《胸部损伤医学》PPT课件.ppt

（IntroductionIntroduction） 一、胸部解剖与生理一、胸部解剖与生理 （一）胸部由胸椎、胸骨、肋骨、肋间组织围成 （二）胸部上口由胸骨上缘、第一肋骨、第一胸椎构成 （三）胸部下口由膈肌所封闭，有裂孔通过下腔静脉、 主动脉、食管等 （四）胸膜腔为一密闭腔，脏层包裹肺叶并深入叶间裂, 壁层胸膜覆盖胸部内面、膈肌、纵隔。正常时为负 压，约-4-10cm水柱左右 （五）纵隔位于左右胸膜腔之间，上界为胸部上口，下界 为膈肌，前为胸骨，后为胸椎。内有心脏、大血管、 气管、主支气管、食管、乳糜管、神经等 二、发生率与死亡率二、发生率与死亡率 （一）平时 1、胸外伤病人占平时胸外科住院病人的5% 2、车祸时50%有胸外伤，12-15%死于胸外伤 （二）战时 占一线医院伤员8%， 占战地阵亡人数25% 三、特点三、特点 （一）受伤率高，尤其是车祸、施工、灾难、 战时受伤概率高 （二）严重胸外伤常是全身多发伤的一部分 （三）伤情重，变化快，易被其它合并伤掩盖 （四）多数胸外伤及时正确处理病情可以很快 缓解 四、分类四、分类 闭合伤闭合伤 开放伤开放伤 穿穿 透透 伤伤 非穿透伤非穿透伤 贯通伤贯通伤 盲管伤盲管伤 五、抢救与治疗五、抢救与治疗 （一）处理原则：先抢救再诊断；边治疗边诊断； 早抓主要矛盾；始终全局观念 （二）抢救的重点： A airway 消除口咽分泌物，保持呼吸道通畅，气管 插管，气管切开 B breathing 吸氧，纠正反常呼吸，封闭开放性 气胸，抽除血气胸，促进保持肺膨胀，辅助呼吸 C circulation 纠正休克，心包穿刺，治疗心衰，心 律失常 （三）胸外伤剖胸探查适应证 紧急手术心脏大血管出血、血心包、气管支 气管断裂、肺广泛裂伤、胸腹联合伤、活动性出血 早期手术食管胸膜瘘、创伤性主动脉瘤、膈 疝、乳糜胸、支气管断裂后肺不张、慢性食管胸膜瘘 择期手术机化血胸、支气管胸膜瘘、颈部食 管瘘、胸内异物、心内瓣膜损伤和间隔缺损、胸内异 物 （Fracture of RibFracture of Rib ） 在胸部损伤中，肋骨骨 折最常见 （一）暴力或钝器撞击直接暴力 （二）胸部挤压间接暴力 （三）利器或火器伤 （四）老人或肋骨骨病时咳嗽、喷嚏4-7肋多发 其余肋骨较少骨折的原因： 1-3肋肩胛带保护 8-10肋不连胸骨 11-12肋游离状态 一、致伤原因 二、病理生理二、病理生理 咳嗽、排痰功能障碍咳嗽、排痰功能障碍 肋骨骨折肋骨骨折 毛细血管扩张毛细血管扩张 肺间质充血、水肿、渗出、出血肺间质充血、水肿、渗出、出血 疼疼 痛痛 （反射）（反射） 支气管痉挛、粘膜支气管痉挛、粘膜 分泌分泌 分泌物贮留分泌物贮留 缺氧缺氧 通通 气气 换换 气气 功功 能能 障障 碍碍 （一）单根单处肋骨骨折（一）单根单处肋骨骨折 （二）多根多处肋骨骨折（浮动胸壁，连枷胸，（二）多根多处肋骨骨折（浮动胸壁，连枷胸， 反常呼吸）反常呼吸） 骨折端刺破肋间血管、肺、胸膜骨折端刺破肋间血管、肺、胸膜血、气胸，休克，呼吸困难血、气胸，休克，呼吸困难 