《肺癌的诊治指南》PPT课件.ppt

肺癌的诊治指南 南京大学医学院附属南京鼓楼医院 肿瘤内科 乐翔 肺癌的诊治指南 l肺癌的诊断 肺癌的临床诊断 肺癌的组织病理学诊断 肺癌的病期诊断 l小细胞肺癌的病期诊断 l非小细胞肺癌的病期诊断 l肺癌的治疗 小细胞肺癌的治疗方法和原则 非小细胞肺癌的治疗方法和原则 肺癌的诊断-临床诊断 l病史采集和完整体检 l肺癌肺内临床表现 咳嗽（刺激性、持续性） 咳痰（粘液痰、粘液性脓痰 ） 咯血（痰中夹血、血痰、大 咯血） 胸闷气促（支气管狭窄、心 胸腔积液、换气功能下降引 起） 哮鸣 l专一性检查和组 织细胞病理学检 查 l初步筛查 胸正侧位片 血常规项 痰细胞血检查 肺癌的诊断-临床诊断 l肺癌局部侵润扩展的 临床表现（1） 胸疼（侵犯胸膜、肋骨 、脊柱、大气管、食道 ） 呼吸困难（上呼吸道狭 窄-吸气性，呼吸面积 减少-混合性，心包积 液-心源性贫血，大咯 血-血源性） 胸腔积液（侵犯胸膜- 周围型；淋巴引流受阻 -中央型） l肺癌疑诊检查 胸部螺旋CT增强扫 描 心包腔，胸腔积液 超声定位（需要时 ） 积液细胞血检查 肺癌的诊断-临床诊断 l肺癌局部侵润扩展的临床表现（2 ） 声音嘶哑：喉返神经受侵 同侧膈肌麻痹：同侧膈神经受侵 吞咽困难；食道受压 心包填塞，心律失常：心包心脏受侵 上腔静脉综合症：上纵隔淋巴结受侵 Pancoast综合症：肺尖部肿瘤侵润 l 肩背部剧疼： 局部肌肉神经受侵 l 腋窝肌肉萎缩：局部肌肉神经受侵 l同侧Horner症： 侵犯颈交感神经和 臂从神经 l肺癌疑诊检 查 支气管镜检 查，细胞学 检查 纵隔镜检查 （需要时） 组织学检查 ，免疫组化 检查 肺癌的诊断-临床诊断 l肺癌远处转移的临床表现 体表淋巴结肿大（锁骨上淋巴结、前斜角 肌区脂肪垫、腋下淋巴结、皮下结节） 脑转移（颅高压-头疼、呕吐、视物不清 ；局灶性癫痫、偏瘫、失语、脑膜刺激症 ） 腹腔脏器转移： l肝：疼痛、厌食、黄疸、腹水、肝源 性低血糖 l胰：胰腺炎表现、阻塞性黄疸、高血 糖 l肾上腺、腹膜后淋巴结：一般无症状 l肾：肾积水，血尿 骨； l脊柱转移：疼痛，截瘫，大小便失禁 l肢体骨： 疼痛，骨折 l肺癌病期诊断 浅表淋病结活检 或穿刺 腹部螺旋CT增强 扫描或B超声波 脊柱、MRI 肢体骨、X摄片 或CT、MRI 肝肾功能、电解 质 骨髓细胞血或活 检检查、 腰椎穿刺 ECT骨扫描， PET 肺癌的诊断-临床诊断 l肺癌的副综合症（SCLC多见） 内分泌系统 lCushing综合征 l抗利尿激素分泌异常综合症 l高钙血症（肺鳞癌多见） l男性乳腺发育 l类癌综合症 神经肌肉系统 l小脑皮质变性 l周围神经病变 l癌性肌病等 皮肤 l皮肌炎 l 黑棘皮病等 骨骼系统 l肺源性骨关节病（肺腺癌多 见） l相应检查鉴别诊断 l24h17-羟皮质醇20mg l24h尿钠200mg l血钙波动在增高的20%左 右 l尿5羟吲哚乙酸定性 肺癌的诊断-组织病理学诊断 lWHO肺癌组织学分类及临床病理特征 1981年分类类 1999年分类类 临临床病理特征 良性 良性 不典型增生原位癌 侵袭前病变、原位癌 鳞状细胞间变 不典型腺瘤样增生 弥漫性特发性肺神经 内分泌细胞增生 肺癌的诊断-组织病理学诊断 lWHO肺癌组织学分类及临床病理特征 1981年分类类 1999年分类类 临临床病理特征 恶性 恶性 鳞状细胞 癌 变异型 梭形细胞癌 、 鳞状细胞癌 变异型 乳头状 透明细胞 小细胞 基底细胞样 （免疫组化 CYFRA21/SCC ） 主要发生在段支气管，其次在叶 支气管，因此约2/3为中央型肺癌 癌侵犯支气管粘膜，易脱落，故 痰中容易找到癌细胞而被早期发现 肿瘤向管腔生长，使支气管狭窄 ，甚至阻塞，导致肺不张，脂质性 肺炎、支气管肺炎或肺脓肿 周围型鳞癌常可发生癌灶中心广 泛凝固性坏死，可有空洞形成 按癌细胞分化程度可分为分化好 、中度分化和分化差三级 肺癌的诊断-组织病理学诊断 lWHO肺癌组织学分类及临床病理特征 1981年分类类 1999年分类类 临临床病理特征 小细胞癌 燕麦细胞癌 中间细胞型 复合性燕麦 细胞癌 小细胞癌、 变异型 复合性小细 胞癌 （免疫组化 NSE） 主要发生在主支气管和叶 支气管，约70%病例表现为 肺门周围肿块 肿瘤生长迅速和广泛转 移。纵隔累及、远处转 移 常见 小细胞癌为分化差的神 经内分泌癌，而不是未分化 癌的小细胞型 肺癌的诊断-组织病理学诊断 lWHO肺癌组织学分类及临床病理特征 1981年分类类 1999年分类类 临临床病理特征 腺癌 腺泡性癌 乳头状癌 细支气管肺 泡癌 实性腺癌伴 有黏液形成 腺癌（免疫组化CEA /Ca125 ） 腺泡癌 乳头状癌 细支气管肺泡癌非黏液性 癌黏液性癌 混合性黏液及 非黏液性或不确定性 实性腺癌伴有黏液形成 腺癌伴混合性亚型 变异型高分化的胎儿型腺 癌黏液性（胶样）腺癌黏 液性囊腺癌印戒细胞腺癌 透明细胞腺癌 以周围型肿块 多见 腺癌有数种变 型，分化好的胎 儿性腺癌预后非 常好 肺癌的诊断-组织病理学诊断 lWHO肺癌组织学分类及临床病理特征 1981年分类类 1999年分类类 临临床病理特征 大细胞癌 变异型 巨细胞癌 透明细胞癌 大细胞癌 变异型 大细胞神经内 分泌癌 复合型大细胞神 经内分泌癌 基底细胞样癌 淋巴上皮癌样癌 透明细胞癌 具有横纹肌样 表型的大细胞癌 细胞体积较大、核大核 仁显著、胞质丰富的恶性 上皮性肿瘤，无鳞癌、小 细胞癌或腺癌特点 高度恶性，多发生在段 支气管或叶支气管，大多数 症状与肿瘤局部作用有关 ，少数患者可出现副瘤综 合征 肿瘤体积较大，中央坏 死常见，但空洞形成不常 见 肺癌的诊断-组织病理学诊断 lWHO肺癌组织学分类及临床病理特征 1981年分类类 1999年分类类 临临床病理特征 腺鳞癌 腺鳞癌 必须存在确凿无疑的 鳞状分化（角化或细 胞间桥）和腺样分化 （腺泡、小管或乳头 结构），其中任何一种 成分必须超过5% 肺癌的诊断-组织病理学诊断 lWHO肺癌组织学分类及临床病理特征 1981年分类类 1999年分类类 临临床病理特征 具有多形性、肉瘤 样或肉瘤成分的癌 具有梭形和（或） 巨细胞的癌多形性 癌梭形细胞癌巨 细胞癌 癌肉瘤 肺母细胞瘤 其他 癌肉瘤是由恶性上皮 和间充质两种成分混合 而成的肿瘤，其中间充 质成分必须为特殊的异 源性组织 癌肉瘤是由恶性胚胎 性腺体（类似宫内膜样 腺体）和恶性母细胞性 间质组 成的肿瘤 肺癌的诊断-组织病理学诊断 lWHO肺癌组织学分类及临床病理特征 1981年分类类 1999年分类类 临临床病理特征 类癌 类癌 典型类癌 非典型类 癌 起源于支气管和细支气管 粘膜上皮神经内分泌细胞。 