《肾脏实验室检查》PPT课件.ppt

肾脏病常用的实验室检查 中山大学附属第一医院肾内科 杨 琼 琼 实验室检查的临床意义 面对一张实验室检查结果，需要回 答的问题 结果是否正常 有何临床意义 为什么选择这个检查 哪些因素影响检查结果：敏感性 和特异性 实验室检查的临床意义 诊断意义 病因诊断 定性诊断 定位诊断 功能诊断 指导治疗 评估预后 肾单位 肾小体 肾小管 肾小球 肾球囊 近端小管 细段 远端小管 曲部 直部 曲部 直部 髓襻 肾单位结构及功能 滤过功能 重吸收：2/3 水 电介质 小分子蛋白 葡萄糖 氨基酸 排泌：蛋白、尿酶 逆流倍增：尿液浓缩 重吸收：少量水、钠 调节体液和酸碱平衡 集合管 远端肾单位 肾脏的生理功能 生成尿液 水、代谢产物、废物 保持机体内环境稳定 调节细胞外液量 调节细胞外液渗透浓度 调节酸碱平衡 内分泌功能 分泌激素 :肾素 肾素-血管紧张素-醛固酮系 统 前列腺素族 红细胞生成素 降解部分内分泌激素 作为肾外激素的靶器官 肾小球滤过 肾小管重吸收、排泌 肾脏的解剖和生理功能 肾小球 滤过血浆，生成原尿 肾小管 重吸收：氨基酸、蛋白、碳酸氢根、 钠、钾、水、葡萄糖等 排泌：氢、钾、氨、药物、毒物等 浓缩稀释功能 肾血管 充分的血流量，保证肾脏的正常功能 肾脏疾病的实验室检查 尿液检查：常规检查、细菌学检查、 特殊生 化检查 （蛋白、酶学） 肾功能检查：肾小球滤过功能 肾小管功能检查 肾血流量测定 肾脏活体组织病理检查 肾脏内分泌功能检查 肾素血管紧张素系统 激肽释放酶激肽系统 前列腺素 1,25-二羟胆骨化醇 肾功能检查法 功能定位标准检查法临床常用检查法 肾小球滤过功能菊粉清除率 内生肌酐清除率（Ccr) 放射性核素GFR测定 血尿素氮、血肌酐 血2微球蛋白(2-MG)浓度 近端肾小管功能肾小管最大葡萄糖重吸收 量（TmG） 肾小管对氨马尿酸最大排 泌量（TmPAH） 尿NAG、 2-MG、1-M、溶菌酶 、钠、氨基酸、糖、滤过钠排 泄分数（FeNa） 远端肾单位功能 禁饮尿渗量、浓缩稀释试验、一次 性尿渗量（少尿）、晨尿比重 肾血流量对氨马尿酸盐清除率 碘锐特清除率 131I-邻碘马尿酸钠检查有效肾 血浆流量（ERPF） 肾小管性酸中毒诊 断试验 氯化铵负荷试验 碱负荷试验 肾功能检查的意义 判断肾脏损害的程度 判断预后 评价治疗效果 指导调整药物用量 常用的肾脏功能检查 肾功能检查： 肾小球滤过功能 肾小管功能检查 肾血流量测定 肾小球滤过率（GFR） - 评价滤过功能最重要的参数 -单位时间内经肾小球滤出的血浆液体量 GFRUx V / Px 120-160ml/min 肾血浆清除率（clearance） - 单位时间内能将多少毫升血浆中所含的某物质 全部清除 (Cx) （ ml/min 或L/24h） - 如果某物质在肾小管内不被重吸收也不排泌， 只由肾小球滤过，则滤过率与清除率相同 GFRCx Ux V / Px 各种物质经肾排泄的方式 试剂 肾小球 滤出 肾小管 吸收肾小管排泌评价 菊粉 全部 不不 GFR的理想试 剂 肌酐 全部 不很少基本代表GFR 葡萄糖全部全部不 肾小管最大吸 收率测定 对氨马尿酸 碘锐特 全部 大部分（肾 小管周围的 毛细血管） 肾血流量测定 试剂 “标准”物质： 菊粉 临床常用： 肌酐清除率 血肌酐 尿素氮 99锝DTPA 血2微球蛋白 血尿酸 肾小球滤过功能 菊粉清除率（Cin) 内生肌酐清除率（Ccr) 血尿素氮、血肌酐 放射性核素肾小球滤过率测定 血2微球蛋白(2-MG)浓度 血尿酸 原理 : 从植物块茎中提取得果糖聚合物，只从 肾小球滤过不被肾小管重吸收或排泌，体内 既不能合成也不能分解，肾脏是人体清除菊 粉（inulin）的唯一器官。 