《围手术期液体治疗》PPT课件.ppt

围手术期液体治疗 临床上手术做得很成功，但术后突发不明 原因的死亡的情况在每个医院都有发生， 有时还因此发生医疗纠纷。这种情况不论 是患者家属及临床医生都措手不及。但遗 憾的是几乎所有的病例似乎都归咎于重要 器官的梗塞，而忽视了患者内环境的紊乱 的问题。 内环境 细胞外液：构成了体内细胞生活的液体环 境内环境。 细胞外液=血浆+组织液+淋巴液+（脑脊 液、关节液、及胃肠分泌液）等。 占人体体重的20%左右血浆(1/4 )+组织 液(3/4) 。 内环境 作用：人体摄入的各种营养物质和氧气， 必须通过细胞外液才能进入细胞，而细胞 的代谢产物和二氧化碳也都是先排送到细 胞外液中，最后排出体外 ，维持人体正常 生命活动的基础。 术前禁食+术后禁食+术中出血内环境紊 乱 围手术期液体治疗 术前+术中+术后 术前一般可以不补液，因为术中有麻醉师 要输液的。 围手术期液体治疗 术前补液： 一个是儿童，因为小孩体液所占的比例大，但 可缓冲能力小。故手术较大的情况下术前给点 糖，进行适量的糖原储备是必要的， 还有在下午进行的手术也有必要进行糖原储备 的，因为在下午进行手术禁食的时间很长的， 有的医生又不愿意在清晨令患者适量进食，所 以糖原消耗较多的，同时许多麻醉师又不愿意 在术中进行补糖，这样就加重了患者糖异生的 程度，产生了许多有害物质增加了机体的负担 ，对病情不利的 。 围手术期液体治疗 3.糖尿病患者:糖原储备更低，所以不论是在上 下午手术都应该进行补糖的，补糖时一定要在 糖液中加胰岛素，45g糖可加1u的胰岛素。葡 萄糖浓度40ml/h再补钾（或者儿童6小时内有尿者） （4）每日补钾量不超过15克，一般患儿按每日34mmol/kg补充，缺钾症状明显者可增至46mmol/kg 术后输血 1.失血量: 测红细胞压积法,根据HCT推算出的失血量可按下式计算: 失血量=（原测得HCT-失血后的HCT）/原测得HCT体重（kg） 7% ，HCT正常男性为4050%，女性为3748%。现在认为 HCT不低于28%是较安全的数值 。 测血红蛋白法，测定意义同HCT。收集术中失血污染的纱布、薄 垫等，清洗后将血水与血块、吸引瓶中的血水混匀后用量杯测出总 的血水量。并测其血红蛋白(Hb)值，算出失血总量。 称重法，此法简单易行，即先秤出干纱布重量，再测全部蘸血纱 布重量，求其差+负压吸引瓶内的血量即为失血量。 据血红蛋白法和秤重法求得的失血量，不包括手术野蒸发和毛细血 管断面在止血过程中形成血栓的消耗，这些消耗同样不能参加有效 循环，所以测出的失血量较实际失血量小，故应增加25%35%。 术后输血 （1）血红蛋白100g/L，可以不输血。 （2）血红蛋白70g/L，应考虑输血。 （3）血红蛋白在70100g/L 之间，根据 患者的贫血程度、心肺代偿功能、代谢情 况及年龄等因素决定。 1.输与不输：小于10%的出血可以不输。成人500 ml以 内的失血可以不输。 10%20%的失血根据病人情况而定，即成人失血在 500800 ml也可不输血。 当失血量超过20%，即成人失血超过1000 ml的大量出 血，应及时输血。 2.输多少：补足超过20%失血部分。其它量通过3倍 的液体补足，其中1/3应为胶体溶液。 3.输血的速度：病房输血一般成人每分钟46 ml，老 年或心脏病人每分钟约1 ml，小儿每分钟为10滴左右。 但手术中大量出血时应及时补足所需的血量。 四、近年来关于输血的观点 在病人没有严重心血管和呼吸系统疾患，心肺有较强 的代偿功能的情况下， 可分别作如下处理： 1.失血量达全身血容量的20%30%，可输电解质液 、代血浆、血浆、白蛋白液及浓缩红细胞； 2.失血量大于全身血容量30%，在总蛋白不低于 52g/L情况下，除输以上成分外，应输全血； 3.失血量达血容量的50%时，可加用浓缩白蛋白； 4.失血量多于全身血容量的80%，除补充以上成分外 ，还需加输凝血因子，如新鲜冰冻血浆和浓缩血小板以 改善凝血机制。 谢谢大家的聆听 未完待续 在医院中工作，时常在病床旁发现许多亲朋好 友的爱心与关怀，尤其是在外科病房中，琳琅 满目的食品堆满桌鸡精、高蛋白奶粉、营 养补充品、鸡汤、鱼汤、综合维他命，再加 上老人家的殷殷告诫鸭肉、鸭蛋、茄子有 毒不可吃！ 骨科病人不可吃香蕉、豆腐！ 癌症 病人不能吃太好，以免把肿瘤养大了！ 林林总 总，无一不是想对病患提供最佳的意见，期盼 他早日康复。 但是，这些对于手术后的饮食与 营养观念果真能帮助病患早日康复吗？ 