较少见，恶性程度低 典型类癌和非典型类癌在 区域淋巴结和远处转 移率 以及无瘤存活率有显著差别 。微瘤性类癌是一种直径 序贯；/选择其一 局限期 广泛期 治疗原则 C+RPCI/N0 C+RSC +BRM HCR CRC R1(脑、脊柱、骨 局部)C +BRM 化疗反应率 中位生存期 2年生存率 5年生存率 RR/CR80%/50-60% 12-15M 15-20% 7% 65-70%/10-20% 序贯； /选择其中之一 分期综综合治疗疗方法 5年生存率（% ） 隐匿癌 观察或化学预防 0S0/L 100100 A T1S17565 B T2侵及脏层胸 膜 S1 55 T2跨叶侵犯 S2 T2侵及主支气管 S3 T2不能承受手术 R0 非小细胞肺癌的治疗原则和方法（3 ） 非小细胞肺癌的治疗原则和疗效 注：+同时； 序贯； /选择其中之一 分期综综合治疗疗方法 5年生存率（% ） A T1N1S1 5040 BT2N1S1-3C2 35-50 T3S4C2 35 T3R1+C1S4C2； R1S4C2 最差 AT1-2N2C1S1-3；C1+R1S1- 3C2；S1-3C2R2 5030 T3N1R1+C1/R1S1-3C2； S4C2 35 T3N2C1R1S1-3C2；S4C2 5 非小细胞肺癌的治疗原则和方法（4 ） 非小细胞肺癌的治疗原则和疗效 分期综综合治疗疗方法 5年生存率（% ） BT4N0-2 S3C2；C1/R1S3C2 1510 T4N3 C3+R3 5-10 M1单器 官 C3+R3/C3R3；BSC R3；BSC 注：+同时； 序贯； /选择其中之一 NCI Guideline of NSCLC Treatment of occult lung cancer (Tx,N0,M0) In occult lung cancer, a diagnostic evaluation often includes chest x-ray and selective bronchoscopy with close follow-up (e.g., computed tomographic scan), when needed, to define the site and nature of the primary tumor; tumors discovered in this fashion are generally early stage and curable by surgery. After discovery of the primary tumor, treatment is determined by establishing the stage of the patients tumor. Therapy is identical to that recommended for other non- small cell lung cancer patients with similar stage disease. NCI Guideline of NSCLC Treatment of stage 0 (Tis,N0,M0) Standard treatment options: lSurgical resection using the least extensive technique possible (segmentectomy or wedge resection) to preserve maximum normal pulmonary tissue since these patients are at high risk for second lung cancers. lEndoscopic photodynamic therapy.2,3 NCI Guideline of NSCLC Treatment of stage (T1-2,N0,M0) Standard treatment options: lLobectomy or segmental, wedge, or sleeve resection as appropriate. lRadiation therapy with curative intent (for potentially resectable patients who have medical contraindications to surgery). lClinical trials of adjuvant chemotherapy following resection.14,15 lAdjuvant chemoprevention trials.12,13,16 lEndoscopic photodynamic therapy (under clinical evaluation in highly selected T1, N0, M0 patients).17 NCI Guideline of NSCLC Treatment of stage (T1-2N1M0,T3N0M0,) Standard treatment options: lLobectomy; pneumonectomy; or segmental, wedge, or sleeve resection as appropriate. lRadiation therapy with curative intent (for potentially operable