方法: 清晨空腹平卧 静脉滴注10%菊粉溶液，同时放置导尿管 测定血浆菊粉浓度稳定在10mg/L(Pin) 同时每分钟尿量稳定(V) 测定尿中菊粉浓度（Uin) 计算：Cin=Uin V /PinGFR 正常参考值 男：127ml/min，女：118ml/min 80-120ml/min 优点：准确反应GFR 目前是测定GFR的金指标 缺点 操作复杂，昂贵 需时长，临床应用少，主要应用于科研 肾小球滤过功能 菊粉清除率（Cin) 内生肌酐清除率（Ccr) 血尿素氮、血肌酐 放射性核素肾小球滤过率测定 血2微球蛋白(2-MG)浓度 血尿酸 原理: 外源性肌酐：食物-肌酐（生成受食物影响） 内生性肌酐：肌酸-磷酸肌酸- 肌酐（生成稳定） 肌酐通过肾小球滤过，不被肾小管重吸收，排泌 量很少。 内生肌酐清除率（Ccr）：肾单位时间内，把若干 毫升血液中的内生性肌酐全部清除出去 严格控制饮食和肌肉活动量相对稳定 标本留取方法： 素食（低蛋白）、禁大量肉食、避免剧 烈运动 3 天 收集24小时尿（甲苯防腐），测定尿肌 酐浓度（Ucr） 同时取 2ml 抗凝血测血肌酐（Scr） 计算： Ccr (ml/min) =Ucr(umol/L)U(ml/min) Pcr(umol/L) 纠正Ccr=Ccr1.73/体表面积 *可用4h留尿法代替24h留尿法 正常值：80-120 ml/min Cockcroft公式： 140 年龄（岁） 体重(kg) 男性：Ccr= 血肌酐浓度（mg/dL）72 140 年龄（岁）体重(kg） 女性：Ccr= 血肌酐浓度（mg/dL）85 -不适用于老年、儿童、肥胖者 影响因素 血肌酐水平高，肾小管排泌增多，导致Ccr 高于GFR 肌酐的肾外清除，约0.026mL.kg-1.min-1 药物：甲氰咪胍 抑制肾小管排泌,肌酐. 临床意义 较早地反映肾小球功能受损(GFR低于50%， Ccr 10:1(mg/dl) 肾性: Scr200mol/L;BUN/Cr 10:1 肾小球滤过功能血尿素氮（BUN） 原理：人体蛋白质代谢终产物 可全部从肾小球滤过，30-40%被肾小管重吸 收 正常值： 3.2-7.1 mmol/L(9mg/dl-20mg/dl） 临床意义: 肾功能损害程度评估（GFR下降到正常的50%以下 时，BUN才开始上升,不作为早期指标) 注意其他因素影响：饮食蛋白质量、消化道出血 、高分解代谢如发热等、肾前性因素如血容量 不足、心功能衰竭等 肾功能不全分期 Ccr Scr BUN （ml/min) (umol/L) (mmol/L) 肾功能不全代偿期 80-51 9 (氮质血症期） 肾衰竭期 19-10 445-707 20-28.6 尿毒症期（肾衰竭晚期） 707 28.6 Ccr、Scr、BUN的比较 判断肾功能损害时Ccr较Scr、BUN更敏感 BUN/Scr 10:1 器质性肾衰竭 BUN/Scr 10:1 肾前性少尿/肾外因素 蛋白质分解或摄入过多 肾小球滤过功能 菊粉清除率（Cin) 内生肌酐清除率（Ccr) 放射性核素肾小球滤过率测定-同位素 血尿素氮、血肌酐 血2微球蛋白(2-MG)浓度 血尿酸 99mTc-二乙三胺五醋酸（99mTc-DTPA) 原理：（99mTc-DTPA) 几乎完全从肾小球滤过并清 楚，敏感性与菊粉相仿。 正常参考值:男12515mL.min-1，女11515 mL.min- 1 临床意义:同Ccr、Cin 优点：非创伤性、简便、安全、灵敏 缺点： 机体器官将接受一定的辐射剂量 仪器设备要求较高,价格昂贵 尚缺乏与Cin比较的资料 肾小球滤过功能 菊粉清除率（Cin) 内生肌酐清除率（Ccr) 血尿素氮、血肌酐 放射性核素肾小球滤过率测定 血2微球蛋白(2-MG)浓度 血尿酸 原理：体内有核细胞产生的小分子球蛋白，自 由通过肾小球，几乎完全被肾小管重吸收。 