外护答案有分值.docx

32.病历摘要：患者李某，女，36岁。患“甲状腺功能亢进症”3年，应用抗甲状腺药物治疗效果不佳，甲状腺肿大明显入院。查体：T38，P120次/分，R24次/分，Bp130/70mmHg。在全麻下行甲状腺大部分切除手术，手术顺利。术后8小时，病人主诉胸闷、气促，随后出现颈部增粗，伤口张力增大，颈部伤口敷料红染，患者呼吸困难，发绀。问题；针对该患者“有窒息的危险”的护理问题列出主要护理措施。1、患者取半卧位，以利于呼吸和引流。（0.5分）2、给予病人微温流质饮食，避免进热食，以免加重切口出血。（0.5分）3、吸氧（0.5分）4、维持引流的有效性。（0.5分）5、配合医生进行床旁急救：拆除缝线，敞开伤口，清除血肿，结扎出血血管。必要时行气管切开。（3分）6、密切观察患者的生命体征，尤其注意呼吸的频率、幅度，评估病人呼吸困难、发绀的程度；观察病人颈部的肿胀情况；观察敷料的浸染情况。观察引流物的颜色和量。（3分）7、遵医嘱补液.（0.5分）8、病房内准备好气管切开包等急救物品。（0.5分）9、必要时做好术前准备工作。（0.5分）10、心理护理：安慰患者，缓解病人紧张情绪。（0.5分）43.病历摘要：患者陈某，男，59岁。反复上腹痛加重伴厌食、体重下降半年，黑便半天入院。患者有“胃溃疡”病史18年，近半年疼痛失去规律性，食欲减退、体重减轻。昨晚解成形黑便5次。查体：T37.5，P98次/分，R20次/分，BP110/90mmHg；贫血貌，消瘦；腹壁柔软，剑突下有压痛，无反跳痛。查便隐血（+）。胃镜示溃疡边缘不规则、有突起，僵硬。初步诊断：消化性溃疡恶变可能。问题：针对该患者“疼痛”的护理问题列出主要护理措施。1、嘱病人卧床休息，安置病人于半卧位，保持环境安静，避免刺激。（1分）2、常规测量生命体征，耐心听取病人对于疼痛的描述，观察病人疼痛的部位、性质、程度、引起疼痛的诱因，观察腹部体征的变化。（2.5分）4、给与病人高热量、高蛋白、高维生素、低脂、易消化的食物，多吃新鲜水果、蔬菜，少食多餐，避免进食过冷、过硬、辛辣刺激和易产气的食物、避免食用腌制、熏烤食品、戒烟酒。（3分）5、遵医嘱补液，必要时采用肠道内或肠道外营养。（0.5分）6、采用腹部热敷或针灸的方法缓解疼痛（0.5分）7、指导病人采用转移注意力的方法达到放松和减轻疼痛的作用，如听音乐、深呼吸等。（1分）8、遵医嘱使用镇痛药、避免使用非甾体类镇痛药。（1分）9、安慰病人，缓解病人紧张情绪（0.5分）66.病历摘要：患者杨某，男，48岁。患者5天前无明显诱因出现右下腹疼痛，自服止痛药后效果不佳。两天前腹痛加重，疼痛难忍，急诊入院。查体：T 38.5，P 92次/分，R 22次/分，BP 120/80mmHg；无呕吐，无腹泻，右下腹部有压痛、反跳痛；腹部CT示阑尾化脓。初步诊断：化脓性阑尾炎。问题：针对该患者“疼痛”的护理问题列出主要护理措施。1、协助病人采取半卧位，以减轻腹壁张力，有助于缓解疼痛。（0.5分）2、禁饮食，胃肠减压，给予肠外营养，禁用泻药及灌肠，以免炎症扩散或阑尾穿孔。（3分）3、指导病人采用转移注意力的方法达到放松和减轻疼痛的作用，如听音乐、深呼吸等。（0.5分）4、定时测量体温、脉搏、血压、呼吸和尿量，耐心听取病人对于疼痛的描述，观察病人的腹部体征，尤其注意腹痛的范围、程度的变化；观察白细胞计数的变化。（2.5分）5、遵医嘱给予解痉药，以缓解疼痛，禁用止痛药。（1分）6、遵医嘱应用有效抗生素，控制感染，达到减轻疼痛的目的。（0.5分）7、遵医嘱补液，合理安排补液顺序。（0.5分）8、观察病人是否出现腹腔脓肿、门静脉炎等并发症。（0.5分）9、做好术前准备工作（0.5分）10、心理护理：安慰患者，缓解病人紧张情绪。（0.5分）69.病历摘要：患者王某，男，59岁。