而各类 的外科疾病都需要一样的“补”来使身体复原吗？ 该进补吗? 其实并非每一位手术后的病患都需要“进补”，应当 视病患的疾病种类和手术前后的身体状况而定。 例如癌 症病患在手术后，通常需要给予适度的营养支持，如增 加热量和蛋白质的摄取，以帮助他们恢复体力；若是需 要继续做化学治疗或放射线治疗(电疗)，则更需要积极 的营养补充来建立基础，以加强各类治疗的效果，同时 减少化疗/电疗副作用的产生。 骨折的病患，若是只有 骨折的问题而无其它外(创)伤，则只需适度的补充营养 与热量，若是热量增加太多，可能会造成肥胖问题，反 而使病患的负担增加，不利于日后的复建工作。 是否喝鸡汤或鸡精较可补身? 对于外科手术的病患，多数人常常认为需要吃的多一些、好一 些，或是要喝些鸡精(汤)、来维持体力或尽快使身体恢复。 但是实 际上果真如此吗？ 外科的病患在手术后需要“生肌长肉”，并且需要抵抗力来对抗 伤口感染。鸡精、鸡汤所含的营养成份只有极少量的游离胺基酸、 脂肪与核甘酸，并无法提供修复身体组织和抗体的材料(热量与蛋 白质)。 或许有许多人在饮用它们之后会觉得精神较佳，似乎能恢 复“元气”，但是这种“元气”的恢复并不能直接使伤口复原，它的功 效或许在于使病患有较佳精神而增加食欲，间接的因为病患顺利的 进食而获得足够的营养，使身体尽速复原。 所以可以适度的饮用， 但以不影响正常进食为限 ，绝不可以只用鸡汤当正餐，必须同时吃 肉喝汤。 同时病人若有痛风、血中尿酸过高、高血钾或高血压的问 题，则必须与营养师或医师讨论之后才能决定能否食用。 高蛋白奶粉好吗? 坊间有许多标榜高营养的高蛋白奶粉，在外科手术病患的床边几乎从 不缺席，而它们真的符合病患的需要吗？ 由于国人营养状况已有过剩的现象，许多人罹患内科慢性疾病或是有 潜在性的慢性疾病问题， 若是在手术后只因为要补充营养，不论其身体状 况，一味都给予高蛋白奶粉，反而可能会增加身体负担，不利于手术后的 复原。 因为蛋白质在体内的利用同时需要充足热量的支持，若是在热量不 足的状况下，会使蛋白质被燃烧产生热量，不但没有达到补充蛋白质的目 的，反而因为要排除蛋白质所产生的废物而使肝肾的负担增加，不利于慢 性疾病的控制与治疗。 当然啰，确实有一些人是可以，也需要利用高蛋白奶粉来补充营养的 。 例如原本就过瘦、癌症或是食欲不佳而无法借一般饮食来获得足够营养 的病患，营养师也会建议病患使用这类营养补充品。 不过营养补充品并非 只有高蛋白奶粉而已，目前可以利用的口服营养补充品种类繁多，针对不 同状况就有不同的产品可用，以下我们就来看看这些营养补充品。 口服营养补充品 口服营养补充品大致上可以区份为完全营养品、单类营养品和特殊营 养品。 所谓的完全营养品，如能全素（、购买产品）等，其中的各类营养素 量足而均衡，可以替代正餐食用，例如完全无法自行进食而需要插喂食管 的病患就是使用这类营养品。 若是可以自行进食 但无法摄取足量的营 养时，也可以酌量搭配，当点心食用。 单类营养品 ，诸如提供只热量的葡萄糖聚合物 (如美强生的葡怡卡、 三多的粉怡、益富的糖怡等)、提供蛋白质的高蛋白奶粉 (脱脂奶粉、三多 高蛋白93、荷兰营养女神的补体素90)，都是属于此类补充品。 有时病患 饭量小或食欲差，无法使用太多米饭等主食，以致热量摄取不足，这时就 可以在流体的食物中添加葡萄糖聚合物，以增加热量的摄取。 它的最大好 处是可以溶于水，有没有异味(量多时略带甜味)，不会增加食物的体积， 因此可以大量添加在开水、汤、稀饭等富含水分的食物中食用。 而高蛋白 奶粉，适用的对象则是蛋白质摄取不足或蛋白质需求量大的人，如癌症、 重大创伤、烫伤的病患。 乳糖不耐症的问题 许多国人因为乳糖不耐症的问题而无法喝最普遍的蛋白质补充品牛 奶。 这类病患可以改食由乳酸菌发酵制成的优酪乳或优格。 因为乳糖已被分解 ，同时因为其中富含发酵而产生的额外维生素，再加上乳酸等物质可以增 进钙质的吸收，使得此类食品不仅解决乳糖不耐症的问题，也可以提供相 当多的营养素。 便秘与腹泻的问题 许多外科的病患因为要使用抗生素控制感染，容易发生肠内菌不平衡 而有腹泻的问题，停用抗生素是最佳的治疗方式，但是为了控制伤口感染 问题，通常无法停止使用。 若是医师因为腹泻问题而使用止泻剂，或是因 为病人食欲不佳，膳食纤维摄取不足，则又可能发生便秘的情形。 这两种 情形都可以食用先前所提的优酪乳，或是适度的食用寡糖(不要喝含寡糖的 饮料，市面上已有售类似果糖浆的寡糖浆)、以及乳酸菌制剂，可以使肠内 菌的生态逐渐恢复正常，改善腹泻与便秘的情况，不过仍建议与营养师和 医师讨论后再使用为宜。 