《w利尿药与脱水药》PPT课件.ppt

第十三章第十三章 利尿药利尿药 利尿药利尿药(diuretics)(diuretics)是一类是一类直接直接作作 用于用于肾脏肾脏，减少肾小管对电解质，减少肾小管对电解质(Na(Na + + 、 ClCl - - 、K K + + 、CaCa2+ 2+、 、MgMg2+ 2+等 等) )和水分的重吸和水分的重吸 收收, ,促进其排出促进其排出, ,增加尿量，消除水肿增加尿量，消除水肿 的药物的药物。 用于各种原因引起的水肿，也可用于各种原因引起的水肿，也可 用于高血压、尿路结石等。用于高血压、尿路结石等。 定义: 肾单位 近曲小管 髓袢 远曲小管 集合管 皮质 髓质 尿液生成的环节尿液生成的环节 肾小球的滤过肾小球的滤过形成原尿形成原尿 肾小管、集合管重吸收肾小管、集合管重吸收 肾小管、集合管分泌肾小管、集合管分泌 （终尿）（终尿） 1.1.肾小球的滤过肾小球的滤过 n n 血液流经肾小球，形成原尿。血液流经肾小球，形成原尿。 n n 每日原尿每日原尿180L180L，尿量，尿量1-2L1-2L。 n n 影响原尿量的主要因素：肾血流量和有效滤过压。影响原尿量的主要因素：肾血流量和有效滤过压。 n n 由于严重心衰或休克，使肾血流量显著减少，肾小由于严重心衰或休克，使肾血流量显著减少，肾小 球率过滤明显下降而引起少尿时，应增加肾脏血流球率过滤明显下降而引起少尿时，应增加肾脏血流 量。量。 n n 多巴胺，氨茶碱，强心苷多巴胺，氨茶碱，强心苷 n n 常用的利尿药不是作用于肾小球，而是直接常用的利尿药不是作用于肾小球，而是直接 作用于肾小管和集合管。作用于肾小管和集合管。 2.2.近曲小管近曲小管NaNa + + 经被动转运、经被动转运、NaNa + + -H-H+ + 交换至 交换至 上皮细胞，再经上皮细胞，再经NaNa + + 泵主动转移泵主动转移 至组织间液。至组织间液。H H + + 来源于来源于COCO 2 2 和和 H H2 2 O O在在碳酸酐酶碳酸酐酶作用下生成的作用下生成的 H H2 2 COCO3 3。 。 碳酸酐酶抑制药碳酸酐酶抑制药 因以下各段对因以下各段对NaNa + + 、H H 2 2 O O重吸收重吸收 有代偿性增加，有代偿性增加，HCOHCO 3 3 - - 排出增加排出增加 易致易致代谢性酸中毒代谢性酸中毒，近曲小管，近曲小管 不是利尿药产生利尿作用的主不是利尿药产生利尿作用的主 要部位。要部位。 NaNa + + 3 3、髓袢降支细段、髓袢降支细段 该段上皮细胞对该段上皮细胞对 水通透，对水通透，对NaNa + + 和和 尿素不通透，尿液尿素不通透，尿液 流经此段至髓袢底流经此段至髓袢底 部，管腔内渗透压部，管腔内渗透压 逐渐升高。逐渐升高。 3 3、髓袢升支粗段、髓袢升支粗段 存在存在N Na a + + -K-K + + -2Cl-2Cl - - 同同 向转运蛋白，向转运蛋白，N Na a + + 泵泵 是同向转运的驱动力是同向转运的驱动力 K K + + 形成再循环。形成再循环。 CaCa2+ 2+、 、MgMg2+ 2+可从细胞 可从细胞 旁道重吸收。旁道重吸收。 髓袢升支粗段：影响肾对尿液的稀释和浓 缩 CaCa2+ 2+ MgMg2+ 2+ K K+ + 高高 渗渗 HH 2 2 OO HH 2 2 OO HH 2 2 OO HH 2 2 OO 肾对尿液的稀释功能: 当 尿液流向肾皮质时，管腔 内渗透压逐渐由高渗变为 低渗，直至形成无溶质的 净水。 