一小时前因车祸伤及左侧胸部，致左侧胸部疼痛胸闷，拟“左侧多发性肋骨骨折，左侧气胸”收住入院。查体：T38.2，P90次/分，R24次/分，BP97/65mmHg，左侧前胸壁创口有活动性出血，患者出现反常呼吸运动，X线检查示气管、纵膈略向右侧移位，左肺压缩65%。初步诊断：左侧气胸。问题：针对该患者“气体交换受损”的护理问题列出主要护理措施。1、嘱病人卧床休息，安置病人于半卧位。（0.5分）2、鼻导管吸氧，流量2-5L/min，保持管道通畅（0.5分）。3、严密观察病人的生命体征，尤其注意呼吸的频率、节律、幅度；观察病人呼吸困难、发绀的程度，气管移位情况以及有无皮下气肿等情况。（2.5分）4、配合医生止血，厚敷料封闭胸壁创口，加压包扎控制反常呼吸活动。（2分）5、保持呼吸道通畅，及时清理病人口腔、呼吸道的分泌物、痰液等；鼓励和协助病人深呼吸，有效咳嗽，指导病人学习腹式呼吸，教会病人正确的咳痰方法；痰液粘稠不易排出时，遵医嘱超声雾化吸入，必要时气管插管或气管切开。（2.5分）6、遵医嘱使用镇痛药，合理使用抗生素。（0.5分）7、建立静脉通道，维持体液平衡。（0.5分）8、协助医生进行胸穿或胸腔闭式引流，维持引流的有效性。（0.5分）9、心理护理：安慰病人，缓解病人紧张情绪。（0.5分）70.病历摘要：患者李某，男，63岁。进行性吞咽困难3月余，伴进食时胸骨后疼痛。内镜示距门齿20-26厘米食管四壁见不规则隆起病变，底苔污秽，表面粘膜破坏，边缘呈结节样隆起，质脆，管壁僵硬，触之易出血。门诊以“食管癌”收住入院。查体：T 37，P 80次/分，R 20次/分，BP 130/75mmHg，患者消瘦，自诉近3个月体重下降8Kg，轻度活动后头晕、乏力。问题：针对该患者“营养失调：低于机体需要量”的护理问题列出主要护理措施。1、 嘱病人卧床休息，取舒适体位。（0.2分）2、给予病人高蛋白、高热量、高维生素的半流质或水分多的软食，食物应清淡无刺激，少食多餐。嘱病人进食不宜过快、过烫、过硬，片剂药物需捻碎服用，避免吃腌制、熏、烤食品，戒烟酒。喂食前评估病人反应是否灵敏，有无控制口腔活动的能力，是否存在咳嗽反射。（5分）3、遵医嘱补液，维持水电平衡，必要时提供肠内或肠外营养，做好营养液及管道的护理，合理安排补液的速度、顺序，记录液体出入量，注意并发症的观察与预防。（2分）4、测量生命体征，监测病人体重、血清清蛋白、转铁蛋白等反映营养的指标，监测血清电解质、血糖的变化，监测肝、肾功能。（2分）5、加强口腔护理，保持口腔湿润、清洁，增进食欲。（0.5分）6、关心患者，为患者营造安静舒适的环境。（0.3分）74.病历摘要：患者安某，男性，63岁。因车祸急诊入院。查体：T37，P78次/分，R16次/分，BP110/89mmHg；神志清楚；双侧瞳孔等大、等圆，直径2.5mm，对光反应灵敏；次日晨，患者突然出现头痛加重，继而出现喷射状呕吐，意识由清醒转为模糊，左侧瞳孔直径5.0mm，对光反应消失，视神经乳头明显水肿，右侧瞳孔正常，右侧肢体活动障碍，测BP130/80mmHg，P58次/分，R 12次/分。CT成像示新月形高密度区。初步诊断：左侧硬膜下血肿、脑挫裂伤问题：针对该患者“潜在并发症：脑疝”的护理问题列出主要护理措施。1、保持病房安静，避免刺激，稳定病人情绪，以免情绪激动血压骤升而增加颅内压。（0.5分）2、床头抬高15o-30o，减轻脑水肿，降低颅内压。（0.5分）3、维持呼吸道通畅，及时清理口腔及呼吸道的呕吐物和分泌物，防止误吸引起窒息或诱发剧烈咳嗽而导致颅内压剧增、吸氧（1分）4、密切观察病人意识、生命体征、瞳孔及肢体活动的变化。观察病人头痛的程度的变化（2分）5、遵医嘱快速输入20%甘露醇、速尿等脱水剂和利尿剂，观察纪录用药后的效果，注意电解质紊乱情况，记录24h出入液量。