疼痛疼痛 肺挫伤肺挫伤 肋骨骨折肋骨骨折 两侧胸腔压力失衡两侧胸腔压力失衡纵隔摆动纵隔摆动 肺通气、换气功能障碍肺通气、换气功能障碍 肺膨胀受限肺膨胀受限表面活性物质再吸收表面活性物质再吸收 摆动气体（呼吸道阻塞）摆动气体（呼吸道阻塞） 缺氧缺氧+ +二氧化碳贮留二氧化碳贮留 分泌物贮留分泌物贮留 （一）病史 （二）局部疼痛、触及骨摩擦 （三）反常呼吸运动或有皮下气肿 （四）胸部拍片：骨折、血气胸 三、诊断依据三、诊断依据 （一）原则：止痛，稳定胸壁，保持呼吸道通畅， 预防并发症，治疗合并症 （二）闭合性单处肋骨骨折治疗 1、止痛口服或肌注止痛药，肋间神经阻滞 2、胸部稳定性良好可不作固定 3、防治并发症鼓励病人咳嗽、咳痰、抗菌 素的使用 四、治疗四、治疗 （三）闭合性多根多处肋骨骨折 1、首先按单处肋骨骨折处理 2、稳定胸壁 （1）大敷料加压包扎（临床上已不主张宽胶 布叠瓦状固定） （2）牵引固定 （3）内固定 （四）开放性肋骨骨折 胸部伤口清创，修齐肋骨断端，内固定 （Traumatic Pneumothorax） 一、概一、概 况况 （一）定义：（一）定义：胸部损伤使胸膜腔的完整性遭到破坏胸部损伤使胸膜腔的完整性遭到破坏, , 胸膜腔内积气则为气胸胸膜腔内积气则为气胸 （二）发生率：（二）发生率：仅次于肋骨骨折仅次于肋骨骨折 （三）气体来源：（三）气体来源： 1 1、肺组织裂伤、肺组织裂伤 2 2、气管、支气管断裂、气管、支气管断裂 3 3、食管破裂、食管破裂 4 4、胸壁穿透性伤口、胸壁穿透性伤口 （四）按临床特征分为（四）按临床特征分为 1 1、闭合性气、闭合性气 2 2、开放性气胸、开放性气胸 3 3、张力性气胸、张力性气胸 （一）特点一）特点 1 1、多为肋骨骨折并发症，无持续漏气、多为肋骨骨折并发症，无持续漏气 2 2、多见于闭合伤、多见于闭合伤 3 3、胸膜腔与外界隔绝，仍为负压、胸膜腔与外界隔绝，仍为负压 二、闭合性气胸二、闭合性气胸（ClosedClosed Pneumothorax Pneumothorax ） 通气功能通气功能 （二）病理生理（二）病理生理 缺氧缺氧 肺内右至左分流肺内右至左分流 肺萎陷肺萎陷 呼吸循环功能的影响程度取决于气胸产生速呼吸循环功能的影响程度取决于气胸产生速 度和量的多少及伤员呼吸循环储备能力的优劣（度和量的多少及伤员呼吸循环储备能力的优劣（ 老人、儿童症状重）老人、儿童症状重） （三）临床表现（三）临床表现 少量气胸少量气胸 肺压缩肺压缩 50% 50% （四）诊断依据（四）诊断依据 1 1、胸部创伤史、胸部创伤史 2 2、症状：、症状：肺萎陷大于肺萎陷大于30%30%，出现胸闷，胸痛，气促，出现胸闷，胸痛，气促 3 3、体征：、体征：气管可有移位，叩诊鼓音，听诊呼吸音气管可有移位，叩诊鼓音，听诊呼吸音 减弱减弱消失消失 4 4、X X线检查：线检查：可判明气胸量及有无积液可判明气胸量及有无积液 5 5、胸膜穿刺：、胸膜穿刺：抽出气体抽出气体 （五）治疗：（五）治疗： 观察观察穿剌抽气穿剌抽气引流引流开胸。