肾对尿液的浓缩功能: 由 于NaCl等重吸收到组织间 液，形成肾髓质高渗区， 低渗尿流经处于高渗髓质 中的集合管时，在抗利尿 激素的影响下，水被重吸 收，使尿液浓缩。 髓质 4、远曲小管近端 存在Na+-CL-同向转运 蛋白，将Na+、CL-同向 转运至细胞 内，对水 几乎不通透，进一步稀 释尿液。 Ca2+在甲状旁腺激素调 节下，经钙通道至细胞 内，再经Na+- Ca2+交换 转运到细胞间液。 5、远曲小管远端与集合管 主细胞：K+-Na+交换 A型插入细胞：H+-Na+交换 受醛固酮的调节： 促进H+- Na+交换。 促进Na+通道转运蛋白合成， 促进Na+向细胞内转运。 激活Na+泵，促进K+-Na+交 换。 只有在抗利尿激素ADH存在下，集 合管才对水通透（通过水通 道蛋白）。 HH + + NaNa + + HCO HCO 3 3 HH 2 2 CO3CO3 COCO 2 2 +H+H 2 2 OO COCO 2 2 H+ + NH3 NH4+ 利尿药的分类利尿药的分类 高效利尿药：作用于高效利尿药：作用于髓袢升支粗段髓袢升支粗段，干扰，干扰 N Na a + + -K-K + + -2Cl-2Cl - - 同向转运。同向转运。呋塞米呋塞米 中效利尿药：作用于髓袢升支粗段皮质部中效利尿药：作用于髓袢升支粗段皮质部 和远曲小管近端，抑制和远曲小管近端，抑制N Na a + + - -ClCl - - 同向转运。同向转运。 氢氯噻嗪氢氯噻嗪 低效利尿药：作用于远曲小管远端和集合低效利尿药：作用于远曲小管远端和集合 管，包括管，包括N Na a + + 通道阻滞药和醛固酮受体拮抗通道阻滞药和醛固酮受体拮抗 药。药。螺内酯螺内酯 呋塞米呋塞米 布美他尼布美他尼 氨苯喋啶氨苯喋啶 阿米洛利阿米洛利 利尿药的分类利尿药的分类 高效利尿药高效利尿药 呋塞米（呋喃苯胺酸、速尿）呋塞米（呋喃苯胺酸、速尿） 常用利尿药常用利尿药 体内过程体内过程 作用快而短暂作用快而短暂，口服约，口服约3030分钟起效，分钟起效，1-21-2小时小时 达高峰，作用维持约达高峰，作用维持约6-86-8小时；静脉注射约小时；静脉注射约5-105-10 分钟起效，分钟起效，0.5-1.50.5-1.5小时达高峰，维持小时达高峰，维持4-64-6小时。小时。 t t 1/21/2约 约1h1h，以原形从肾小管分泌。肝肾功能不全，以原形从肾小管分泌。肝肾功能不全 时时t t1/21/2可达可达10h10h，个体差异大。，个体差异大。 剂量个体化。剂量个体化。 药理作用与机制药理作用与机制 n n 1.1.利尿作用利尿作用迅速、强大而短暂迅速、强大而短暂 作用于作用于N Na a + + -K-K + + -2Cl-2Cl - - 同向转运蛋白，抑制同向转运蛋白，抑制N NaClaCl的重吸的重吸 收收 使尿液的稀释功能受到抑制使尿液的稀释功能受到抑制 使尿液的浓缩功能受到抑制使尿液的浓缩功能受到抑制 尿中尿中H H + + 及及K K + + 排出增加，致低血钾及低盐综合征。排出增加，致低血钾及低盐综合征。 ClCl- - 的排出增加，易致低氯性碱中毒。 的排出增加，易致低氯性碱中毒。 