UA和NSTEMI2007指南.ppt

不稳定性心绞痛和非ST 段抬高性心肌梗死诊断与 治疗指南 中华心血管病杂志 2007.35（4） 证据等级与分级 wI类：已经证实和（或）一致公认有益、 有用和有效的操作或治疗； wII类：某诊疗措施的有用性和有效性的 证据尚有矛盾或存在不同观点； wIIa类：有关证据和（或）观点倾向于有 用和（或）有效； wIIb类：有关证据和（或）观点尚不 能充分说明有用和（或）有效； wIII类：己经证实和（或）一致公认某诊 疗措施无用和无效，并在有些病例可能 有害，不推荐应用。 证据来源的水平 w证据水平A：资料来源于多项随机临床 试验或汇总分析； w证据水平B：资料来源于单项随机试验 或多项非随机试验； w证据水平C：专家共识和（或）小型试 验结果。 急性冠状动脉综合征 （ACS） ACS是一大类包含不同临床特征、临床危险 性及预后的临床症候群，它们有共同的病理 机制，即冠状动脉硬化斑块破裂、血栓形成 ，并导致病变血管不同程度的阻塞。 急性冠脉综综合征 ST段抬高非ST段抬高 ST段抬高性 心肌梗死 不稳稳定性 心绞绞痛 非ST段抬高 性心肌梗死 Q波心肌梗死 非Q波心肌梗死 主要内容 w一、病因及发病机制 w二、临床表现、诊断和危险分层 w三、治疗 w四、出院后治疗 一、病因及发发病机制 w ACS最主要的原因是易损斑块 ，它是指那些不稳定性和有血栓 形成倾向的斑块。ACS是由于斑 块破裂和糜烂并发血栓形成、血 管痉挛及微血管栓塞等多因素作 用下所导致的急性或亚急性心肌 供氧减少。 二、临临床表现现、诊诊断和危险险分层层 （一）临床表现 （二）实验室检查 （三）危险性分层 （一）临临床表现现 1、UA有以下临床表现 （1）静息性心绞痛 （2）初发心绞痛 （3）恶化劳力型心绞痛 心绞痛发作在休息 时，并且持续时间 通常在2Omin以上 （一）临临床表现现 1、UA有以下临床表现 （1）静息性心绞痛 （2）初发心绞痛 （3）恶化劳力型心绞痛 1个月内新发心绞痛 ，可表现为自发性发 作与劳力性发作并存 ，疼痛分级在级以 上； （一）临临床表现现 1、UA有以下临床表现 （1）静息性心绞痛 （2）初发心绞痛 （3）恶化劳力型心绞痛 既往有心绞痛病史 ，近1个月内心绞 痛恶化加重，发作 次数频繁、时间延 长或痛阈降低（心 绞痛分级至少增加 1级，或至少达到 III级） w变异性心绞痛的特点是一过性ST段抬高 ，多数自行缓解，不演变为MI，但少数 可演变成MI。动脉硬化斑块导致局部内 皮功能紊乱和冠状动脉痉挛是其发病原 因，硝酸甘油和钙离子拮抗剂可以使其 缓解。 wNSTEMI的临床表现与UA相似， 但是比UA更严重，持续时间更长 。UA可发展为NSTEMI或STEMI 。 级别级别心绞绞痛临临床表现现 级一般体力活动动不引起心绞绞痛，例如行走或 上楼，但紧张紧张 、快速或持续续用力可引起心 绞绞痛发发作 级日常体力活动动稍受限，快步行走或上楼、 登高、饭饭后行走或上楼、寒冷或风风中行走 、情绪绪激动动可发发作心绞绞痛，或仅仅在睡醒后 数小时时内发发作。在正常情况下以一般速度 平地步行200m以上或登一层层以上楼梯受 限 级日常体力活动动明显显受限，在正常情况下以 一般速度平地步行100-200m或登一层层楼 梯时时可发发作心绞绞痛 级轻轻微活动动或休息时时即可出现现心绞绞痛症状 表一 加拿大心血管病学会（CCS）的心绞痛分级 （一）临临床表现现 2、体征： 大部分UA/NSTEMI可无明显体征。 3、心电图表现： 静息心电图是诊断UA/NSTEMI的最重要的 方法，并且可提供预后方面的信息。ST- T动 态变化是UA/NSTEMI最可靠的心电图表现。 w心肌损伤标记物：心肌损伤标记 物可以帮助诊断NSTEMI，并且 提供有价值的预后信息。心肌损 伤标记物水平与预后密切相关。 （二）实验实验 室检查检查 心肌损伤标记物及其检测时间 检测时间检测时间肌红红蛋白cTnTcTnICK-MB 开始升高 时间时间 （h ） 12 24 24 6 峰值时间值时间 （h） 48 1024 1024 1824 持续时间续时间 （d） 0.51.0 510 514 34 w尽管cTnT和cTnI诊断心肌损伤有很高的 特异性，但是在作出NSTEMI诊断时，还 是应当结合临床症状、体征以及心电图变 化一并考虑。 