各类外科手术的营养照顾 由于外科手术种类繁多，在此就仅针对消化道溃疡、痔疮、胆结石等常见的手 术做些建议。 胃溃疡、十二指肠溃疡和胃切除的病人在手术后，必须特别注意食物的质地不 可太过粗糙和坚硬，初期可以考虑使用流质食物，少量多餐，然后逐渐改为固体食 物。 过去认为溃疡的患者可以用牛奶来中和胃酸，但近年来则发现牛奶只能暂时中 和胃酸，后来反而会刺激胃酸的分泌，所以在食用牛奶后须注意身体是否有不适症 状，若无不适，则可以继续饮用，不然须考虑停止喝牛奶。 此类病患与痔疮的病患 相同，不要吃辣而刺激性的食物，以免加重病情。 胆结石的手术通常是将胆囊割除，使病人变为“无胆族”，结果会造成对脂肪的 消化能力变差，容易腹泻，因此在初期定要减少油脂的摄取，在蛋白质的食物来 源上，要尽量选用不含油脂或油脂含量少的食物，例如脱脂奶、瘦肉、鱼肉(鱼肚含 油量高不可选用)、豆腐等食品。 同时要减少烹调用油，改用蒸、煮、炖等不用油 的方式烹调。 然后可以随着身体的复原，逐渐尝试增加油脂的摄取量，但是要以无 不适症状及腹泻为前提，大约需要半年至一年才能恢复接近一般人的饮食。 食物禁忌?! 吃酱油会使伤口颜色变深，吃海鲜会使伤口发炎、骨科病人吃香蕉和 豆腐会影响骨骼的复原、而茄子、鸭蛋、鸭肉有毒，最好不要食用！ 这些 是在医院中常见而广为流传的说法，甚至当骨折的住院病人说它不可吃香 蕉和豆腐时，其它非骨科的病人也不愿食用这些食物。 其实，这些说法并无确实的科学根据，并不一定要忌口，只是医疗的 范围不仅是在身体的层面，也包含了心理的部份，若是您认为不好，就不 吃吧！ 只是别因此而偏食 ，若是因为禁忌的食物太多，造成营养不良， 将使病况的复原缓慢甚至恶化，那可就糟了！ 简单的将手术后病患的营养做了一些介绍，不知您是否已对这类病人 的营养照顾有了概括的认识？ 其实营养师是您生活中最佳的顾问，若是您有任何与饮食营养相关的 问题，先找营养师谈谈，准没错，希望您可以因此而获得适当的营养，也 拥有健康有活力的人生。 补钾原则： 浓度不宜过大，一般为千分之三，重度低 钾可达千分之六 速度不宜过快，一般每分 钟1520滴 不宜推注，过快可导致心跳骤 停 无尿不宜补钾 除此之外，禁止肌注 1 口服或经鼻胃管给予氯化钾，仍被认为是首选 的给药途径。 2 静脉补钾浓度、速度和每日总量： 2.1 氯化钾静脉给药浓度：20-40mEq/L； 2.2 氯化钾静脉给药速度：60 mEq/L或速度20 mEq/hour时，应连续监测心电图，并 每2小时测一次血清钾。 4 注意观察低钾血症和高钾血症的临床表现： 4.1 低钾血症：K+5.5 mEq/L。四肢麻木无力，刺痛感，房室阻滞，QRS增宽 超过25%。 5 监测要点： 5.1 一旦发生下列情况，立即停止输入含钾液体并报告医生： a 病人 血K+5.5 mEq/L； b 病人出现高钾血症的临床表现。 5.2 每隔2小时检查外周静脉 穿刺点有无液体渗出。 5.3 氯化钾静脉滴注后，常发生血栓性静脉炎，尤其是在输 注速率过快或浓度过高的情况下更易发生。一旦怀疑发生血栓性静脉炎，应停止滴 注并局部热敷。 5.4 如果病人主诉注射部位疼痛严重，应告诉医生，减慢滴速或降 低浓度。 ： 10%KCL 15ml = 20 mEq ，10%KCL 30ml = 40 mEq mEq/L(mg/L)X原子价/分子量 毫克当量(mEq)表示某物质和1mg氢的化学活性或化合力相当的量.1mg氢,23mg钠 ,39mg钾,20mg钙和35mg氯都是1mEq. 手术后能量的供给应满足基础代谢、活动及应激因素等 的能量消耗。其需要量可按下式计算： 能量（维持体重，kcal）=BMR活动系数应激系数 BMR（男）=66.6+13.7W+5H-6.8A BMR（女）=665.1+9.56W+1.85H-4.6A W=体重（kg），H=身高（cm），A=年龄（岁） 活动系数:卧床为1.2，轻度劳动为1.3 应激系数:外科小手术为1.01.1，大手术为1.11.3上 述公式计算所得能量可维持体重， 恢复体重，需按下式计算：能量（获得体重，kcal）=维 持体重的能量（kcal）+1000kcal 蛋白质含量应占总能量的20%，其中50% 应为动物蛋白， 碳水化合物供给量占总能量的65%， 脂肪15%。 成年人每日需要的热量与氮量也可粗略地按体重计算。 