（2.5分）6、遵医嘱使用糖皮质激素，注意观察药物的不良反应。（0.5分）7、遵医嘱补液，每日补液量不超过2000ml，其中等渗盐水不超过500ml，每日尿量不少于600ml。输液速度要慢。（1分）8、遵医嘱使用镇静剂缓解头痛。（0.5分）9、保护病人，病人有躁动时不可强制约束。（0.5分）10、嘱病人避免剧烈咳嗽、用力排便。（0.5分）11、迅速做好术前准备工作。（0.5分）76.病历摘要：患者江某，男，18岁。因车祸急诊入院。主诉疼痛难忍，胸闷。查体：T37， P85次/分，R20次/分，BP120/79 mmHg；神志清楚，胸廓两侧对称，未见反常呼吸，左肺呼吸音稍低，右肺呼吸音正常，左侧前胸壁第2肋间锁骨中线外见1-2cm软组织破损，有少量血性液体和气泡溢出。X线检查：左侧第2肋肋骨骨折、开放性血气胸。问题：针对该患者“疼痛”的护理问题列出主要护理措施。1、嘱病人卧床休息，安置病人于半卧位，保持环境安静，移动病人时手法要轻。（1分）2、鼓励和协助病人深呼吸，有效咳嗽，指导病人学习腹式呼吸，教会病人正确的咳痰方法；痰液粘稠不易排出时，遵医嘱超声雾化吸入，必要时气管插管或气管切开，病人咳嗽时，协助或指导病人及其家属用双手按压左侧胸壁，以减轻伤口震动产生的疼痛。（4.5分）3、常规测量生命体征，注意观察病人呼吸的频率、幅度的变化，观察病人气管的偏移情况，观察病人疼痛的性质、程度、引起疼痛的诱因。（1.5分）4、配合医生止血，厚敷料封闭胸壁创口，加压包扎，固定胸壁。观察治疗后疼痛缓解的情况（2.5分）5、遵医嘱使用镇痛药、抗生素等。（0.3分）6、心理护理：关心病人，缓解病人紧张情绪（0.2分）77.病历摘要：患者王某，男，46岁。被汽车撞伤后，感左侧胸部疼痛，呼吸困难急诊入院。查体：T36，P110次/分，R24次/分，BP90/60mmHg，面色发绀，四肢冰凉，左侧胸壁有2cm3cm裂口，见肋骨断端，伴出血，在伤口处可听到“嘶”“嘶”声。X线检查：第4、5肋骨骨折、开放性气胸。问题：针对该患者“气体交换受损 ”的护理问题列出主要护理措施。1、严密观察病人的生命体征，尤其注意呼吸的频率、节律、幅度；观察病人呼吸困难、发绀的程度，气管移位情况以及有无皮下气肿等情况。监测血气分析情况。（1分）1、嘱病人卧床休息，安置病人于中凹卧位。（0.5分）2、鼻导管吸氧，浓度40%-50%，流量6-8L/min，保持管道通畅。（0.5分）3、保持呼吸道通畅，及时清理病人口腔、呼吸道的分泌物、痰液等；鼓励和协助病人深呼吸，有效咳嗽，指导病人学习腹式呼吸，教会病人正确的咳痰方法；痰液粘稠不易排出时，遵医嘱超声雾化吸入，必要时气管插管或气管切开。（4分）4、配合医生止血，厚敷料封闭胸壁创口，加压包扎。（2分）5、配合医生进行胸穿，暂时缓解呼吸困难。（0.3分）6、建立静脉通道，维持体液平衡。注意观察病人血压、脉搏的变化。（0.5分）7、遵医嘱使用镇痛药，合理使用抗生素。（0.3分）8、配合医生清创。（0.2分）9、配合医生行胸腔闭式引流术，做好胸腔闭式引流护理，维持引流的有效性。（0.5分）10、心理护理：关心病人，缓解病人紧张情绪。（0.2分）78.病历摘要：患者杨某，女，18岁。患者下腹部胀痛不适5天入院。主诉：患病以来进食后常有腹痛腹胀、恶心呕吐，呕吐物为胃内容物，昨晚腹痛腹胀加剧，入院后未排气排便。查体：T36，P110次/分，R24次/分，BP90/60mmHg；急查腹部CT平扫见“小肠梗阻，腹腔、盆腔广泛积液”。初步诊断：肠梗阻。问题：针对该患者“疼痛”的护理问题列出主要护理措施。1、安置病人于低半卧位，保持病房安静，不随意搬动病人。（1分）2、禁饮食，胃肠减压，必要时于胃管内注入生植物油或中药，刺激肠蠕动，保持引流管的通畅，观察引流物的性质。