《MR颅脑解剖》PPT课件.ppt

内窥镜辅助单鼻孔直接蝶 窦入路垂体瘤显微切除术 苏州大学附属第一医院 李向东 1906年Schloffer 首例报道经蝶窦切 除垂体瘤，经蝶窦入路垂体瘤切除 术经过了一个漫长的发展过程，目 前已被公认为是一种较好的手术入 路。 近年来内窥镜技术和显微外科技 术迅速发展，国外有较多的报道 采用经单鼻孔蝶窦直接入路进行 垂体瘤的显微切除术，取得良好 的效果 。 我们在积累1500余例经Hardy唇下入路 经蝶窦垂体瘤切除的基础上，开展了 经鼻内窥镜直接蝶窦入路垂体瘤切除 手术，共126例。 一般资料 本组126病例中，男45例，女81例， 年龄12-79岁，平均46.8岁, 病程16 年,平均3.8年。 临床资料 神经症状：单侧或双侧视力下降伴 颞侧视野缺损46例; 内分泌功能障碍：共94例 月经紊乱、闭经41例，溢乳29例， 不孕5例，肢端肥大或巨人症18例， 性功能下降6例，向心性肥胖3例。 影像学检查: 全部病例均经或确诊, 手术前常规作蝶鞍冠状CT扫描。 垂体微腺瘤（占位直径40mm)7例。 内分泌学检查： 手术前65例PRL增高，20-200 ng/ml 44例，大于200 ng/ml 21例 ；GH增高13例，平均为 66.78ng/ml，ACTH增高4例，平 均为76.73pg/ml；GH和PRL同时 增高5例。 治疗方法 常规选用右侧鼻腔入路,用生理盐水 10ml+盐酸肾上腺素1mg局部表面麻 醉双侧鼻腔粘膜两次各10分钟,在 04mm硬管鼻内窥镜(storz)引导下, 找到右侧鼻腔的蝶筛隐窝 ,对着蝶窦 的前壁插入双内卷的开鼻器并张开 。 扩大总鼻道,再插入单外翻的开鼻 器,张开,骨折筛骨正中板后缘蝶嵴 处,上好显微镜,并在蝶嵴处做C型 粘膜切口,向两侧分离蝶窦前壁的 粘膜 ,暴露出双侧骨性蝶窦开口, 咬去正中的蝶骨嵴及蝶窦前壁,去 除蝶窦粘膜。 大腺瘤和巨腺瘤常有鞍底骨质 破坏和吸收，菲薄如纸，小腺 瘤或微腺瘤鞍底完整。打开鞍 底，穿刺硬脑膜，未见血性液 体或脑脊液，十字切开硬脑膜 。 大腺瘤和巨腺瘤可见肿瘤组织， 小腺瘤或微腺瘤时，可见正常垂 体前叶，某些微腺瘤需切开正常 垂体，才能发现肿瘤，分块切除 肿瘤，病灶切除后，可见正常的 桔红色垂体前叶和亮白色的垂体 后叶，不易被刮除，并见鞍隔下 降。 确认肿瘤完全切除后，严密止 血，少量渗血，用棉片压迫即 可，鞍内填塞明胶海绵和ZT胶 ，封闭鞍底。取出鼻窥器，复 位鼻中隔,先填塞对侧鼻腔,以保 持鼻中隔正常位置，再填塞同 侧鼻腔。 术后常规予以ICU监护，密切 监测血压、血糖、血电解质、 尿量及尿比重的变化，及时纠 正水电解质和酸碱代谢失衡。 治疗结果 肿瘤全切除80例，次全切26例，大部 分切除20例，无一例死亡。 术后视力和内分泌症状明显改善95例 ，好转9例。 免疫病理PRL阳性26例，GH阳性26例 ，ACTH阳性7例，TSH阳性4例， FSH阳性4例， PRL 和GH阳性5例。 手术后并发症 术后无脑脊液漏及脑膜炎发生。 