《高血压伴冠心病》PPT课件.ppt

病例 高血压伴冠心病 北京大学人民医院心内科 孙宁玲 17,000,000人死于动脉粥样硬化疾病 1/3全球死亡第一位 80 分布在低中等收入国家 2020年 预计动脉粥样硬化疾病死亡增加 达25,000,000 19,000,000发生在发展中国家 2000 世界卫生组织报告（1） 冠心病患者的死亡率 1 vessel CHD2 vessel CHD3 vessel CHDLeft main CHD 0 2 4 6 8 10 12 14 16 1 1.5 2 0.5 2 4 1 4 8 7 13 Annual mortality (%) Normal LV function CASS Normal LV function Other studies Moderate LV function Other studies adapted from Silverman 310:1712-1717 冠心病合并高血压患者升高的心血管危险 (安慰剂组 /100患者年) 高血压 血压正常 高血压 /血压正常 心血管死亡 1.16 0.69 1.68 心肌梗死 1.56 1.21 1.29 心力衰竭 0.78 0.50 1.56 脑卒中 1.81 0.97 1.87 致残性脑卒中 0.77 0.26 2.96 ACTION 研究 心血管疾病的危险因素 l高血压 l高胆固醇 l糖尿病 (高血糖) l超重及肥胖 l腰/臀比 l吸烟 l不良的饮食及生活方 式 可控因素 (Modifiable) 不可控因素 (Non-Modifiable) l年龄 l心血管家族史 l种族 Adapted from the U.S. National Heart, Lung and Blood Institute. Available at: /health/dci/Diseases/HeartAttack/heartattack_risk.html Accessed on January 12, 2005. 早期干预减少心血管事件 5 10 15 20 4050556065 % CVD deaths over 10 years Female smoker BP 180 140 mm Hg TC 7 5 mmol/L (270 190 mg/dL) 1 2 4 7 12 1 3 6 11 19 1 2 4 7 0 Age At Start SCORE High Risk Region Erhardt 病历分析及讨论 高血压合并冠心病 北京大学人民医院心内科 孙宁玲 病例 1、男 65岁 、高血压史10余年、高血脂史12年 ，BMI 28.2 kg/m2, 2、长期服用吲哒帕胺 2.5mg. 间断服用降脂药 ，倍他乐克12.5mg BID . 3、3 年前发生心肌梗死，冠状造影显示前降 支85%的长病变的狭窄，右冠有弥漫性病变 ，对前降支植入2个支架。 病例 近3月来期，活动明显时心前区有不适的闷痛， 休息可缓解，1周来医院检查： BP:158/90 mmHg，心率66次/分， 总胆固醇 5.7mmol/L, LDL-C 4.2 mmol/L HDL-L 1.1mml/L , TG 1.7 mmol/L 空腹血糖 6.2 mmol/L 心电图：V2-V5 ST段压低0.10-0.15mv TNI 0.12 根据以上症状及检查 临床诊断： 1、 急性心肌梗死 2、 不稳定心绞痛 3、 稳定性心绞痛 血压血压138/88 mmHg138/88 mmHg 心电图：心电图：V2-V5 V2-V5 STST段压低段压低0.10-0.10-0.15mv0.15mv TNI 0.12TNI 0.12 近近3 3月来期，活动明月来期，活动明 显时心前区有不适的显时心前区有不适的 闷痛，休息可缓解，闷痛，休息可缓解， OMI，双支病变 PCI后 临床怀疑 劳力诱发胸痛，休息 或含服硝酸甘油后3- 5min缓解 1个月内发作多次胸痛，可 在静息发生，持续时间长 ，入院前48小时内再发 心电图，心脏损伤标记物检查 ST段下移0.1mv，胸 痛消失后恢复。 入院时及入院后12小时 后TNT/I正常 ST段下移0.1mv，或出现ST 段抬高。TNT/I0.1ng/mL。 血流动力学/心脏节律不稳定。 稳定性心绞痛 常规治疗 急性冠脉综合征 强化干预治疗 心绞痛的分层 恶化劳累型 常规治疗无效 PCI 对稳定性冠心病患者如何进行病 情的判断？什么检查方法？ 症状+ 1、运动平板及24小时动态心电图 2、ABPM 3、超声心动图 4、心肌核素显像 5、冠状动脉造影 血压是促进要素病程进展 冠脉病变进展是疾病进展的关键 心脏结构、功能判断有疾病的了解 血压的波动类型 1、杓型血压 2、非杓型血压 3、超杓型血压 夜间血压的变化 10% - 20% 20% 4、反杓型血压 夜间血压高于 白天血压 5% 5、晨起高血压 晨起血压高于 夜间平均血压 的30% 首先： 对患者进行动态血压检查 Adapted from Pepine CJ. Adapted from Pepine CJ. Am J CardiolAm J Cardiol. 