（2.5分）3、严密观察病人的生命体征，特别注意腹痛的范围、程度、性质的变化，观察病人有无腹膜刺激征。（2.5分）4、遵医嘱使用解痉药，观察用药后的效果，禁用镇痛剂。病情允许时采用腹部热敷、按摩或针灸疗法缓解疼痛（2.5分）5、遵医嘱补液，合理安排补液顺序。（0.5分）6、禁止使用泻药及灌肠。（0.5分）7、指导病人转移注意力（0.3分）8、心理护理：安慰患者，缓解病人紧张情绪（0.2分）79.病历摘要：患者金某，男，60岁。患者发现右侧腹股沟肿块，咳嗽时肿块增大入院。查体：T36，P110次/分，R24次/分，BP90/60mmHg；右侧腹股沟可及53cm包块，质软，不可回纳，有触痛，透光实验阴性；其他未见异常。行“右腹股沟嵌顿疝”疝修补术，患者对疝气手术后注意事项缺乏依从性。问题：针对该患者“ 知识缺乏”的护理问题列出主要护理措施。1、术后当日取平卧位，膝下垫一软枕，髋关节微屈，以减轻切口张力和疼痛。次日可取半卧位。（1分）2、术后6-12小时，若无恶心、呕吐可进流质食物，次日可进软食或普食。多食粗纤维食物、水果和蔬菜，避免吃辛辣刺激食物。（1分）3、指导病人卧床期间床上翻身，活动四肢；3日后可离床活动，活动量适宜。（1分）4、防止腹内压增高：注意保暖，防止着凉；指导病人咳嗽时用手按压切口；指导病人床上大小便，排便时不要用力，便秘者应及时给通便药物，有尿潴留者遵医嘱使用药物或导尿。（3分）5、术后可用“丁”字带将阴囊托起，抬高阴囊，避免阴囊水肿。（0.5分）6、保护切口： 保持切口敷料干燥，不被粪尿等污染；保持会阴部清洁干燥；注意切口有无红、肿、热、痛表现；切口有血肿时可于切口处置小沙袋，压迫24h。（0.5分）7、嘱病人出院后逐渐增加活动量，3个月内避免重体力劳动。（0.5分）8、嘱病人调整饮食结构，戒烟，忌辛辣刺激的食物，保持排便通畅。（1分）9、避免引起腹内压增高的动作：如剧烈咳嗽、用力排便、提取重物等。（1分）10、关心病人，加强与患者的沟通，及时解决患者提出的问题。（0.3分）11、若有复发，及早诊治。（0.2分）80.病历摘要：患者李某，男，57岁。2周前体检时发现甲状腺有一肿块入院。查体：T36.4，P120次/分，R20次/分，BP110/80mmHg；颈软，无抵抗，气管居中，颈静脉未见怒张，右侧甲状腺下方可及一大小约2.01.0cm的肿块，质中等，界尚清，随吞咽上下活动，右侧未触及明显肿块，颈部未及肿大淋巴结；心、肺、腹部检查无异常。行右侧甲状腺肿块切除术。术后第一天患者主诉颈部不适，呼吸困难加重，切口处渗血约45ml。问题：针对该患者“有窒息的危险”的护理问题列出主要护理措施。1、患者取半卧位，以利于呼吸和引流。（0.5分）2、给予病人便于吞咽的微温流质饮食，少食多餐，避免进热食，以免加重切口出血。（1分）3、密切观察患者的生命体征，尤其注意呼吸的频率、幅度，评估病人呼吸困难的程度，观察病人颈部的肿胀情况，观察病人气管的偏移情况，观察敷料的浸染情况，观察病人发音情况。（2.5分）4、保持引流管的通畅，观察引流物的颜色和量。及时更换浸湿的敷料，估计并记录出血量（1分）5、指导病人在床上变换体位、起身、咳嗽时用手固定颈部减少震动，活动颈部时幅度不宜太大（0.5分）6、保持呼吸道通畅：协助病人进行深呼吸和咳嗽，必要时雾化吸入，对于因切口疼痛而不敢或不愿意咳嗽者，遵医嘱给与镇痛药。（1分）7、吸氧（0.5分）8、配合医生进行床旁急救：解开缝线，敞开伤口，清除血肿，结扎出血血管。必要时行气管切开。（2分）9、病房内准备好气管切开包等急救物品。（0.5分）10、必要时做好术前准备工作。（0.3分）11、心理护理：安慰病人，缓解病人紧张情绪。（0.2分）81.病历摘要：患者陈某，女，61岁。今日午后无明显诱因出现右肾区疼痛剧烈，偶向下腹部放射，门诊拟“右肾结石”收治入院。