尿中尿中MgMg2+ 2+排出增加，产生低镁血症。 排出增加，产生低镁血症。 较少发生低钙血症较少发生低钙血症 2.2.扩血管作用扩血管作用 扩张小动脉，增加肾血流量，肾衰扩张小动脉，增加肾血流量，肾衰 时尤明显。时尤明显。 扩张小静脉，减轻心脏负荷，减轻扩张小静脉，减轻心脏负荷，减轻 肺水肿。肺水肿。 严重水肿严重水肿：因易引起电解质紊乱，用于其：因易引起电解质紊乱，用于其 它利尿药无效的顽固性水肿和严重水肿。它利尿药无效的顽固性水肿和严重水肿。 急性肺水肿和脑水肿的急救：为首选药物急性肺水肿和脑水肿的急救：为首选药物 肺水肿（左肺水肿（左心衰心衰所致）：所致）： 利尿利尿回心血量回心血量左室充盈度左室充盈度心脏前心脏前 负荷负荷 扩血管扩血管外周阻力外周阻力心脏后负荷心脏后负荷 脑水肿：脑水肿：利尿后机体大量失水利尿后机体大量失水血液浓缩血液浓缩 血浆渗透血浆渗透 压压消除脑水肿消除脑水肿 临床应用临床应用 急慢性肾功能衰竭：急慢性肾功能衰竭： 急性肾衰：急性肾衰：“冲洗冲洗”肾小管，减少肾小管的肾小管，减少肾小管的 萎缩坏死萎缩坏死 扩张血管扩张血管肾血管阻力肾血管阻力肾小球滤过率肾小球滤过率 慢性肾衰慢性肾衰使尿量使尿量“排毒排毒” 肾脏阻塞性病变：肾脏阻塞性病变：“冲洗冲洗” 加速有毒物质的排泄加速有毒物质的排泄：用于苯巴比妥、水：用于苯巴比妥、水 杨酸类、溴化物等急性中毒的解毒。杨酸类、溴化物等急性中毒的解毒。 高血钾症及高血钙症高血钾症及高血钙症 不良反应不良反应 n n 水电解质紊乱水电解质紊乱 可引起低血容量、低血钾、低血钠、低血镁、可引起低血容量、低血钾、低血钠、低血镁、 低氯性碱血症等。低氯性碱血症等。低血钾最常见，低血钾最常见，要注意及时要注意及时 补充钾、镁补充钾、镁. . n n 耳毒性耳毒性 长期大剂量静注，可出现耳鸣、听力减退或暂长期大剂量静注，可出现耳鸣、听力减退或暂 时性耳聋，甚至可致永久性耳聋。与水杨酸类时性耳聋，甚至可致永久性耳聋。与水杨酸类 、氨基苷类抗生素，可加重耳毒性。尤其是对、氨基苷类抗生素，可加重耳毒性。尤其是对 小儿的损害，由于小儿不会叙述，要特别引起小儿的损害，由于小儿不会叙述，要特别引起 注意。注意。 例：小儿急性肺炎伴心衰，用氨基糖苷类抗生例：小儿急性肺炎伴心衰，用氨基糖苷类抗生 素、水杨酸类、呋塞米，则可出现耳毒性。素、水杨酸类、呋塞米，则可出现耳毒性。 n n 高尿酸血症、高氮质血症、高血糖：高尿酸血症、高氮质血症、高血糖： 尿酸与依他尼酸在肾小管竞争分泌，使尿酸尿酸与依他尼酸在肾小管竞争分泌，使尿酸 排出排出；血容量；血容量尿酸经肾小球滤过尿酸经肾小球滤过。 可加重痛风病人的症状。可加重痛风病人的症状。 肾小球滤过肾小球滤过尿素氮排出尿素氮排出高氮质血症高氮质血症 。 抑制胰岛素的分泌，减少外周组织对葡萄糖抑制胰岛素的分泌，减少外周组织对葡萄糖 的利用的利用血糖血糖 n n 胃肠道反应胃肠道反应 n n 过敏反应：对磺胺过敏者禁用呋塞米（为磺过敏反应：对磺胺过敏者禁用呋塞米（为磺 胺类衍生物）。主要表现为药热、皮疹（用胺类衍生物）。主要表现为药热、皮疹（用 药药5-65-6天出现）及骨髓抑制。天出现）及骨髓抑制。 