正常状态下所需的 热量为105125kj(2530kcal) / kg 蛋白质为1.01.5g / kg 热氮比为522627kj(125150kcal)1g 对严重应激状态下的危重病人供给过多的热量是有害的，应 增加氮量，减少热量，降低热氮比率，应用原则是： 支持的底物由碳水化合物、脂肪和氨基酸混合组成； 减少葡萄糖负荷，40%的非蛋白热量由脂肪乳剂供给； 每日蛋白质的供给增至23g/kg； 每日提供的非蛋白热量与氮的比率不超过418kj(100kcal):1g 。 高热能、高蛋白饮食 无论手术大小，均可导致热能消耗，因而患者必须增加热能供给。蛋白质是更新 和修补创伤组织的原料。因术后伤面渗出蛋白质及术手分解代谢增加，如果不注意 蛋白质的摄取，就会引起血容量减少，血浆蛋白降低，伤口愈合能力减弱，免疫功 能下降的现象。因此，术后一定要供给高热能、高蛋白的饮食。 补充足够的碳水化合物 补充足够的碳水化台物：碳水化合物是热能的主要来源，占总热能的 6070 ；如果术后不注意碳水化合物的摄入，则饮食蛋白质可作为热能被消耗掉，对患 者康复不利。此外，碳水化合物易于消化吸收，对术后消化功能欠佳者尤为适宜。 维生素和矿物质不可缺 维生素和矿物质不可缺：维生素与创伤及手术伤口愈合有密切关系。营养状况良 好的患者，术后水溶性维生素比正常需要量要大 23 倍，而脂溶性维生素供给无 需太多。维生素是合成胶原蛋白的原料，伤口愈合所必需。B 族维生素与碳水化合 物代谢有密切关系，对伤口愈合有极大影响。骨折患者应适当补充维生素 D ，以促 进钙、磷代谢，有利于骨折愈合。矿物质是维持正常生理机能和代谢不可缺少的物 质。手术会使尿氮丢失，一些元素的排出量增加，因而术后及康复期患者应特别注 意补充矿物质。 日常活動的體力來自醣類和脂肪所產生的 熱量。 蛋白質是人體生長發育與新陳代謝的必須 原料。 維生素與礦物質可以調節生理作用。 食物的種類繁多，要怎麼選擇才能獲得均衡的營養呢？ 營養專家建議我們，以少油、少鹽、少糖、少油炸的飲 食原則,避免以下高脂肪飲食： 平時應少吃高脂肪飲食如肥肉、五花肉、肉燥、香腸、 油酥類點心及高油脂零食等脂肪含量高的食物。 日常也應少吃內臟和蛋黃、魚卵等膽固醇含量高的食物 。 烹調時應儘量少用油，且多用蒸、煮、煎、炒代替油炸 的方式可減少油脂的用量。 烹調應少用鹽及含有高量食鹽或鈉的調味品，如：味精 、醬油及各式調味醬；並少吃醃漬品及調味濃重的零食 或加工食品。 糖除了提供熱量外幾乎不含其他營養素，應儘量減少食 用。 通常中西式糕餅不僅多糖也多油，更應節制食用。 避免垃圾食物,垃圾食物不僅沒有營養也容易發胖 所謂的垃圾食物，指的是沒有均衡營養素，除了提供熱量的價 值外，營養濃度非常低的食物，這些食物不僅沒有營養也容易發胖 ，對身體沒有好處。常見的垃圾食物有下面幾類： 1) 麵食類：像一般泡麵、點心麵之類的食品。 2) 速食類：像漢堡、熱狗、義大利肉餅、薯條等。 3) 糕餅類：蛋糕、小西點、餅乾等。 4) 飲料類：含糖飲料、碳酸飲料、奶茶等。 5) 零食類：糖果、餅乾、米果、口香糖、洋芋片、海苔、蜜餞、魷 魚絲、肉類加工品等。 以小朋友常吃的垃圾零食來說，1包31 mg的小包餅乾類零食 約含有130卡的熱量；12個裝的小泡芙有175卡的熱量；1包點心麵 有179卡的熱量，每吃1包就相當於吃了1碗六、七分滿的白飯的熱 量；而甜的蛋糕，如1片100 mg的奶油蛋糕就有高達400卡以上的 熱量。如果小朋友沒有節制地吃進這些高熱量的食物，過剩的熱量 就十分令人擔憂。 一、概述 （一）本文 看懂本文后临床医生可达到的水平：能迅速诊断心内科绝大部分心电图的主要问题，并做出相应处理；能看一眼心电监护机上的图形就大概判断 ECG危重程度。 （二）阅读前须懂的几个基本问题： 1、各波形的意义 （1）P波：代表心房除极过程：故P波的异常常是代表心房的问题，例如一个COPD患者II导联P波振幅0.25mv，诊断右房肥大。 （2）PR间期：不等于PR段，而=P波+PR段。代表心房除极开始至心室开始除极，故其时间延长可见于房室传导阻滞。 （3）QRS波群：心室除极全过程。正常的QRS波群大家有目共赌，若出现宽大畸形的QRS波群，常代表心室出问题。如室早表现为提前出现的宽大 畸形QRS波，而作为房早，只要不伴室内差传，QRS形态是正常的。心脏泵血靠的就是心室，而QRS波就是心室活动的表现，心房出问题不会马上 出人命，但心室会，一份ECG若连异常的QRS波都找不到，说明心跳已经停止了。 （4）ST-T：心室复极全过程：故其异常亦多为心室的问题。其临床地位极高，但其改变特异性欠佳。 （5）QT间期：整个心室活动过程。