入院后查体：T 37.8，P 109次/分，R 25次/分，BP 150/90mmHg，心肺正常，腹部平软无压痛，右肾区叩击痛。尿液检查：镜下血尿。B超示右肾结石。问题：针对该患者“疼痛”的护理问题列出主要护理措施。1、 保持病房安静、舒适。（0.5分）2、嘱患者卧床休息、局部热敷、深呼吸、肌肉放松以缓解疼痛。病情允许时多翻身，适当做一些跳跃运动。（2分）3、大量饮水，每日饮水量3000ml以上，睡前饮水250ml，以增加尿量，保证每日尿量在2000ml以上。限制含钙食物如牛奶、豆制品等的摄入，限制浓茶、菠菜等含草酸丰富的食物（3.5分）4、密切观察疼痛的性质、部位。观察尿液颜色与性状，观察结石排出的情况，及时送结石做成分分析。（2分）5、转移患者注意力，如听音乐、看电视等。（0.5分）6、遵医嘱给予解痉止痛药。观察疼痛缓解的情况（1分）7、心理护理：安慰患者，缓解患者紧张情绪。（0.5分）82.病历摘要：患者王某，男，78岁。二周前无明显诱因下出现全过程肉眼血尿而来院就诊。发病以来，无明显疼痛，无腰酸背痛，无尿痛尿急，口服抗炎药物后病情不见好转。B超示“膀胱占位”，行膀胱镜检查：膀胱癌。拟定于3日后在硬膜外腔阻滞麻醉下行“经尿道膀胱肿瘤电切术”。患者担心手术，无法入睡。问题：针对该患者“焦虑”的护理问题列出主要护理措施1、加强与病人的沟通，鼓励病人提出问题，了解焦虑的原因何在，有针对性地进行解释和安慰。（2分）2、与病人共同制定手术方案，突出分析该病人手术的有利条件，使病人深感医护人员对其病情十分了解，对手术极其负责任。（2分）3、给患者介绍同类手术的成功病例，以增强病人对手术成功的信心。（1分）4、用适当的语言向病人交代术前应当做的准备，并简单介绍麻醉、手术过程及护理措施，增加病人的安全感。（3分）5、鼓励患者家属多与病人进行沟通，给予安慰。（0.5分）6、指导病人转移注意力，如看报纸、看电视等。（0.5分）7、遵医嘱使用安定催眠药物。（0.5分）8、为病人提供舒适、安静的病房环境。（0.5分）83.病历摘要：患者田某，女，42岁。3日前全身多处烧伤，送当地医院，给予清创、输液、抗感染等治疗。今日上午转入我院。查体：T 39.8，P 110次/分，R 24次/分，BP 110/80mmHg，神志清楚，心肺正常，左上肢、腹部等多处深度烧伤，面积达40%，实验室检查：WBC 15.6109L，GR 85.4%。问题：针对该患者“体温过高”的护理问题列出主要护理措施。1、绝对卧床休息，保持环境安静，调节室温于30-32，湿度40%-60%，定时通风透气，做好病房内空气、物品和地面的消毒工作。（1.5分）2、给与患者高蛋白，高热量，高维生素的饮食，特别注意补充水分。（0.5分）3、鼻导管吸氧（0.5分）4、测量生命体征，每4h测量一次体温，及时报告医生患者的发热情况，观察热型的变化。观察患者创面分泌物的颜色、气味，及时采集分泌物做细菌培养。加强创面换药，保持创面干燥，注意敷料不要包扎过紧，以免影响散热。（3分）5、物理降温（温水，酒精擦浴、冰帽、降温毯），遵医嘱给予降温药。采取降温措施后每半小时复查一次体温，持续观察变化。（2分）6、保持床单位清洁，保持皮肤清洁。及时更换衣物、床单。（0.5分）7、做好口腔护理，保持口腔清洁，防止口腔感染。（0.5分）8、遵医嘱于创面和全身使用抗生素。（0.5分）9、遵医嘱补液，合理安排补液顺序。（0.5分）10、加强无菌观念，做好消毒隔离工作，避免交叉感染。（0.3分）11、心理护理：关心患者，缓解焦虑（0.2分）85.病历摘要：患者查某，男，55岁。近期出现双下肢疼痛、沉重、僵硬，局部皮肤破损入院。十年前发现双下肢静脉曲张。查体：T 38.2，P 78次/分，R 24次/分，BP 145/95mmHg；心、肺、腹部无异常。