patients who have medical contraindications to surgery). lClinical trials of adjuvant chemotherapy with or without other modalities following curative surgery.10 lClinical trials of radiation therapy following curative surgery.10 NCI Guideline of NSCLC Treatment of stage A (T1-3N2M0,T3N1M0,) Standard treatment options: lSurgery alone in operable patients without bulky lymphadenopathy.22-24 lRadiation therapy alone, for patients who are not suitable for neoadjuvant chemotherapy plus surgery.1,2 lChemotherapy combined with other modalities.4-6,12 NCI Guideline of NSCLC Treatment of stage A (T1-3N2M0,T3N1M0,) Superior sulcus tumor (T3, N0 or N1, M0) Standard treatment options: lRadiation therapy and surgery. lRadiation therapy alone. lSurgery alone (selected cases). lChemotherapy combined with other modalities. lClinical trials of combined modality therapy. Concurrent chemotherapy and radiation therapy followed by surgery may provide the best outcome, particularly for patients with T4, N0 or N1 disease.26 Level of evidence: 3iiiDi NCI Guideline of NSCLC Treatment of stage A (T1-3N2M0,T3N1M0,) Chest wall tumor (T3, N0 or N1, M0) Standard treatment options: lSurgery.24,27 lSurgery and radiation therapy. lRadiation therapy alone. lChemotherapy combined with other modalities. NCI Guideline of NSCLC Treatment of stage B (anyTN3M0,T4anyNM0,) Standard treatment options: lRadiation therapy alone.7 lChemotherapy combined with radiation therapy.1-3,9 lChemotherapy and concurrent radiation therapy followed by resection.13,14 lChemotherapy alone. NCI Guideline of NSCLC Treatment of stage (anyT,anyN,M1,) Standard treatment options: (1) 1. External-beam radiation therapy, primarily for palliative relief of local symptomatic tumor growth. 2. Chemotherapy. The following regimens are associated with similar survival outcomes: Cisplatin plus vinblastine plus mitomycin.14 Cisplatin plus vinorelbine.3,15 Cisplatin plus paclitaxel.6,9 Cisplatin plus docetaxel.9,16 Cisplatin plus gemcitabine.9,17 Carboplatin plus paclitaxel.5,9,15 NCI Guideline of NSCLC Treatment of stage (anyT,anyN,M1,) Standard treatment options: (2) 3. Clinical trials evaluating the role of new chemotherapy regimens and other systemic agents. Initial results suggest newer non-platinum-based chemotherapy regimens may produce response and survival results similar to those produced by standard platinum-based regimens.18 Further trials comparing platinum- and non-platinum-based regimens are ongoing. Information about ongoing clinical trials is available from the NCI C Web site. 4. Endobronchial laser thera