（防止急性肺水肿）开胸。（防止急性肺水肿） 三、开放性气胸三、开放性气胸（Open Pneumothorax） （一）定义（一）定义 （二）病理生理与临床表现（二）病理生理与临床表现 肺萎陷肺萎陷 纵隔移位纵隔移位 肺内右肺内右左分流量上升左分流量上升 缺氧缺氧 呼吸呼吸- -通气功能障碍通气功能障碍 纵隔朴动纵隔朴动 循环循环- -静脉回心血量下降静脉回心血量下降 摆动气摆动气肺门、胸膜神经反射肺门、胸膜神经反射 休克休克 1 1、外伤史：、外伤史：胸壁吸吮性伤口（胸壁吸吮性伤口（Sucking WoundSucking Wound） 2 2、症状：症状：胸闷、气促、缺氧、休克胸闷、气促、缺氧、休克 3 3、体征：、体征：气管可有移位气管可有移位, ,叩诊鼓音叩诊鼓音, ,呼吸音减弱呼吸音减弱消失消失 4 4、X X线检查：线检查：气管纵隔移位，肺萎缩气影气管纵隔移位，肺萎缩气影 （三）诊断依据（三）诊断依据 1 1、急救措施：、急救措施：变开放性气胸为闭合性气胸，变开放性气胸为闭合性气胸， 按闭合性气胸处理按闭合性气胸处理 2 2、抗休克：、抗休克： 3 3、伤口清创：、伤口清创：清除游离骨片、异物及坏死组清除游离骨片、异物及坏死组 织，胸腔闭式引流织，胸腔闭式引流 4 4、抗生素应用：、抗生素应用： （四）治疗原则（四）治疗原则 四、张力性气胸四、张力性气胸（Tenson Pneumothorx） （一）定义（一）定义 （二）病理生理（二）病理生理 肺大疱破裂肺大疱破裂 伤侧肺萎陷伤侧肺萎陷 吸吮性胸壁伤吸吮性胸壁伤 大而深肺裂伤大而深肺裂伤 食管破裂食管破裂 对侧肺受压对侧肺受压 严重缺氧严重缺氧 回心血量回心血量 心律失常心律失常 呼吸衰竭呼吸衰竭 活瓣机制活瓣机制胸腔压力胸腔压力 持续升高持续升高 循环衰竭循环衰竭 纵隔、皮下气肿纵隔、皮下气肿 纵隔移位纵隔移位 1 1、外伤史：、外伤史： 2 2、症状：、症状：极度呼吸困难，端坐呼吸，紫绀，烦燥，极度呼吸困难，端坐呼吸，紫绀，烦燥， 昏迷昏迷 3 3、体征：、体征：伤侧胸部饱满，肋间隙增宽，高度鼓音，伤侧胸部饱满，肋间隙增宽，高度鼓音， 呼吸音消失，皮下气肿呼吸音消失，皮下气肿 4 4、X X线检查：线检查：胸膜腔大量积气，气管、纵隔移位，胸膜腔大量积气，气管、纵隔移位， 皮下气肿皮下气肿 5 5、胸腔穿刺：、胸腔穿刺：胸膜腔高压冲顶感胸膜腔高压冲顶感 （三）诊断依据（三）诊断依据 1 1、立即穿刺减压（后送、立即穿刺减压（后送活瓣排气粗针头），清活瓣排气粗针头），清 创缝合胸壁伤口创缝合胸壁伤口 2 2、胸腔闭式引流、胸腔闭式引流 3 3、持续漏气、持续漏气开胸探查开胸探查 （四）治疗（四）治疗 （Traumatic Hemothorax） （一）定义：（一）定义： 胸部损伤引起胸膜腔积血则为损伤性血胸部损伤引起胸膜腔积血则为损伤性血 胸，若同时存有气体则称为血气胸胸，若同时存有气体则称为血气胸 一、概况一、概况 （二）胸膜腔积血的来源（二）胸膜腔积血的来源 1 1、肺组织裂伤：出血少而慢，易自行停止、肺组织裂伤：出血少而慢，易自行停止 