双下肢可见明显的浅静脉迂曲扩张，右下肢小腿内侧缘有一5cm4cm皮肤破损，创面有少量渗出。实验室检查：WBC 5.2109/L；空腹血糖5.8mmol/L。下肢静脉造影：双下肢大隐静脉曲张。问题：针对该患者“皮肤完整性受损 ”的护理问题列出主要护理措施。1、嘱患者卧床休息，抬高患肢30-40。（0.5分）2、嘱患者饮食要清淡，避免食用辛辣刺激食物（0.5分）2、常规测量生命体征，注意观察患肢远端皮肤的温度、颜色、肿胀等情况，观察创面是否有红、肿、疼痛等感染表现。及时送检创面分泌物。（2分）3、配合医生处理创面，创面给予湿敷及换药，注意湿敷温度。加强创面换药，保护健康的肉芽组织。（2分）4、嘱病人经常按摩患肢，避免久坐久站，坐时避免交叉双膝过久，避免使用过紧的腰带和紧身衣物。嘱病人不要剧烈咳嗽或用力排便，避免腹内压增高。（2.5分）5、保持创面清洁、干燥，嘱病人不要搔抓创面，避免使用刺激性较强的碱性肥皂或沐浴液沐浴。（1.5分）6、遵医嘱使用抗生素、活血药物及生肌药物。（0.5分）7、指导病人正确使用弹力袜或弹力绷带。（0.3分）8、心理护理：关心病人，缓减病人紧张情绪。（0.2分）87.病历摘要：患者章某，女，70岁。3小时前滑倒，致右大腿着地，不能站立，疼痛难忍急诊入院。查体：T 36.8，P 90次/分，R 24次/分，BP 140/80mmHg；右大腿中段局部软组织肿胀伴功能障碍，右大腿成角，短缩畸形；X线：右股骨干骨折，断端错位。问题：针对该患者“疼痛”的护理问题列出主要护理措施。1、嘱患者卧床休息，安置患者平卧位，患肢抬高、制动并妥善固定。观察固定后疼痛缓解的情况，保持环境安静。（3分）2、常规测量生命体征。观察纪录患肢感觉、温度、足背动脉搏动情况，耐心倾听病人对疼痛的描述，注意疼痛发生的性质、部位、程度、持续时间及诱发因素。（3分）3、遵医嘱使用止痛药物。观察用药后疼痛的缓解情况（0.5分）4、患肢冷敷、热敷或按摩，减轻肿胀及疼痛。（1分）5、在进行各项护理操作时动作要轻柔、准确，防止粗暴剧烈，引起或加重病人疼痛，如治疗护理必须移动病人时，应事先向病人说明，取得病人配合。在移动过程中，对骨折处重点托扶保护，缓慢移至舒适体位，争取一次性完成。（1.5分）6、教会病人使用转移注意力的方法减轻疼痛。（0.5分）7、心理护理：安慰病人，缓解病人紧张情绪。（0.3分）8、做好牵引术的术前准备。（0.2分）88.病历摘要：患者欧阳某某，女，45岁。今日晨练时，腰部扭伤后疼痛难忍、不能移步，急诊入院。查体：T 36.3，P 96次/分，R 22次/分，BP 120/70mmHg；神志清楚，心、肺正常，腹部平软；腰部有明显压痛、叩击痛，向右下肢放射。MRI：腰4-5椎间盘向右突出。问题：针对该患者“ 疼痛 ”的护理问题列出主要护理措施。1、常规测量生命体征。耐心倾听病人对疼痛的描述，注意疼痛发生的性质、部位、程度、持续时间及诱发因素。（1分）2、嘱病人绝对卧硬板床休息3周，包括床上大小便，床头抬高20，侧卧位时屈髋屈膝，双腿分开，上腿下垫枕;仰卧位时，膝、腿下垫枕;俯卧位时，腹部及踝部垫枕。（3.5分）3、保持骨盆牵引的有效性：牵引期间观察病人体位、引线，重量是否正确，经常检查牵引带压迫部位的皮肤有无疼痛、红肿、破损、压疮等。（2分）4、正确进行理疗，推拿、按摩，可缓解肌肉痉挛及疼痛，推拿按摩时手法要轻柔。（1分）5、遵医嘱使用镇痛药，注意药物的不良反应。（0.5分）6、配合医生进行硬膜外封闭注射。（0.5分）7、卧床期间，指导病人进行四肢，腰背肌的锻炼。告诫病人勿做弯腰动作；不要持重物；不要用力探身取物。（1分）8、给与病人高蛋白，高热量，高维生素富含钙质的饮食，少食多餐。多吃水果蔬菜，注意预防便秘。（0.3分）9、心理护理：安慰病人，缓解病人紧张情绪。