1998;82(suppl 10A):23S-27S. Schiffrin EL et al. . 1998;82(suppl 10A):23S-27S. Schiffrin EL et al. Am J Hypertens.Am J Hypertens. 2002;15:115s-122s.2002;15:115s-122s. Hypertension 急性血管事件的发生 与动脉硬化的进展有关 Dyslipidaemia Smoking Diabetes Age Sex Family History AcuteAcute VascularVascular EventEvent 紧接着进行如下检查： 超声心动图 冠脉造影 检查结果 1、冠造结果：左回旋支前降支 85%狭窄 病人拒绝再安装支架 2、UCG : 左室射血分数 42% LA 3.8 mm LVD 5.4mm 病例 近期服药： l阿司匹林100 mg /天 l立普妥10mg/天 l倍他乐克 25mg/BID l欣康20mg BID l吲哒帕胺 2.5 mg/天 lACEI雅士达4mg/天 治疗一月后 l患者仍有活动后心绞痛发作 l血压 138/88 mmHg ， 心率62次/min l血脂 LDL-C 3.0mmol/L TC 5.0mmol/L 目前临床应如何药物治疗？ 1、是否需要强化抗心绞痛治疗？ 2、是否需要继续强化降脂治疗 3、是否还需要强化降压治疗 强化抗心绞痛应当选用何种药物 1、增加硝酸酯药物的时间及剂量 2、增加B-受体阻滞剂（倍他乐克）剂量 4、增加二氢吡啶钙离子拮抗剂 5、增加其他药物（万爽力） 目前用药： 倍他乐克 25mg/BID 欣康20mg BID 血压：血压：1 13838/88 mmHg/88 mmHg， 心率心率：6262次次/min/min 在强化心绞痛治疗中： B-受体阻滞剂 （心率偏快） 钙离子拮抗剂 硝酸酯类药物 是重要的选择药物 （心率偏快）（心率偏快） （血压偏高）（血压偏高） （ 心绞痛症状）心绞痛症状） CAMELOT/ NORMALISE 结果 CCB在冠心病二级预防中的作用 改善冠心病预后 阿司匹林 他汀类药物 受体阻滞剂 (心梗后患者) 钙通道阻滞剂 ACE 抑制剂 改善心绞痛症状 硝酸盐类 受体阻滞剂 (心梗后患者) 钙通道阻滞剂 长效钙通道阻断剂不仅能够缓解心绞痛症状，而且 能够有效改善冠心病临床预后，在冠心病二级预防 及治疗中具有一定的地位 J Am Coll Cardiol, 2002;40:1366-74; 此冠心病患者血脂应当达何水平？ 1、 LDL-C 100mg/dL# 冠心病或其等危症 可选:20%) 考虑药物选用) 中度高危 130mg/dL 130mg/dL 130mg/dL 2+危险因子 可选:100mg/dL (100-129mg/dL: (10年危险10-20%) 考虑药物选用) 中度危险 130mg/dL 130mg/dL 160mg/dL 2+ 危险因子 (10年危险 10%) 低度危险 160mg/dL 160mg/dL 190mg/dL 0-1 risk factor (160-189mg/dL: 考虑药物选用) Grundy,SM.et al. Circulation 2004;110;227-239# 基线LDL-C100mg/dL,药物治疗可选 NCEP（ATPIII） Report 此患者如何强化选用降脂药物 ? 1、增加立普妥的剂量至20mg 2、换用其他大剂量他汀药（改用舒 降 之40mg） 3、加用贝特类降脂药物 4、增加烟酸类药物 目前用药： 立普妥10mg 目前血脂情况： 总胆固醇5.0mmol/L 甘油三酯 2.0mmol/L LDL-C 3.0mml/L 现有各种他汀降LDL-C达到30-40%左右所需 的剂量(标准剂量) 药物 剂量, mg/d LDL降幅, % 阿托伐他汀 10 39 洛伐他汀 40 31 普伐他汀 40 34 辛伐他汀 40 35 氟伐他汀 40 25 瑞伐他汀 5 39 每次将上述标准剂量加倍,可使LDL-C水平下降约6% Grundy,SM.et al. Circulation 2004;110;227-239 LDL-C 70mg/dl CRP 2mg/l 该患者血压是否需要再降低？ 