wcTnT和cTnI升高评估预后的价值优于患 者的临床特征、入院心电图表现以及出院 前运动试验。 w根据病史、疼痛特点、临床表现、心电 图及心肌标记物测定结果，可以对 UA/NSTEMI进行危险性分层 （三）UA/NSTEMI危险险性分层层 不稳定性心绞痛患者死亡或非致死性心肌梗死的短期危险 项目 高度危险险性 （至少具备备下列 一条） 中度危险险性（无 高度危险险特征但 具备备下列任何一 条） 低度危险险性（无 高度、中度危险险 特征但具备备下列 任何一条） 病史 缺血性症状在 48h内恶恶化 既往心肌梗死， 或脑脑血管疾病， 或冠状动动脉旁路 移植术术，或使用 阿司匹林 疼痛特点 长时间长时间 （ 2Omin）静息 性胸痛 长时间长时间 （ 20min）静息 胸痛目前缓缓解， 并有高度或中度 冠心病可能。静 息胸痛（ 20min）或因 休息或舌下含服 硝酸甘油缓缓解 过过去2周内新发发 CCS分级级级级或 IV级级心绞绞痛，但 无长时间长时间 （ 20min）静息 性胸痛，有中度 或高度冠心病可 能 临临床特点 缺血引起的肺水 肿肿，新出现现二尖 瓣关闭闭不全杂杂音 或原杂杂音加重， S3或新出现啰现啰 音 或原啰啰音加重， 低血压压、心动过动过 缓缓、心动过动过 速， 年龄龄 75岁岁 年龄龄70岁岁 心电图电图 静息性心绞绞痛伴 一过过性ST段改变变 （ 0.05mv）， 新出现现束支传导传导 阻滞或新出现现的 持续续性心动过动过 速 T波倒置 0.2mv ，病理性Q波 胸痛期间间心电图电图 正常或无变变化 心脏标记脏标记 物 明显显增高（即 cTnT 0.1 ug/L ） 轻轻度增高（即 cTnT 0.01，但 0.1ug/L） 正常 有提示ACS的症状 非心原性疾病慢性稳定性心绞痛可能是ACS肯定是ACS 根据相应的诊断治 疗 根据慢性稳定性心 绞痛治疗指南处理 非ST段抬高ST段抬高 评估做再 灌注治疗 根据急性心肌 梗死诊断和治 疗指南处理 ST和（或）T波改 变/进行性胸痛/心 脏标记物阳性/血 流动力学障碍 心电图不具诊断性/初次血 清心脏标记物正常 观 察 随访4-8h心电图/心脏标记物 无胸痛复发/随访检查阴性缺血性胸痛复发/随访检查 阳性证实ACS 诊断 负荷试验诱发缺血 如有缺血，考虑评估左心室功能 (可以在出院前或门诊完成) 结果阴性 可能诊断：非心原性疾病/ACS低危 结果阳性 证实阿ACS诊断 通过急性心肌缺血绿色通道 入院 预约门诊随访 有提示ACS的症状 非心原性疾病慢性稳定性心绞痛 可能是ACS肯定是ACS 根据相应的 诊断治疗 根据慢性稳定性心 绞痛治疗指南处理 非ST段抬高 ST段抬高 评估做再 灌注治疗 根据急性 心肌梗死 诊断和治 疗指南处 理 ST和（或） T波改变/进行 性胸痛/心脏 标记物阳性/ 血流动力学障 碍 心电图不具诊断性/ 初次血清心脏标记物 正常 观 察 随访4-8h心电图/心脏标记物 无胸痛复发|随访检查阴性 缺血性胸痛复发/随 访检查阳性证实ACS 诊断 负荷试验诱发缺血 如有缺血，考虑评估左心室功能 (可以在出院前或门诊完成) 结果阴性 可能诊断：非心原性疾病/ACS低危 结果阳性 证实阿ACS诊断 通过急性心肌缺血绿 色通道入院 预约门诊随访 A C S 患 者 评评 估 与 处处 理 流 程 关于UA/NSTEMI诊断和危险分层的 建议 wI类 （1）静息性胸痛时间大于20min，血液动力学 不稳定或近期有晕厥或先兆晕厥而拟诊ACS 的患者，应立即送往急诊科（证据水平c）。 （2）胸痛患者应做早期危险分层，重点在心绞 痛症状、体检发现、心电图所见和心肌损伤 标记物（证据水平B）。 （3）进行性胸痛患者应即刻（10min内） 做12导联心电图，并观察心电图动态变化 （证据水平C）。 （4）所有ACS患者，均应测定心肌损伤标 记物。肌钙蛋白是心脏特异的优选标记物 ，所有患者均应测定，CK-MB试剂条测定 也可以接受。