药物联合应用药物联合应用 n n 增加增加强心苷强心苷对心脏的毒性对心脏的毒性 n n 与与氨基糖苷氨基糖苷类合用可加重耳毒性类合用可加重耳毒性 n n 与第一、二代与第一、二代头孢菌素头孢菌素合用，加重肾毒性合用，加重肾毒性 n n 与与阿司匹林阿司匹林、双香豆素双香豆素等合用竞争血浆蛋白等合用竞争血浆蛋白 易致出血易致出血 n n 与与糖皮质激素糖皮质激素合用易致低血钾合用易致低血钾 布美他尼布美他尼 n n 起效快、作用强、毒性低、用量小起效快、作用强、毒性低、用量小 n n 扩张血管增加肾血流量、改善肺循环。扩张血管增加肾血流量、改善肺循环。 n n 排钾作用小于呋塞米排钾作用小于呋塞米 n n 耳毒性最小耳毒性最小 中效利尿药中效利尿药噻嗪类、噻嗪样利尿药噻嗪类、噻嗪样利尿药 (氯噻酮、吲达帕胺等无噻嗪环结构，但其作 用及作用机制与上相似，称噻嗪样作用利尿药) 噻嗪类利尿药噻嗪类利尿药 口服吸收良好，在体内不被代谢，大部分以原 口服吸收良好，在体内不被代谢，大部分以原 形从肾排出，与血浆蛋白结合率高。形从肾排出，与血浆蛋白结合率高。 药理作用药理作用 1. 1. 利尿作用利尿作用 较快、较强较快、较强 中等强度利中等强度利 尿尿 n n 作用远曲小管近端，干扰作用远曲小管近端，干扰NaNa + + - -ClCl - - 同向转运系统同向转运系统 n n 影响尿的稀释功能而利尿影响尿的稀释功能而利尿 n n 不影响尿的浓缩过程不影响尿的浓缩过程 n n 轻度抑制碳酸酐酶，抑制轻度抑制碳酸酐酶，抑制 -Na -Na + + 交换交换 n n 促进促进K K 排出，致 排出，致低血钾低血钾 n n 促进促进MgMg 排出，致 排出，致低血镁低血镁 n n 促进促进CaCa 重吸收，产生 重吸收，产生高钙血症高钙血症 2.2.降压作用降压作用 利尿利尿血容量血容量血压血压 血管对儿茶酚胺的敏感性血管对儿茶酚胺的敏感性血压血压 3.3.抗尿崩症抗尿崩症 尿崩症是由于抗利尿激素（尿崩症是由于抗利尿激素（ADHADH）分泌不足）分泌不足( (中枢性或垂中枢性或垂 体性尿崩症体性尿崩症) )，或肾脏对，或肾脏对ADHADH反应缺陷反应缺陷( (又称肾性尿崩症又称肾性尿崩症) ) 而引起的症候群，其特点是多尿、烦渴、低比重尿和低而引起的症候群，其特点是多尿、烦渴、低比重尿和低 渗尿。渗尿。 抗尿崩症机理可能为：抗尿崩症机理可能为： 抑制磷酸二酯酶抑制磷酸二酯酶cAMPcAMP远曲小管和集合管对水的通远曲小管和集合管对水的通 透性透性水重吸收水重吸收 大量排尿大量排尿血浆渗透压血浆渗透压渴感渴感饮水饮水尿量尿量 临床应用临床应用 1.1.轻、中度水肿轻、中度水肿: : 是轻中度是轻中度心源性水肿心源性水肿首选利尿药。首选利尿药。 肾性水肿肾性水肿肾功能损害较轻者效果较好，肾功能不肾功能损害较轻者效果较好，肾功能不 全者慎用。全者慎用。 对对肝性水肿肝性水肿与螺内酯合用效果好，但易致血氨升与螺内酯合用效果好，但易致血氨升 高。高。 2.2.高血压高血压 治疗高血压的基础药物之一。治疗高血压的基础药物之一。 对轻、中型高血压，单用利尿药即可控制血压；对轻、中型高血压，单用利尿药即可控制血压； 多与其它降压药（如扩血管药肼苯哒嗪等），多与其它降压药（如扩血管药肼苯哒嗪等）， 以增强疗效，减少副作用。以增强疗效，减少副作用。 3.3.尿崩症：尿崩症： 轻型，减少尿崩患者的尿量，重型疗效差轻型，减少尿崩患者的尿量，重型疗效差 。 4.4.特发性高钙尿症、骨质疏松和肾结石。