主要看QTc间期，即校正后的QT间期，因心率慢QT间期必长，为使各种心率下的QT间期具有可比性，故产生 QTc间期=QT间期/（根号R-R），其中R-R单位为S，一般只能由看电脑打出或查表获得，或靠感觉），QTc间期才是有意义的值。 本文来自： 2、作为非心电图专科医生，若从生理学的原理上去研究心电图，结果定是痛不欲生，一无所获。临床医生只要能看懂这是一个什么图，危不危重， 就够了。 3、心电图诊断的二个注意点： （1）一份ECG有几个诊断时，顺序是有一定讲究的，未查到明确标准，但肯定的是心律一定写第一位，如窦性心律、房性心律、房颤，而电轴左右 偏写第二位，其他标准不详。 （2）ECG诊断内容分为三类： A类：多指解剖、病理生理诊断：主要有各房室肥大、心肌梗死、缺血、冠脉供血不足、各电解质紊乱等，必须依赖临床资料。例如对一个异常Q 波+ST段弓背型抬高+T波改变的典型心梗ECG，患者无胸痛胸闷等病史，一般是不能诊断心梗的，心电图报告完全可以卑鄙地写：异常Q波、ST-T 改变，请结合临床，但这种报告外科医生看得懂吗？若负责任一点，可以写考虑急性心梗可能，请结合临床；单靠ECG一般是不够资格直接认为心 梗（病理生理诊断）。再例如对于一份左室高电压的ECG，若有高血压或其他可致左室大的病史，可直接诊断“左室肥大”（解剖诊断），但若无，只 能诊断“左室高电压”（无临床意义）。如此等等。 B类：单看心电图不须病史就能直接诊断的，各类心律失常是主力，例如房颤、预激综合征、三度房室传导阻滞，只看图便可，不须任何病史。 转自：右脑记忆方法 除上述二者外的其他情形，例如ST-T改变，如心脏顺钟向转位，如电轴左偏。 4、看图的方法： 对于危重的病人，肯定是要求看一眼马上看出主要问题，其他小问题先不理；而一般情况下看图，要求从头到尾，从P波到T波一个个看，看时间、 振幅、形态有无异常，从I导联到V6导联一个不漏地看。故必须牢背常用的正常值才能谈看图。 其实须牢背的最主要其实就几个：P波时间应200，注意是否各类房室传导阻滞，若200ms常用以判断是完全性还是不完全性束支阻滞。还有QTc间期，正常是500ms，要看是否QT间期延长综合征、电解质紊乱等。 二、危重心电图 临床医生懂看危重ECG是当务之急！不是每个科都自己做心电图，但每个科都可以有心电监护机，特别是外科医生一定要注意了！当没文化的医生面对一个危重病人的 心电监护上的持续性室速而不懂，还假装表情凝重地分析着心电监护的内容，请你马上脱下白狼衣，弃医从演，以免危害人间！但你看懂本文后，就可以继续做医生了 。 转自：右脑记忆方法 临床所见，笔者认为，危重ECG主要以下五大类： A：急性心梗 对于有高危因素（如老年人、冠心病、高血压、DM、高血脂等）的患者不能用其他原因解释的胸闷/胸痛/心悸/上腹痛/甚至左肩背痛均应查ECG以鉴别急性心梗。 临床诊断急性心梗主要依靠三个标准：（1）上述症状持续，特别是持续剧烈胸痛的（2）ECG有心梗表现且动态变化（3）心肌坏死标志物升高。 废话一下：心肌坏死标志物其实主要指肌钙蛋白（+肌红查一个￥300左右），特异性极高，只要高，基本确定有心肌坏死（但并非100%是心梗所致坏死，可以是其他 原因所致心肌损伤如心脏介入手术损伤，如不稳定型心绞痛可微量升高，正常3倍心梗意义较确定），肌红、CKMB也很有价值，但特异性不如肌钙；其他的心肌酶如 CK、LDH特异性欠佳，仅参考。另外，标志物出现需要时间，2小时以上不等，有时肌钙不高可能是未出现，注意复查。 上述三个条件只要符合二个，临床基本诊断急性心梗了。临床医生要知道，实际上ECG诊断心梗的价值是毕竟有限的，因为一些仅有（1）+（3）的表现而ECG无很明 显改变的病人，CAG（冠脉造影）表明他是严重冠脉病变甚至某支完全闭塞，心梗很严重的。故，不要以ECG轻易诊断或排除急性心梗。 转自：右脑记忆方法 临床还将心梗分为ST段抬高型心梗（STEMI）和非ST段抬高型心梗（NSTEMI），因临床最常见的，致心源性休克、急性肺水肿、死亡的心梗主要是ECG很典型的 STEMI，这里只讲它。 典型急性心梗ECG：（1）病理性Q波（2）ST段明显抬高特别是弓背型（3）T波改变（倒置或与ST融合成单向曲线）。若出现如此典型ECG，且是相邻二个以上导联 出现，心里（仅是心里）便可想：这个病人急性心梗跑不掉了。而若仅有ST段很明显抬高，亦要注意心梗可能，可能较早期病理Q未出现，须动态查ECG。但若只有 相邻二个以上的病理Q而ST-T无改变，一般认为是陈旧心梗。 废话一下：病理性Q波（异常Q波），不是很多人都懂的：（1）时间=0.04S（2）振幅=同导1/4R波。