术后得到随访的72例中，鼻腔干燥3 例，未发现鼻中隔穿孔、萎缩性鼻 炎、嗅觉减退、鼻中隔粘连及复发 性鼻出血，无鼻尖部塌陷及门齿感 觉消失等牙并发症。 术后出现一过性多尿60例，迟 发性低钠血症45例，低钾血症 9例，均经对症处理后治愈。 讨 论 经蝶窦入路垂体瘤显微切除术是 垂体瘤切除的主要方法之一，经 典的Hardy经上唇下-蝶窦入路， 易引起上齿龈粘膜软组织、鼻中 隔、鼻底部粘膜损伤，术后短期 内齿龈肿胀、疼痛，影响进食， 有鼻中隔穿孔、萎缩性鼻炎、复 发性鼻出血和门齿感觉消失等并 发症。 Griffith最早报道经单鼻孔直接蝶窦 入路垂体瘤切除术，并取得良好效 果，逐步推广，近来国际上多采用 此入路。我们在积累一千余例经上 唇下-蝶窦入路垂体瘤切除的基础上 ，开展了经单鼻孔-蝶窦入路垂体瘤 切除术，也取得良好的效果。 与唇下入路相比，可减少唇龈上粘 膜、鼻中隔、鼻底部粘膜损伤，术 中减少出血，术后鼻中隔穿孔、复 发性比出血的发生率低，从而将垂 体瘤手术的创伤减少到最小，将其 列为微创手术； 经鼻内窥镜辅助下直接蝶窦入路 ,与 单鼻孔鼻前庭入路相比，勿需剥离 大面积的中隔粘膜，只需充分收缩 鼻腔粘膜，扩大视野，开放鼻腔通 道，同时减少出血，使手术显得更 为简单，将垂体瘤手术的创伤减少 到最少，将其列为微创手术。 鼻内窥镜辅助下直接蝶窦手 术入路使手术更趋完美，对 鼻腔的损伤几乎为零。 通过本组手术,我们体会到经 内窥镜辅助下直接蝶窦入路 垂体瘤切除术的优点在于： 1、可经鼻中隔后端直接进入 蝶窦，方法简便，可大大缩短 手术时间。 2、术中不分离鼻中隔粘膜,可避免 损伤鼻中隔软骨,免除鼻小柱和上 唇下切口及入路中对鼻中隔的破 坏和重建过程，减少鼻腔感染的 机会。 3、可在内窥镜直视下于蝶窦开 口或蝶窦前壁，开放蝶窦，清 晰观察蝶窦腔及鞍底，便于鞍 底的准确定位，术中无需X-ray 定位鞍底。 为使手术成功,在临床应用 中应注意以下几点: 1、术前仔细阅片,包括蝶鞍冠状 CT扫描片。明确肿瘤大小、质地 、生长方向和蝶窦气化、分隔， 结合临床综合判断手术适应证， 充分了解蝶窦腔的变异和鞍底的 变化。蝶窦气化不良或呈甲介型 ，一般不适合经蝶窦手术。 我们的实践证明，即使是巨腺瘤 ，只要肿瘤侵袭生长的方向主要 是垂直向上下伸展，MRI T2加权 像呈等高信号，表明垂体瘤质地 较软，直接蝶窦入路能获得满意 的肿瘤切除。 2、正确寻找蝶窦开口，正常情况下 蝶窦开口位于中鼻道底部的蝶筛隐 窝内，顺鼻中隔和上、中鼻甲去寻 找。一般可以通过收缩粘膜、部分 切除中鼻甲后部以扩大视野。对于 有严重鼻息肉患者，可作鼻息肉碎 屑切除以扩大视野。 3、确定鞍底位置，防止损伤邻近 结构(外侧壁的视神经、颈内动脉, 后部的后循环血管)，由于鞍底特有 的形状和特殊的骨质，特别是在内 窥镜下充分显露整个蝶窦腔，不会 出现鞍底的错误定位，本组手术无 鞍底的定位失误。 4、肿瘤刮除应轻柔，注意侧方 生长肿瘤，使用适合的刮匙，对 于巨大肿瘤，需逐层刮除。对于 质地较韧的肿瘤，不能勉强全部 切除肿瘤，以免出现严重的并发 症。 5、应注意鞍底修补，我们常规用 明胶海绵加ZT生物胶鞍内填塞，多 层修补，本组患者无