特发性高钙尿症、骨质疏松和肾结石。 不良反应不良反应 1.1.电解质紊乱：低血钾、低血钠、低血氯，低电解质紊乱：低血钾、低血钠、低血氯，低 血钾较常见，与强心苷类或氢化可的松合用血钾较常见，与强心苷类或氢化可的松合用 应及时补钾，还应及时补钾，还引起引起高血氨，肝硬化患者慎高血氨，肝硬化患者慎 用。用。 2.2.高尿酸、高血糖及高脂血症：长期用药可致高尿酸、高血糖及高脂血症：长期用药可致 。 3.3.加重肾功能不良。由于肾小球滤过率加重肾功能不良。由于肾小球滤过率血血 尿素氮尿素氮高氮质血症高氮质血症 4.4.过敏（偶见）过敏（偶见） 粒细胞及血小板减少，与磺胺类有交叉过敏粒细胞及血小板减少，与磺胺类有交叉过敏 反应。反应。 噻嗪样利尿药噻嗪样利尿药 氯噻酮氯噻酮 利尿强度与氢氯噻嗪相当，但维持时间长，对利尿强度与氢氯噻嗪相当，但维持时间长，对 碳酸酐酶抑制作用强。碳酸酐酶抑制作用强。可致畸胎，还可引起可致畸胎，还可引起 男性性功能减弱男性性功能减弱。 吲达帕胺吲达帕胺( (寿比山寿比山) ) 利尿作用较氢氯噻嗪强，丢钾作用弱，利尿作用较氢氯噻嗪强，丢钾作用弱，对糖耐对糖耐 量及血脂无影响量及血脂无影响，是相对安全、不良反应较，是相对安全、不良反应较 少的中效利尿药。少的中效利尿药。 弱效利尿药弱效利尿药(Na-K(Na-K交换抑制剂交换抑制剂) ) 留钾利尿药留钾利尿药 n n 螺内酯：醛固酮受体拮抗剂，作用于远曲小螺内酯：醛固酮受体拮抗剂，作用于远曲小 管远端和集合管。管远端和集合管。 n n 氨苯蝶啶、阿米洛利：阻断氨苯蝶啶、阿米洛利：阻断NaNa + + 通道，减少通道，减少 NaNa + + 的重吸收。的重吸收。 螺内酯（安体舒通）螺内酯（安体舒通） 药动学药动学 有明显的首关效应和肝肠循环，血有明显的首关效应和肝肠循环，血 浆蛋白结合率高，代谢产物仍有活性，浆蛋白结合率高，代谢产物仍有活性， 极少从尿中排出。极少从尿中排出。 利尿作用慢、弱、久。用药利尿作用慢、弱、久。用药1 1天起天起 效，效，3-43-4天达高峰，停药后可维持天达高峰，停药后可维持1 1周。周。 可口服。可口服。 螺内酯结构与醛固酮螺内酯结构与醛固酮 相似，与醛固酮竞争相似，与醛固酮竞争 受体，受体，拮抗醛固酮的拮抗醛固酮的 排钾保钠作用排钾保钠作用，促进，促进 NaNa + + 和水的排出，减少和水的排出，减少 K K+ + 的排出。的排出。 作用机制作用机制 HH + + NaNa + + HCO HCO 3 3 HH 2 2 CO3CO3 COCO 2 2 +H+H 2 2 OO COCO 2 2 用途用途 n n 水肿：对醛固酮增高所致的水肿（如肝硬化腹水、水肿：对醛固酮增高所致的水肿（如肝硬化腹水、 肾病综合征）效好，对心性水肿也有效，对肾性水肾病综合征）效好，对心性水肿也有效，对肾性水 肿效差。常作为配伍药与其它类利尿药合用。肿效差。常作为配伍药与其它类利尿药合用。 n n 原发性醛固酮增多症：表现为粘液性水肿，以脸、原发性醛固酮增多症：表现为粘液性水肿，以脸、 头颈部为主。头颈部为主。 不良反应不良反应 1.1.高血钾高血钾 2.2.胃肠道反应胃肠道反应 3.3.中枢神经系统反应中枢神经系统反应 4.4.性激素样作用性激素样作用 5.5.其他：口渴、皮疹、粒细胞缺乏及肌痉挛。