除了aVR和III导，以后你只要看到符合其中一项，你就可以当 众大声说：它是病理Q！须注意的是：（1）III、aVR和V1正常亦可如此，而且实际上的aVR常常就是QS。（2）临床常见一些rS图与QS波有点难分辨，特别是干扰较 大时，一般前面只有有一点点尖尖的r波，我们就说它是有小r的，暂不认为它是病理Q，难以分辨时，主要看ST段，若无抬高，不属危重ECG，最多陈旧心梗。（3） 另有标准（并非诊断学）认为：时间=0.03S、振幅=1mm、Q波上有切迹，符合之一即为病理Q。 本文来自： 心梗的定位有重要临床意义：（1）不同部位、范围的心梗危重程度及愈后不同（2）我们平时诊断心梗不可能只写“急性心肌梗死”，这样显得很没水平，正确的应该是“ 急性广泛前壁心梗”等。 但是莘莘学子看了什么“前间壁”、什么“高侧壁”可能很反感，实际上解剖学也没有这些概念。没有关系，现在就能懂了。 若看内科学的表就死定了，要看的是下面这二张图。 实际上临床最常的心梗部位是：（1）广泛前壁（前降支供血）（2）下壁（右冠或回旋支供血）（3）前壁（前降支供血）（4）前间壁（前降支供血）。其他XX壁就 先不管了。 左上图涉及六轴系统，嫩娃不需知道为什么这样画，只要看了就行了。图示：II、III、aVF最靠下面，因此当上述三导有表现时，为下壁心梗。 左下图涉及我们做心电图的部位。只要根据各导在体表的位置就可判断了。如图：V1-V5都出现在胸廓的前面，故其有表现时，是广泛前壁心梗；若只有V3-V5就是前 壁；相应的，若V7-V9（做心电图时部位在背后），则是正后壁心梗；V1若再靠右一些，就是18导联里的右室了，因此V1、V2、V3是间隔在左右室之间的，若其有表 现，则是前间壁心梗。我们将18导联里的V7-V9称为后壁，将V3R-V6R称为右室，故若V3R-V6R有表现（右室正常可有Q波，主要看ST段有无明显抬高）时，就是右 室心梗。 本文来自： 临床上最容易出现心源性休克、死亡的是广泛前壁心梗。临床还常见下壁+广泛前壁一起梗，这种常可发生心源性休克（急性心衰最严重类型）。 此外，只要有心梗均应常规查18导。与血管解剖有关，单纯右室或后壁梗死少见，多是般是有了其他壁的梗死的同时才会出现右壁或后壁梗死，当然也有单纯右室、右 壁梗的。若发现多壁梗，可能愈后更差。 遇到急性心梗明确的，外科医生自然请心内急会诊；而内科医生除请会诊还应该懂得，无论要急诊PCI还是溶栓还是保守，都应该立即给予拜阿司匹灵300mg+波立维 300mg口服。不少急性心梗若没处理，必是心源性休克或恶性心律失常而死。 上图为典型急性广泛前壁心梗的心电图；下图为陈旧性下壁心梗。 B：严重快速型心律失常 有心血管、呼吸系统基础病的，不管任何心律失常，只要平静状态心室率很快（160啊170啊、180啊或以上）的，都应考虑为危重的ECG，若有心悸（明显快速心率 一般都有）、胸痛、气促等症状，则更严重，须紧急处理，控制心室率。可达龙（胺碘酮）是治快速心律失常的王牌，具有广谱抗心律失常作用，但没事不要乱用，其 并非非常安全。 （一）室性心动过速 转自：右脑记忆方法 看室速前须先懂室早，懂得室早后再谈室速，因为室速就连续出现三个或三个以上室早。再说白一点，就是连续出现三个或三个以上的宽大畸形的QRS波群。 室速的可怕之处在于其有恶化为室扑、室颤的趋势。特别是持续性室速（持续超过30S）。 上图上宽大畸形QRS前无P波，故诊断短阵室速，若有P波（或与前的T波融合令其增高），应考虑房速伴室内差传。 室速时常要跟房早伴室内差异性传导（后者常不危重）鉴别。有时难以鉴别，则宁愿当是室速从而积极处理。 无症状短阵室速者不须紧急处理，可予口服可达龙0.2Tid，主要是寻找病因（常是冠心病）治疗。 持续性室速若无症状，可以可达龙300mg+5%GS50ml微泵，若有心绞痛、肿水肿、低血压者，应该100J同步电复律。无脉室速同室颤，直接360J电除颤。 （二）室上性心动过速 ECG说的“室上性”实际就是包括房性和交界性，因有时难以区分，直接称室上性，治疗一样。室上，即心室以上的传导冲动，这里的室上速不包括窦性。因此，室上速 就是房速或交界速之一。 若心室率绝对整齐，心室率160均应考虑室上速可能，若无法找到明显窦性P波，基本可以诊断；若还找到房性P波，那房速应该是很能够明确了。室上速心室率有时 可达180甚至200以上，患者多会有心悸表现。 右脑记忆方法 其跟2：1传导（？）的房扑常常难以鉴别，但没有关系，紧急处理就是用可达龙微泵控制心室率，其他的病因治疗啊，导管消融啊是后话。