正常参考值：1.5mg/L 临床意义 与BUN、Scr一样，血2-MG升高，提示GFR降低 优点: 不受年龄、性别、肌肉容积、饮食蛋白 质量等影响 缺点：炎症、肿瘤等可影响血2微球蛋白的 浓度(增高)、肾小管功能障碍也影响。 肾小球滤过功能 菊粉清除率（Cin) 内生肌酐清除率（Ccr) 血尿素氮、血肌酐 放射性核素肾小球滤过率测定 血2微球蛋白(2-MG)浓度 血尿酸 原理：尿酸是体内嘌呤代谢终产物，大部分 从肾小球滤过，98-100%在肾小管重吸收。 缺点：所有影响尿酸代谢的因素都会影响血尿酸 水平 意义： 原发性高尿酸血症（血尿酸/血肌酐2.5) 继发性高尿酸血症 (血尿酸/血肌酐1.020 比重最高最低0.009 临床意义： 少尿+高比重尿：血容量不足导致的肾前性少尿 多尿（2500 ml/d）+低比重尿+夜尿 比重固定1.010 肾小管浓缩功能差，见于慢性肾功能不全、间质 性肾炎、急肾衰多尿期、 老年等 尿渗透压（Uosm）测定 原理：尿中全部溶质微粒总数 可减少蛋白质、葡萄糖等对尿比重测定 的 影响。 方法：晚餐后禁饮8小时以上 次日留尿，并采血取血清， 分别测定尿、血渗透压。 少尿时：一次性尿渗透压 结果：尿渗透压：600-1000 mOsm/kgH2O 血渗透压：275-305 mOsm/kgH2O 尿/血3-4.5 : 1 等渗尿: 300 mOsm/kgH2O左右 低渗尿：5001.016110:1 肾性 40 10 mmol/L NH4+ 20 mmol/L 临床意义： 尿酸化功能异常:小管间质损害 肾小管性酸中毒(renal tubular acidosis, RTA) 全身因素 肾小管功能检查 近端小管功能测定 远端小管功能测定 尿酸化功能测定 肾小管性酸中毒诊断试验 酸负荷试验氯化铵试验 氯化铵酸血症远端小管排泌H+ NH4+尿PH 意义：协助诊断远端肾小管性酸中毒 碱负荷试验碳酸氢离子重吸收 排泄试验 NaHCO3 近端小管重吸收 HCO3 排泄率 意义：HCO3 排泄率15%, 提示近 端 小管性酸中毒。 尿HCO3 Scr Ucr 血HCO3 100 肾小管功能检查肾小管性酸中毒（RTA） 类型 病理 血钾 尿PH 尿糖/氨基酸 碱负荷 酸负 荷 2型RTA 近端小管重 15% PH6.0 5.5 泌H障碍 3型RTA 1,2 型RTA 混合 4型RTA 醛固酮作用 肾功能不 NH3 产生 正常 全性 常用的肾脏功能检查 肾功能检查： 肾小球滤过功能 肾小管功能检查 肾血流量测定 肾脏活体组织病理检查 肾血流量测定原理 尿中的量=流入的量-流出的量 UV = P血浆流速-P1血浆流速 设：P1=0 则：血浆流速（RPF）=UV/P 对氨马尿酸盐（ PAH )清除试验 原理：20经肾小球滤过 80%经肾小管排泄 测定： RPF 临床意义：升高：急性肾炎 代谢增高 降低：慢性肾炎 高血压 心衰 休克 移植肾急性排异 尿PAH浓度尿量 血 PAH浓度 100% 常用的肾脏功能检查 肾功能检查： 肾小球滤过功能 肾小管功能检查 肾血流量测定 肾脏活体组织病理检查 肾脏活体组织病理检查意义 目前仍是诊断肾脏疾病，尤其是肾小球 疾病的“金指标” 指导选择治疗方案 判断预后 判断治疗效果（重复肾活检） 肾脏活体组织病理检查适应征 原发性肾脏病 急性肾炎综合征 慢性肾炎综合征 原发性肾病综合征 无症状血尿（畸形红细胞） 无症状性蛋白尿