《CRRT医生应该关注》PPT课件.pptVIP

CRRT：医生应该关注 ？ 广东省潮州市中心医院 ICU 蔡毅峰 CRRT治疗特点 n血流动力学稳定 n溶质清除率高 n改善营养支持 n炎症介质的清除 CRRT的优点 n血流动力学稳定 缓慢、等渗地清除水和溶质，容量波 动小，净超滤率明显低，胶体渗透压 变化程度小，基本无输液限制，能随 时调整液体平衡，与IHD相比，更符 合生理状况 n溶质清除率高 能更多清除小分子物质，尿素清除率 30L/day，更好的控制氮质血症 CRRT的优点 BUN (mg%) CVVH IHD Day of treatment 连续性血液净化特点 n以电解质浓度、酸碱状态设定好的置换液 ，连续不断地，缓慢地将血浆水置换出来 ，交换量1-2%的血浆水/每分钟 n最终结果，使血浆水完全被置换出来，使 血浆水成分与置换液成分达到一致 n其作用是双向的 原来血浆中浓度高于置换液浓度的 物质，最终浓度下降 原来血浆中浓度低于置换液浓度的 物质，最终浓度上升 CRRT指征与时机 1. 液体过负荷保持水平衡 2. 代谢产物堆积(氮质血症)清除代谢产 物 3. 严重的酸碱失衡恢复酸碱失衡 4. 严重的电解质紊乱恢复电解质平衡 5. 容量治疗受限营养支持，补充胶体 6. 严重的组织器官水肿 7. 炎症反应清除或吸附炎症介质 8. 中毒清除毒物或药物 9. 恶性高热降温 Bellomo R and Ronco C. Crit Care, 2000,4:339-345 治疗时机对生存率的影响 nCVVH开始时，生存者的尿素氮（BUN）更 低（更低的BUN = 更早的开始) n无论治疗剂量大小，早期治疗均能提高生存 率 Effects of different doses in CVVH on outcome of ARF - Ronco 3:183 CRRT时要计算 n超滤率（UFR）：单位时间内通过超滤作 用清除的血浆中的溶剂量 n滤过分数（FF)：清除液体量占血浆流量 的比值 n基于血浆的FF30% CVVH中不同剂量对ARF疗效的影响 n生存率 (%)和治疗剂量 Effects of different doses in CVVH on outcome of ARF - Ronco & Bellomo study. Lancet. july 00 显著差异没有显著差异 CRRT置换液 成品药液： 优点：无菌袋装，有效期相对较长（一 般为6个月） 缺点：乳酸盐配方，不适于肝功能异常 或严重代谢性酸中毒的的患者 自行配制药液自行配制药液： 优点：碳酸盐配方，方便随病人病情优点：碳酸盐配方，方便随病人病情 变化随时调整配方变化随时调整配方 缺点：现用现配，不宜放置；可能会缺点：现用现配，不宜放置；可能会 出现人为错误和污染；国家政策限制出现人为错误和污染；国家政策限制 关于我们现有的配方 药 品配方 0.9%NaCl3000ml 50% GS10ml 10% Calli glu40ml 25% MgSO44ml H2O750ml 5%NaHCO3200ml 物质血浆自配方 葡萄糖mmol/L3.9-7.8 7.0 Ca+ mmol/L2.1-2.5 2.0 Mg+ mmol/L2.0-3.0 2.1 Na+ mmol/L135-145146 HCO3- mmol/L22-27 29.7 K+ mmol/L3.5-4.54.0 CRRT的抗凝 n适当的抗凝 n为什么？ 抗凝作用 n血滤器的效率 n液体与溶质的清除 n保证体外循环管路通畅 n避免血液流失 n抗凝过度出血 抗凝剂的选择 n肝素 n低分子肝素 n生理盐水冲洗 n局部抗凝：肝素-鱼精蛋白 枸橼酸 前列环素 阿加曲班 肝素 n管路预冲(12500U/L) n负荷量：1000-3000U n维持量：515U/Kg/h n监测 nAPTT 30-45s or 2 times nACT 180-220s n临床 低分子肝素 n管路预冲(12500U/L or 20mg/L) n负荷量：515U/Kg n维持量：10U/Kg/h n监测 nXa因子 n临床 CRRT滤器 滤器TMP影响因素及调整策略 blood in 膜外：废液 膜内：血液 横断面 纤维中空膜 影响因素 n滤器膜超滤系数 n滤器膜面积 n中空纤维内外压力 n胶体渗透压 n其他 如何处理 n及时记录，寻找原因 n减少置换液量，减少脱水量 n增加前稀，减少后稀 n肝素一次性推注3-5mg/L，或增加维持 量 n增加血流量 n更换滤器 CRRT三级水平管理 n一级水平 超滤量仅限于达到预计液体平衡的 需要量。首先估计8-24h内应清除的液 体量，然后计算超滤率。适用于病情稳定 、额外补充液体量较少的患者。 n二级水平 调节每小时的超滤率大于每小时的 液体输入量，利用出入量统计表计算出达 到液体平衡所需置换液的量。这种方法临 床运用广泛，能达到预计液体平衡。 n三级水平 通过调节每小时的净平衡，从而达 到特定的血流动力学特性，如中心静脉压 （CVP）、肺动脉契压（PAWP）或平 均动脉压（MAP）。适用于病情危重需 精确调节超滤量的病人。 CRRT液体管理 准确记录出入量，一级管理每8-12小时 小结1次，二级管理每2-4小时小结1次 ，三级管理每1小时小结1次。 南京总总医院CBP治疗疗液体出入量统计统计 表 入 量 置换换液 5%NaHCO3 治疗疗量 饮饮食 总总入量 40005=20000 ml 250 5= 1250 ml （1）抗生素：300ml （2）胶 体：600ml （3）营营 养：1500ml 0 23650ml 出 量 皮肤失水 呼吸失水 尿量 大便 总总出量 800ml 1000ml 200ml 800ml 2800ml 超滤滤量 2000ml 脱水 计计划 总总入量总总出量超滤滤量总总超滤滤 量 每袋出量 2365028002000 22850 4570ml CRRT液体管理中医护配合 1. 配方一定要准确 脱水计划执行应均匀、缓慢，随病人病情 改变而改变 正确决定出超滤 输入液量 由医生决定 预计脱水量 由医生决定 出量 根据病人实际情 况 CRRT出超