有时还要跟窦速鉴别，但窦 速很心率少达160以上。 （三）房颤伴快速心室率 房颤的诊断太简单，不用做心电图，按脉或心听诊就可以诊断绝大部分房颤了。具体诊断标准及典型房颤初级篇已述。有形态各异的f波的房颤是人就会看。 但临床常见无明显f波的，基线基本是平的房颤，嫩鸟未必懂看。（下图） 教一个简单的办法，实际上，只要碰到心室率绝不规则的，而且各RR间期差别较大的，基本上80%以可认为是房颤了，若找不到窦性P波，基本可以诊断房颤，不须管 有没所谓的形态各异的f波。 另，一般认为：房颤的心室率是绝对不规则的；即一般：心室率规则的就不是房颤。（但例如房颤伴三度房室传导阻滞或某些其他心律失常时心室率可规则） 房颤常常伴快速心室率，若150，应该视为危重，其危害在于：（1）房室收缩不同步，排血减少及后负荷增大，甚至可出现心绞痛、充血性心衰；（2）易形成血栓 致动脉栓塞。 若有心衰又无禁忌，西地兰0.3mg+NS20ml慢推是首选，若不够还加可达龙静滴或微泵，满意心室率是80以下。防血栓方面无禁忌首选用华法林，但早一天迟一天用没 影响，不属紧急处理范围。 转自：右脑记忆方法 C：可迅速死亡的恶性心电图 （一）室颤和室扑 有必要看下最严重最容易看的心律失常。 室颤=心脏骤停。出现室颤/室扑时，一般病人已呼吸心跳停止。 在心电监护机看到这种情况，直接就给予300J电除颤；若无条件或不懂，立即心脏按压、抢救。 我觉得，除了那种一般情况尚好，突发室颤的可能救得回（以心内科病人多，心内科时有救回的），其他病人一般是救不回的了。 （二）尖端扭转型室速 注意一定要有QTc间期延长的像上图一样畸形的室速才算是尖端扭转型室速。 其极易变为室颤。 硫酸镁2g+5%GS40ml 慢iv再8mg/min ivdrip。 （三）预激综合征合并房颤伴快速心室率 预激综合征对嫩鸟听起来很遥不可及，但临床并非少见，主要是说一下就懂了。 （1）PR期间120ms（正常是120-200）（2）QRS起始部粗钝（专业点叫delta波）。 符合这二个基本可诊断预激综合征了；若有继发ST-T改变，更肯定。如上图，实际上看过一二次就懂了。懂分型更显水平：V1的QRS主波向上为A型，向下为B型。 若无症状，无心动过速发作，不需治疗；但其可发作心动过速，可合并房颤，一旦发作，后果可能非常严重，例如合并房颤，图形很吓人（下图），且除非有之前无症 状时的ECG对比，否则可能较难诊断。像下图，若无预激综合征病史，非专科水平我想无法正确诊断这个看起来像室速的图。 右脑记忆方法 术后血压升高的原因 1 心输出量增加 本组病例中由于心输出量增加而引起高血压者4例，占33.3%。手术创伤使心输出量增加3。在心率160/min时，心输出量与心率 成正相关。本组病例术后心率均在100146/min，其中术后心率增值数较术前明显增高。且术后收缩压增值数明显大于术前，而术后舒张压虽有增 高，但其幅度不如收缩压，这与老年人动脉硬化、血管弹性差有关。 2 血容量增加 腹部手术后的病人在肠蠕动功能恢复之前不能进食，加上术中出血，故术后需大量补液，如果液体量过大，速度过快，可造成病人 血容量明显增加，血压升高。经膀胱前列腺摘除术的病人，术后需要持续膀胱灌注，大量灌注液可经开放的小静脉进入血循环，从而增加血容量，使 血压升高。本组病例中由于血容量增加而引起高血压者3例。 3 缺氧 老年人腹部手术后肠蠕动恢复较慢，易造成肠胀气，腹胀使膈肌上移，胸腔变小，加上术后切口疼痛等原因，均可一定程度地影响呼吸， 致使内PaCO2增加或pH值下降，引起颈动脉体或主动脉体等化学感受器兴奋，造成血管收缩，血压升高。本组病例由此原因引起高血压者2例，占 16.7%。 4 疼痛 术后疼痛可致交感神经兴奋，缩血管活性物质如去甲肾上腺素、五羟色胺等分泌增高，作用于小血管，使收缩压和舒张压同时升高4。本 组病例中此原因引起血压高者1例。 5 尿潴留 术后病人可因麻醉、疼痛、体位及环境等因素而发生尿潴留，造成腹压增高同时也可因膀胱胀痛引起血压升高。此组病例中因尿潴留而 引起高血压者1例。 6 心理因素 术后紧张、焦虑、烦躁不安或情绪过于激动均可导致血压升高5。本组病例有1人因此原因引起高血压。 2 护理体会 1 密切观察病情 术后严密监测生命体征、血氨浓度及神志变化。掌握术前基础血压，对术后高血压者1530min测血压、脉搏、呼吸1次，并注意 查明引起血压升高的原因，若收缩压高于21.3kPa或超过基础血压4kPa时，应考虑术后高血压，应及时报告医生采取降压措施。 