（0.2分）89.病历摘要：患儿豆豆，女，10岁。平素体弱。体育课时摔伤，未见明显异常。3天后左下肢局部红肿、疼痛，寒战高热，活动受限入院。查体：T 39.5，P 120次/分，R 28次/分，BP 100/60mmHg；实验室检查：WBC 10109/L。MRI显示左下肢胫骨中段广泛骨质破坏及骨膜反应，髓腔内病灶及周围软组织见不均匀斑片状强化。初步诊断：急性血源性骨髓炎。问题：针对该患者“体温过高”的护理问题列出主要护理措施。1、调节室温于22-24，湿度50%-70%，通风透气。保持环境安静，避免各种刺激。（1分）2、绝对卧床休息，抬高患肢并制动。（0.5分）3、鼻导管吸氧（0.5分）4、给与患儿高蛋白，高热量，高维生素的流质或半流质饮食，特别注意补充水分，观察患儿脱水体征的变化。（1分）5、常规测量生命体征，每4h测量体温一次，及时报告医生患儿的发热情况，观察热型的变化。记录24h液体出入量，（1分）6、给予患儿物理降温（温水，酒精擦浴、冰帽、降温毯），尤其注意头部降温，遵医嘱给予降温药。采取降温措施后每半小时复查一次体温，持续观察变化。（2分）7、保持床单位清洁，保持皮肤清洁。及时更换衣物、床单。操作时防止患儿感冒。（1分）8、做好口腔护理，保持口腔清洁，防止口腔感染。（0.5分）9、寒战，高热时抽血做细菌培养。遵医嘱合理使用抗生素，注意药物的不良反应。（1分）10、配合医生做好局部脓肿穿刺，及时送检抽出物。（0.5分）11、遵医嘱补液，合理安排补液顺序。（0.5分）12、关心患儿，缓解患儿紧张情绪。（0.5分）91.病历摘要：患者张某，女，23岁，工人。三年前自觉乏力，午后低热，盗汗，腹痛，经当地医院抗TB治疗后好转。近两个月来发作加重，脐周围及右下腹持续性隐痛。近日来疼痛不断加剧，伴有频繁呕吐和腹泻，全身无力而入院。实验室检查：血清K+3.1mmol/L，血清Na+140mmol/L。ECG显示：ST段压低，T波低平和增宽，有U波。临床诊断：肠结核。问题：针对该患者“PC：水电解质紊乱（低血钾）”的护理问题列出主要护理措施。1、嘱病人卧床休息，安置舒适体位。（0.5分）2、嘱病人多食含钾丰富的易消化食物，如：瘦肉汤、牛奶、橙子、香蕉等，适当饮用果汁或淡盐水。避免食用大量糖类；避免大量饮清水；避免食用高脂及粗纤维食物。（1.5分）3、常规测量生命体征，尤其注意心率、心律、心电图及肌张力的变化。（1分）4、遵医嘱补钾：尽量口服，将10%KCL融入水中或果汁中定时服用，可减少胃肠道刺激；若需静脉补钾，需选择大静脉或深静脉，在心电监护下补钾，特别注意以下原则：尿量超过40ml/h或500ml/d以上配置的含钾溶液中钾浓度不超过0.3%滴速不超过60滴/分严禁直接静脉推注（3分）5、监测心电变化，及时发现心律失常，定时复查血钾浓度，观察补钾效果及心电图是否恢复正常，准确记录24小时尿量。 （1分） 6、监测血气分析，查看有无酸碱失衡情况及时发现并处理。（0.5分）7、遵医嘱使用止吐、止泻药物，避免钾丢失。（0.5分）8、病因处理：遵医嘱使用抗结核药物，注意药物的不良反应。（0.5分）9、加强巡视，做好安全管理，避免跌伤等意外事件发生。（0.5分）10、病房内备好急救药品。（0.2分）11、心理护理：安慰患者，缓解患者紧张情绪。（0.3分）12、告知病人及家属不可擅自调快滴速。（0.5分）93.病历摘要：患者杨某，男，78岁。因“进行性排尿困难十年，加重4个月”入院。患者十年前无明显诱因出现尿频，白天56次，夜尿23次，尿线细，无力，射程变近。四月前患者尿频明显加重，口服药物盐酸坦索罗辛（哈乐），非那雄安（保列治）不能缓解，门诊拟前列腺增生，慢性尿潴留收入住院。问题：针对该患者“排尿异常”的护理问题列出主要护理措施。1、 保持病房环境安静，避免刺激。