2003年ESH/ESC指南：危险分层 血压（mmHg） 其它危险因 素和病史 正常血压 SBP120-129 DBP80-84 正常上限 SBP130- 139 DBP85-89 1级高血压 SBP140-159 DBP90-99 2级高血压 SBP160-179 DBP100-109 3级高血压 SBP180 DBP110 无其它危险 因素 平均危险平均危险 低危 中危 高危 1-2个危险因 素 低危 低危 中危 中危 极高危 3个危险因 素或TOD或 糖尿病 中危 高危 高危 高危 极高危 ACC 高危极高危 极高危 极高危 极高危 结论：在高血压前期范围内，与SBP125mmHg相比， SBP125mmHg更有利于延缓冠状动脉疾病的进展，这亦支 持 流行病学研究，即SBP水平越低，危险越小。 CAMELOT研究 TAV变化（mm3） 冠心病使用CCB治疗血压降低 的血压下降幅度 ACTION 拜心同60mg 血压正常组 血压正常+高血压组 高血压组 基线血压 122.3/74.6 151 / 85 137/80 降压幅度 -1.9/0.5 14.5/7.0 6/3 结束血压 124.1/74.1 136.5/78 131/77 冠心病患者拜心同治疗组不同血压水平组 合并其他降压药物的比较 ACTION 拜心同60mg 血压正常组 血压正常+高血压组 高血压组 CCB 83% 79% 84% B-受体阻滞剂 78% 79% 77% ACEI/ARB 25% 22% 35% 利尿剂 13% 14% 26% 拜新同显著 冠心病糖尿病的冠脉造影、顽固心绞 痛发作 27% 减少顽固 心绞痛 P=0.01 17% 减少再次 PCI 冠心病糖尿病亚组 24% 减少再次 冠造 ACTION: ACTION: 临床终点临床终点 高危患者受益更大 合并缺血性心脏病主要心血管事件与目标血压的关系 0 5 10 15 20 908580 mm Hg 目标舒张压 主要心血管事件/每1000 病人年 Hansson et al 1998 如何强化降压治疗？ n增加ACEI的剂量 n增加ARB类药物 n增加二氢吡啶类CCB n增加利尿剂的剂量 目前血压 ABPM24小时135/88mmHg 白昼 138/86 mmHg 夜间130/ 88mmHg 办公室血压：140/88mmHg 138/88mmHg 已用降压药物： 倍他乐克 25mg/BID 吲达帕胺 2.5mg 雅士达4mg 2005年中国高血压防治指南 推荐的ABPM正常值参考标准 时间 参考值 24小时 130/80mmHg 白昼 135/85mmHg 夜间 125/75mmHg 2005 2005 中国高血压指南中国高血压指南 加框者为经临床试验证实为有益的药物。实线相连为合理的组合。 提倡的达标联合用药方法 高血压冠心病患者 合理的降压联合 nB-受体阻滞剂 + 长效CCB nACEI /ARB+利尿剂 n长效CCB + ACEI或ARB nCCB+利尿剂 nB-受体阻滞剂 +ACEI+长效CCB ASCOT研究设计 氨氯地平 培哚普利 阿替洛尔 苄氟噻嗪 19,257 名 高血压患者 PROBE 设计 ASCOT-BPLA 主要终点：非致死性心肌梗死及致死性冠心病 安慰剂阿托伐他汀 10 mg 双盲 ASCOT-LLA 10,305 患者 TC 6.5 mmol/L (250 mg/dL) 收缩血压及舒张血压的变化 mm Hg 60 80 100 120 140 160 180 Time (years) Baseline0.511.522.533.544.555.5 atenolol thiazide amlodipine perindopril 137.7 136.1 79.2 77.4 Mean difference 1.9 Last visit Mean difference 2.7 SBP DBP 163.9 164.1 94.8 94.5 ASCOT研究 BPLA 心血管死亡+心肌梗死+脑卒中 0.01.02.03.04.05.0Years 0.00.0 2.0 4.0 6.0 8.0 10.0 氨氯地平 培哚普利 (No. of events = 796) 阿替洛尔 苄氟噻嗪 (No. of events = 937) HR = 0.840 (0.760.92) p 0.0003 16% 0 1 2 3 4 0.0 0.5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 随访年数 累积事件发生率（） 立普妥 10 mg+降压 安慰剂+降压 p=0.0005 36% 3.3 年 ASCOT-LLA（一级终点） 非致死性心梗和致死性冠心病 CAMELOT研究 络活喜 依那普利 基线血压(mmHg) 129 .5 /77.7 128.9/77.2 治疗后血压(mmHg) 124.7/75.2 124.0/75.8 平均血压下降(mmHg) 4.8/2.5 4.9/2.4 