2 使用血管扩张药物硝普钠等治疗时，应密切注意血压的变化，以防血压急剧下降或低于正常水平而造成不良后果。 3 使用利尿剂速尿等辅助降压时，应注意速尿有导致低盐、低钾综合征的副作用，用量宜由小到大，以防因大量利尿引起水、电解质失衡及因低血 钾引起心律失常。 4 注意控制输液速度和补液量，对术后血压高者既要注意维持血压，保持血容量，又要避免因补液过多过快而加重血压升高症状。 5 术后注意腹部情况，及时发现并解除腹胀及尿潴留等情况。 6 对主诉疼痛的病人，应给予安慰，分散注意力，必要时给予药物镇静止痛，如安定肌注或加入茂菲氏管中滴入。 7 做好心理护理。老年人性格较孤僻、固执，对周围事物反应迟钝，不易合作。加之担心术后预后，对病房的环境和术后各种不适均可引起精神紧 张，烦躁不安。护士应以和蔼的态度，娴熟的操作技术赢得病人的信赖，并主动关心安慰患者，尽量满足其需要，消除紧张情绪。在观察病情过程中 ，如发现病情变化，应保持神态镇静，并迅速与医生联系，紧急处理时要快、准、稳以保证患者的安全和情绪稳定。 近年来我们加强了老年腹部术后病人防止高血压的护理，认真做好术前术后心理护理，注意及时吸氧、止痛、镇静，密切注意腹部情况，监测生 命体征，控制输液量及速度，使术后高血压发生率大大下降，保证了术后顺利康复。 2 原因分析及护理 2.1 术后疼痛 术后疼痛而导致高血压55例，占64.7%。术后12d伤口疼痛属于正常现象，应用止痛药后可缓解。但由于止痛剂可抑制排尿反射，第1次使用宜在解出小便后， 再次使用至少间隔46h，以免过量成瘾。在应用止痛剂后出现心悸气促，应及时报告医生。采取指导病人使用分散注意力的方法，如有节奏的呼吸、自己默默 数、听 音乐等，并增加病人的自我控制感;还可以用针刺、按摩等方法缓解疼痛。 2.2 焦虑 由于术后患者不适及恐惧而导致高血压15例，占17.7%。 医护人员应让病人了解有关手术的必要性、手术方法、治疗效果，预期恢复时间及可能出现的情况，了解术前准备、术后活动和功能锻炼的有关事项，以稳定病人 思想情绪，增强对手术治疗的信心。 与病人交谈，以疗效较好的病人做例子，消除病人的忧虑，积极配合医护人员的治疗。 2.3 输液速度过快 因单位时间内输液速度过快而引起高血压2例，占2.4%。所以应减慢输液速度，控制输液量，安慰病人，安置病人端坐位，两腿下垂，减少静脉回流，减轻心脏负 担，并给予氧气吸入，按医嘱给予镇静剂、扩血管药物和强心剂等，必要时可进行四肢轮流结扎。 2.4 原有高血压病史 9例病人术前患有高血压，占10.6%。可能因麻醉药的作用或术后输液而产生术后高血压。应严密监测血压、脉搏和心电图，维持血压的相对稳定，警惕高血压危 象和左心衰的发生。严格控制输液的量和速度。 2.5 其它原因 膀胱尿潴留、胀气导致术后高血压4例，占4.7%。对于手术后因排尿反射功能障碍引起的尿潴留，可以采取听流水声、轻轻按摩下腹部、热敷下腹部等方法，刺激 膀胱括约肌收缩引起排尿反射。如病情允许时，可坐起或站立排尿，也可采取针刺足三里、三阴交等方法。如各 处置无效时按无菌操作行导尿术，必要时可行留置导 尿，并采取保护尿道清洁的措施，以防尿路感染。术后引起的腹胀，可采取术后半坐卧位或半卧位，可减轻腹胀。 白蛋白，这里所讲的是临床上常使用的人血白蛋白，相信大家都不陌生，很多人认为白蛋白制剂营养丰富，可以防病治病，能增强体 质，提高肌体免疫力，稍觉得自己体质虚弱，精神不振或有其他不适时，便要求输注白蛋白，一时社会上滥用现象较为严重。到底怎 样才能正确使用呢 本文就此谈谈白蛋白的一些基本知识。 应该知道白蛋白是营养药，切莫把它看成是普通营养品，必须在医生指导下使用，不要盲目要求输注。目前生产的白蛋白制剂，即 人血白蛋白，是经过60摄氏度、10小时以上的加热消毒处理，一般来说使用比较安全，但也不能完全避免肝炎、艾滋病等传染性疾病 感染的可能。白蛋白制剂通常有两类：一种是高纯度95%以上的白蛋白低盐溶液，蛋白浓度分为25%、20%或5%。其中浓度为 20%25%的具有脱水作用；临床常用的5%溶液，除能提高血浆蛋白外，还可补充血容量。第二类主要用途是补充血容量的含白蛋白 并含少量球蛋白的5%溶液。白蛋白制剂是医疗上针对某种疾病所需的一种补充制剂，是营养药不是营养品。若从营养角度来看，白蛋 白的营养价值并不高，它所含的氨基酸组织中，谷氨酸、天门冬氨酸、赖氨酸及精氨酸较多，而人体必需的氨基酸，如色氨酸和异亮 氨基酸等含量并不高。 何时使用人血白蛋白：白蛋白有相应的适应症，当出现以下症状时可考虑注射白蛋白：1.失血创伤、烧伤引起的休克。2.脑