2 2、肋间血管及胸廓内血管出血：出血量多，需手术、肋间血管及胸廓内血管出血：出血量多，需手术 3 3、心脏、大血管裂伤：短期内死亡、心脏、大血管裂伤：短期内死亡 （一）内出血的一种，具备其全部病理演化过程（一）内出血的一种，具备其全部病理演化过程 二、病理生理特点二、病理生理特点 （二）几种演化：（二）几种演化： 1 1、胸腔负压、胸腔负压+ +心、肺、膈活动心、肺、膈活动出血时间延长出血时间延长 2 2、刺激胸膜渗出、刺激胸膜渗出血胸容量相对增多血胸容量相对增多 3 3、心、肺、膈活动、心、肺、膈活动血胸不凝状态（快速大血胸不凝状态（快速大量量 时可凝）时可凝） 4 4、血胸自然演化、血胸自然演化机化性血胸机化性血胸纤维胸纤维胸 5 5、血胸感染、血胸感染脓胸脓胸 （三）几种特殊类型（三）几种特殊类型 1 1、进行性血胸：胸内出血不止、进行性血胸：胸内出血不止 2 2、凝固性血胸：出血快而量大、凝固性血胸：出血快而量大形成血块形成血块 3 3、感染性血胸：细菌侵入并大量繁殖、感染性血胸：细菌侵入并大量繁殖 4 4、机化性血胸：成纤维细胞，毛细血管进入、机化性血胸：成纤维细胞，毛细血管进入 5 5、纤维胸：自然演化的归宿，、纤维胸：自然演化的归宿，“损毁肺损毁肺” （四）血胸按其量分类（四）血胸按其量分类 小量血胸小量血胸500500mlml以下以下 中量血胸中量血胸500-1000500-1000mlml 大量血胸大量血胸10001000mlml以上以上 多在中量以上血胸时出现多在中量以上血胸时出现 三、临床表现与诊断三、临床表现与诊断 （一）症状：（一）症状：内出血表现，胸闷、气促、休克内出血表现，胸闷、气促、休克 （二）体征：（二）体征：胸膜腔积液体征胸膜腔积液体征 （三）（三）X X线检查：线检查：胸膜腔积液表现胸膜腔积液表现 （四）胸腔穿刺：（四）胸腔穿刺：可明确诊断可明确诊断 四、治四、治 疗疗 （一）治疗原则（一）治疗原则 1 1、清除胸膜腔积血、清除胸膜腔积血 2 2、控制继续出血、控制继续出血 3 3、纠正休克和防治感染、纠正休克和防治感染 （二）非进行性血胸（二）非进行性血胸 1 1、小量血胸、小量血胸无需特殊处理无需特殊处理 2 2、中量以上血胸、中量以上血胸抗休克，胸腔闭式引流，抗抗休克，胸腔闭式引流，抗 菌素预防感染菌素预防感染 （三）进行性血胸：（三）进行性血胸：抗休克，及时剖胸止血抗休克，及时剖胸止血 （四）凝固性血胸：（四）凝固性血胸：尽早剖胸清除积血，电尽早剖胸清除积血，电 视胸腔镜下凝固性血胸清除术视胸腔镜下凝固性血胸清除术 （五）感染性脓胸：（五）感染性脓胸：按急性脓胸处理按急性脓胸处理 全身多发伤病例讨论全身多发伤病例讨论 一、问题一、问题 1 1、现场急救时应做哪些抢救措施？、现场急救时应做哪些抢救措施？ 2 2、到急诊室后，按顺序应进行哪些处理？、到急诊室后，按顺序应进行哪些处理？ 3 3、尚需要做哪些检查？、尚需要做哪些检查？ 4 4、主要诊断有哪几项？治疗的原则和方法有哪些？、主要诊断有哪几项？治疗的原则和方法