他汀84.3%81.7%83.1%0.46 利尿剂33.4%26.8%32.1%0.02 -阻断剂78.8%74.7%74.2%0.11 阿司匹林95.4%94.7%94.4%0.69 ACEI12.8%7.0%7.4%0.001 ARB2.3%1.6%1.7%0.61 钙拮抗剂12.1%6.1%5.0%0.001 安慰剂 (n=655) 依那普利 (n=673) 络活喜 (n=663) P 值* 试验治疗和伴随用药 均值 (SD)或百分比 试验治疗 调整至全目标剂量89.80%84.30%86.70%0.01 试验药物剂量均值 (SD), mgN/A17.4 (3.7)8.6 (2.0)N/A 完成试验 93.7% 92.4% 93.4% 0 .62 The Covalent Group, Inc.The Covalent Group, Inc. No. at risk 安慰剂655588558525488 依那普利673608572553529 络活喜663623599574535 CAMELOT累积事件发生率 累积事件，比例 月 06121824 0 0.25 0.20 0.15 0.10 0.5 安慰剂 依那普利 络活喜 19% 31% 15% P=0.16 P=0.10P=0.003 结结 果果 血压正常冠心病人接受络活喜治疗仍可获益 The Covalent Group, Inc.The Covalent Group, Inc. 基 线 病史及用药 情 况 治疗药物ARB 组非ARB组 N=1,541N=1,540 CCB1041(68%)1011(66%) ACE-I548(36%)525(34%) -阻滞剂486(32%)502(33%) -阻滞剂74(5%)93(6%) 噻嗪类利尿剂29(2%)39(3%) 醛固酮拮抗剂52(3%)64(4%) 其他利尿剂117(8%)126(8%) 他汀类461(30%)490(32%) 贝特类42(3%)37(2%) JIKEI Heart研究 病史 高血压 1358(88%) 1341(87%) 冠心病 514(33%) 522(34%) 心衰 176(11%) 174(11%) 血脂异常 812(53%) 813(53%) 糖尿病 315(20%) 314(20%) JIKIE Heart:两组血压无差异 ARB+CCB可以更好降低心脑血管事件 欧洲ESC冠心病指南 冠心病（心绞痛）二级预防的药物 1、阿司匹林 2、他汀类药物 3、B-受体阻滞剂 4、长效钙离子拮抗剂 5、ACEI 此患者增加长效CCB络活喜5-10mg /天 1周后血压134/78mmHg， 同时心绞痛发作明显减少 高血压冠心病的治疗策略 l需要综合强化治疗 l抗心绞痛治疗 l强化降脂治疗 l严格控制高血压 l理想的血压可能低于指南规 定的 140/90mmHg l强化的抗血小板治疗 谢谢！ jRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5Ex*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A- x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z- w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXhQeMbJ7G4D1z- w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z- w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A- w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPe6F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A- x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$mVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8H5D2A- x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A- x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z- w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pUiQfNbK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r