减少超过75，狭窄远端的血 流明显减少，临床出现明显缺血 症状，因而需要治疗 CABG手术适应症 左主干血管显著狭窄直径超过50 前降支、回旋支和右冠状动脉有两 支以上明显狭窄，直径超过70 冠状动脉分支直径在1.5mm以上 左室EF30% 手术禁忌症 1.狭窄远端血管直径1mm； 2.狭窄血管供应区域内心肌已不可逆 性坏死（PET试验） 3.全身严重衰竭或合并其它疾病，如 严重糖尿病、脑血管疾病不能耐受 手术者 血管桥的选择 内乳动脉 大隐静脉 桡动脉 胃网膜右动脉 CAD外科治疗手术方式 常规体外循环下冠状动脉旁路移植术（ coronary artery bypass graft, CABG） 脱泵(Off-pump)冠状动脉旁路移植术 心室辅助 心脏移植 CABG手术中 取大隐静脉 取内乳动脉 修剪内乳动脉 Off-pump内乳动脉前降支吻合 Off-pump大隐静脉后降支吻合 大隐静脉升主动脉吻合 接受冠脉搭桥术的老夫妇（69岁） 心脏粘液瘤 Cardiac myxoma(CM) CM多为良性肿瘤 好发部位：左心房、右心房，心室 少见 瘤体易碎裂，形成瘤栓 临床表现与诊断 血流阻塞形象 全身反应：发热、消瘦、贫血 动脉栓塞 超声心动图：确诊依据 治 疗 CPB下行CM切除术 手术应防止瘤体碎裂、残留 胸