胸痛发作6h内心肌损伤标记 物阴性，应当在812h内重复测定（证据 水平C）。 wIIa类 症状发作6h内的患者，除了心脏肌钙蛋 白外，还应考虑测定心脏损伤的早期标记 物肌红蛋白（证据水平C）。 wIIb类 测定C反应蛋白（CRP）和其他炎性标记 物（证据水平B）。 三、治疗疗 （一）一般治疗 （二）抗缺血治疗 （三）抗血小板与抗凝治疗 （四）他汀类药物在ACS中的作用 （五）UA/NSTEMI的冠状动脉血 管重建治疗 wUA急性期卧床休息13d，吸氧、持续 心电监护。 wUA/NSTEMI标准的强化治疗包括：抗缺 血治疗、抗血小板和抗凝治疗。 （一）一般治疗疗 UA/NSTEMI抗缺血治疗建议： wI类 （1）静息性胸痛正在发作的患者，床旁连续心电 图监测，以发现缺血和心律失常（证据水平C） 。 （2）舌下含服或口喷硝酸甘油后静脉滴注，以迅 速缓解缺血及相关症状（证据水平C）。 （3）有发绀或呼吸困难的患者吸氧。手指脉搏血 氧仪或动脉血气测定动脉血氧饱和度（SaO2） 应90%。缺氧时需要持续吸氧（证据水平C） 。 （二）抗缺血治疗疗 （4）硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急 性肺充血时，静脉注射硫酸吗啡（证据水 平C）。 （5）如果有进行性胸痛，并且没有禁忌证 ，口服受体阻滞剂，必要时静脉注射（ 证据水平B）。 （6）频发性心肌缺血并且受体阻滞剂为禁 忌时，在没有严重左心室功能受损或其他 禁忌时，可以开始非二氢吡啶类钙拮抗剂 （如维拉帕米或地尔硫卓）治疗（证据水 平B）。 （7）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）用 于左心室收缩功能障碍或心力衰竭、高血 压患者，以及合并糖尿病的ACS患者（证 据水平B）。 wIIa类 （1）没有禁忌证，并且受体阻滞剂和硝酸 甘油已使用全量的复发性缺血患者，口服 长效钙拮抗剂（证据水平C）。 （2）所有ACS患者使用ACEI（证据水平B ）。 （3）药物加强治疗后仍频发或持续缺血者 ，或冠状动脉造影之前或之后血液动力学 不稳定者，使用主动脉内球囊反搏（IABP ）治疗严重缺血（证据水平C）。 wIIb类 （1）非二氢吡啶类钙拮抗剂缓释制剂替代 受体阻滞剂（证据水平B）。 （2）二氢吡啶类钙拮抗剂短效制剂与受体 阻滞剂合用（证据水平B）。 wIII类（不推荐应用） （1）使用西地那非24h内使用硝酸甘油或其 他硝酸酯类药物（证据水平C）。 （2）没有受体阻滞剂时使用短效二氢吡啶 类钙拮抗剂，变异性心绞痛除外（证据水 平A）。 UA/NSTEMI抗血小板与抗凝治疗的建议： wI类 （1）应当迅速开始抗血小板治疗。首选阿 司匹林，一旦出现胸痛的症状，立即给药 并持续用药（证据水平A）。 （2）阿司匹林过敏或胃肠道疾病不能耐受 阿司匹林的患者，应当使用氯吡格雷（证 据水平A）。 （三）抗血小板与抗凝治疗疗 （3）在不准备行早期经皮冠状动脉介入治 疗（PCI）的住院患者，入院时除了使用 阿司匹林外，应联合使用氯吡格雷912 个月（证据水平B）。 （4）准备行PCI的住院患者，置入裸金属支 架者，除阿司匹林外还应该使用氯吡格雷1 个月以上，置入药物支架者除使用阿司匹 林外应该使用氯吡格雷12个月（证据水平 C）。 （5）准备行择期冠状动脉旁路移植术（ CABG），并且正在使用氯吡格雷的患者 ，若病情允许，应当停药57d（证据水 平B）。 （6）除了使用阿司匹林或氯吡格雷进行抗 血小板治疗外，还应当使用静脉普通肝素 或皮下低分子肝素（LMWH）抗凝（证据 水平A）。 （7）准备行PCI的患者，除使用阿司匹林和 普通肝素外，还可以使用血小板膜糖蛋白 （GP）IIb/IIIa受体拮抗剂。也可以在开始 PCI前使用GpDMTa受体拮抗剂（证据水平 A）。 wIIa类 （1）持续性缺血，肌钙蛋白升高的患者， 或者不准备行有创治疗，但有其他高危表 现的患者，除了使用阿司匹林和LMWH或 普通肝素外，并使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂 依替巴肽或替罗非班（证据水平A）。 （2）不准备在24h内行CABG的患者，使用 低分子肝素作为UA/NSTEMI患者的抗凝药 物（证据水平A）。 （3）己经使用普通肝素、阿司匹林和氯吡 格雷，并且准备行PCI的患者，使用 GPIIb/IIIa受体拮抗剂。也可以只是在PCI 前使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂（证据水平B ）。 wIIb类 对于没有持续性缺血、并且没有其他高危 表现的患者，或不准备做有创治疗的患者 ，除了使用阿司匹林和低分子肝素或普通 肝素以外，使用依替巴肽或替罗非班（证 据水平A）。 wIII类（不推荐应用） （1）没有急性ST段抬高、正后壁心肌梗死 或新发左束支传导阻滞的患者，进行静脉 溶栓治疗（证据水平A）。 （2）不准备行PCI的患者使用阿昔单抗（ 证据水平A）。 w阿司匹林、氯吡格雷和 GPIIb/IIIa受体拮抗剂联合应用 是目前最强的抗血小板措施。 wGPIIb/IIIa受体拮抗剂在行PCI的 UA/NSTEMl患者中可能明显受益。而 对不准备行PCI的低危患者，获益不 明显。因此GPIIb/IIIa受体拮抗剂只建 议用于准备行PCI的ACS患者，或不 准备行PCI，但有高危特征的ACS患 者。而对不准备行PCI的低危患者不 建议使用GPIIb/IIIa受体拮抗剂。 wTIMI-IIIB，ISIS-2，GISSI-1等试验均 证明UA/NSTEMI时使用溶栓疗法不能 明显获益，相反会增加心肌梗死的危 险。因此不主张在UA/NSTEMl时使用 溶栓疗法。 w目前已有较多的证据（PROVE IT、AtoZ 、MIRACL等）显示，在ACS早期给予他 汀类药物，可以改善预后，降低终点事件 ，这可能和他汀类药物抗炎症及稳定斑块 作用有关。因此ACS患者应在24h内检查 血脂，在出院前尽早给予较大剂量他汀类 药物。 （四）他汀类药类药 物在ACS中的应应用 1、冠状动脉造影术 2、PCI及早期PCI和保守治疗的比较 3、CABG 4、有关早期保守治疗与早期有创治疗的建 议 5、UA/NSTEMI患者行PCI和CABG的适应 证和治疗选择 （五）UA/NASTEMI的冠状动动脉血管重建治疗疗 1、冠状动脉造影术 w通常UA/NSTEMI患者有下列情况时应尽早行冠状动 脉造影检查： （l）伴明显血液动力学不稳定者； （2）尽管采用充分的药物治疗，心肌缺血症状反复 出现； （3）临床表现高危； （4）心肌梗死或心肌缺血面积较大，无创性检查显 示左心功能障碍，左室射血分数（LVEF） 35% ； （5）做过PCI或CABG又再发心肌缺血者。 2PCI及早期PCI和保守治疗的比较 wFRISC II以及TACTICS和ISAR-COOL 试验可以看出，对于非ST段抬高ACS特 别是高危ACS患者，选择早期PCI辅以 充分的抗缺血及抗血小板药物和强化降 脂治疗，较之选择保守治疗有更良好的 临床疗效。 3CABG w对于双支血管病变（不伴前降支近端高 度狭窄病变）和单支血管病变患者， PTCA和CABG的5年存活率明显优于药 物治疗，PTCA治疗单支血管病变（不 包括前降支近端高度狭窄的患者）的5 年存活率优于CABG。 4有关早期保守治疗与早期有创治 疗的建议： wI类 UA/NSTEMI患者和具有下列高危因素之一者，行早期 有创治疗（证据水平A）：尽管已采取强化抗缺 血治疗，但是仍有静息或低活动量的复发性心绞痛/ 心肌缺血；cTnT或cTnI明显升高；新出现的 ST段下移；复发性心绞痛/心肌缺血伴有与缺血 有关的心力衰竭症状、S3奔马律、肺水肿、肺部啰 音增多或恶化的二尖瓣关闭不全；血液动力学不 稳定。 wIIa类 治疗后仍有复发性ACS表现，但是没有 进行性缺血或高危特征的患者，进行 早期有创治疗（证据水平C）； wIII类（不推荐应用） （1）多脏器病变（即肝功能不全、呼吸功能 不全、肝癌、肺癌等）的患者，血管重建 术危险性可能大于益处的患者进行冠状动 脉造影（证据水平C）。 （2）无论表现如何，不愿行血管重建治疗的 患者进行冠状动脉造影（证据水平C）。 5UA/NSTEMI患者行PCI和CABG 的适应证和治疗选择：