（0.5分）2、注意保暖，防止受凉，预防感冒和上呼吸道感染。（1分）3、忌烟酒，忌辛辣刺激性食品，多吃新鲜水果蔬菜，多摄入粗纤维食物，以防便秘。白天多饮水、睡前少饮水，勤排尿，不憋尿。（4分）4、适当活动、避免久坐、不可过度劳累。（1分）5、腹部热敷、按摩小腹，促进膀胱排空，减少残余尿。（1分）6、纪录排尿次数，特别是夜尿次数。（0.5分） 7、遵医嘱使用药物，观察用药后排尿困难的改善情况及药物的副作用。（1分）8、必要时留置导尿管引流尿液，做好导尿管护理。（0.5分）9、主动倾听病人或家属所提出的问题，介绍检查、治疗的目的及可能出现的问题，解除病人的紧张心理。（0.5分） 95.病历摘要：患者黎某，女，30岁。8日前在割芦苇时，左足底不慎被芦苇根刺伤，在当地卫生院给予简单清创处理。昨日感全身无力，今出现张口困难，四肢抽搐。体格检查：T38.5，P96次/分，BP126/82mmHg。神志模糊，“苦笑”面容，颈项强直；心肺正常；腹平坦，腹肌有抵抗，全腹无压痛、反跳痛，肠鸣音正常，左足底见1cm长创口，局部红肿。初步诊断：破伤风。问题：针对该患者“有受伤的危险”的护理问题列出主要护理措施。1、专人护理，每4h测体温、呼吸、脉搏一次，观察纪录病人抽搐的次数、时间。（0.5分）2、将病人安置于单人隔离病房，温湿度适宜，保持安静、遮光。避免各类刺激，限制家属探视，医护人员说话、走路要低声；使用器具避免发出噪音。（3分）3、给与病人高蛋白、高热量、高维生素饮食，少食多餐，避免误吸，抽搐频繁者避免经口进食。（1分）4、保持呼吸道通畅，及时清理呼吸道分泌物，准备好气管切开包、吸氧装置、急救药品和物品。（1分）5、保护病人，防止受伤：使用带护栏的病床，必要时加约束带，防坠床；关节部位放置软垫保护，防止肌腱断裂及骨折；抽搐时使用牙垫，防止舌咬伤。（1分）6、遵医嘱及时、准确使用TAT、镇静解痉药、抗生素等药物，观察纪录用药后的效果，注意药物的不良反应。（1.5分）7、护理操作集中在使用镇静剂30分钟内进行。（0.5分）8、保持静脉通路通畅。（0.5分）9、心理护理：安慰患者，缓解病人紧张情绪。（0.5分）10、严格执行接触隔离护理。（0.5分）96.病历摘要：患者黄某，女，47岁。既往有“乳腺增生”史3年，定期复查。本次来院查体：双侧乳房体积小，触及散在片状、颗粒状腺体增生，左乳内下象限触及直径1.5cm结节，界限清楚，质地韧，活动度小；腋窝未触及肿大淋巴结。乳腺彩色多普勒超声检查提示为低回声结节，局部边界欠规则，可见少量血流信号。入院后行空芯针穿刺活检、病理学诊断：乳腺癌。需留院遂实施“改良根治术”。患者表现出情绪低落、焦虑不安，少言寡语、极度悲观。问题：针对该患者“恐惧”的护理问题列出主要护理措施。1、为患者准备舒适、安静的病房环境。（0.5分）2、给与患者高蛋白、高热量、高维生素饮食，提高患者抵抗能力。（0.5分）3、鼓励病人表达对疾病、麻醉、手术的顾虑与担忧，向病人和家属解释手术的必要性和重要性，与病人共同制定治疗计划以及治疗措施，使病人有更充分的心理准备。（2.5分）4、转移病人的注意力：鼓励病人多听音乐，户外散步，积极参加社交活动。（1分）5、列举治愈肿瘤患者的病例，也可以让治愈好转的病友谈亲身的经历，以现身说法开导患者，使患者树立与疾病作斗争的信心。（1.5分）6、诱导病人发泄不满，耐心倾听，正确疏导，注意言语的安慰性与激励性。（1.5分）7、鼓励家人陪伴于身旁，尽量满足病人的各种需求，特别预防自杀等意外事故的发生。（1.5分）8、告知病人“改良根治术”的相关知识，乳房切除术后可佩戴义乳或行乳房重建术改善形象。（1分）98.病历摘要：患者陈某，女，54岁。右上腹间歇性疼痛10余年，加重1周，伴畏寒发热及呕吐，呕吐物为胃内容物。查体：T39.