其他：口渴、皮疹、粒细胞缺乏及肌痉挛。 氨苯蝶啶、阿米洛利氨苯蝶啶、阿米洛利 二者结构不同但作用相同。二者结构不同但作用相同。 作用和用途作用和用途 n n 作用于远曲小管远端及集合管上的作用于远曲小管远端及集合管上的NaNa + + 通道，通道， 阻滞阻滞NaNa + + 的再吸收，抑制的再吸收，抑制K K + + -Na-Na + + 交换，使交换，使NaNa + + 和和 水排出增加，同时伴有血钾升高。水排出增加，同时伴有血钾升高。 n n 单用疗效较差，常与噻嗪类合用，疗效较好单用疗效较差，常与噻嗪类合用，疗效较好 。 不良反应不良反应 n n 常见消化系统症状；常见消化系统症状； n n 长期服用可引起高血钾症；长期服用可引起高血钾症； n n 氨苯蝶啶可致叶酸缺乏，肝硬化患者服氨苯蝶啶可致叶酸缺乏，肝硬化患者服 用后可发生巨幼红细胞性贫血。用后可发生巨幼红细胞性贫血。 乙酰唑胺乙酰唑胺 （acetazolamideacetazolamide） 作用及机制作用及机制 n n 作用于近曲小管，抑制碳酸酐酶，临床较作用于近曲小管，抑制碳酸酐酶，临床较 少作为利尿药用。少作为利尿药用。 n n 抑制眼睫状体上皮细胞和中枢神经细胞中抑制眼睫状体上皮细胞和中枢神经细胞中 的碳酸酐酶，减少房水和脑脊液的生成，的碳酸酐酶，减少房水和脑脊液的生成， 降低眼内压降低眼内压。用于青光眼和脑水肿的治疗用于青光眼和脑水肿的治疗 。 不良反应不良反应 嗜睡、面部和四肢麻木感，嗜睡、面部和四肢麻木感， 低血钾、低血钾、代谢性酸中毒代谢性酸中毒等。等。 药物药物 抑制抑制NaNa + + -K-K + + -2Cl-2Cl - - 共同转运系统共同转运系统 髓袢升支粗段髓袢升支粗段 呋噻米呋噻米 布美他尼布美他尼 依他尼酸依他尼酸 噻嗪类噻嗪类 吲哒帕胺吲哒帕胺 远曲小管近端远曲小管近端 螺内酯螺内酯 氨苯喋啶氨苯喋啶 阿米洛利阿米洛利 远曲小管远端远曲小管远端 及集合管及集合管 竞争醛固酮受体竞争醛固酮受体 或或阻滞阻滞Na+Na+通道，通道， 抑制抑制K K + + - Na- Na+ + 交换 交换 抑制抑制NaNa+ + Cl Cl - - 共同转运系统共同转运系统 主要作用部位主要作用部位 机机 制制 临床应用原则临床应用原则 n n 心源性水肿：轻、中度宜选用噻嗪类，重心源性水肿：轻、中度宜选用噻嗪类，重 症选用高效利尿药，注意补钾或加服留钾症选用高效利尿药，注意补钾或加服留钾 利尿药。利尿药。 n n 肾源性水肿：重度水肿加服氢氯噻嗪。肾源性水肿：重度水肿加服氢氯噻嗪。 n n 肝性水肿：宜先用醛固酮受体拮抗剂，疗肝性水肿：宜先用醛固酮受体拮抗剂，疗 效不佳时，合用噻嗪类或高效利尿药。效不佳时，合用噻嗪类或高效利尿药。 临床应用原则临床应用原则 4. 急性肺水肿和脑水肿：静注呋塞米等高效急性肺水肿和脑水肿：静注呋塞米等高效 利尿药减轻心脏负荷，消除肺水肿。对脑利尿药减轻心脏负荷，消除肺水肿。对脑 水肿与甘露醇合用，可明显降低颅内压。水肿与甘露醇合用，可明显降低颅内压。 5.5. 急性肾衰竭：早期应用高效利尿药，通过急性肾衰竭：早期应用高效利尿药，通过 利尿及增加肾血流量及流速而防止肾小管利尿及增加肾血流量及流速而防止肾小管 萎缩和坏死。萎缩和坏死。 利尿药记忆歌诀利尿药记忆歌诀 利尿药物强中弱，作用肾脏钠排出；利尿药物强中弱，