儿科 儿童抽动障碍中医诊疗方案（试行版）

儿童抽动障碍中医诊疗方案（试行）  一、诊断  （一）疾病诊断  根据美国精神疾病诊断与统计手册第四版修订本（ 2000）。抽动障碍分为四类：（ 1）短暂性抽动障碍（ （ 2）慢性抽动障碍（ or （ 3） s （ 4）其他尚未界定的抽动障碍（   1 短暂性抽动障碍（  （ 1）一种或多种运动性和（或）发声性抽动；表现为突然的、快速的、反复的、非节律的及刻板的动作或发声；  （ 2）抽动 1天发作多次，几乎每天发作，持续至少 4周，但不超过 12个月；  （ 3） 18岁以前起病；  （ 4）抽动症状不是直接由某些药物（如兴奋剂）或内科疾病（如亨廷 顿舞蹈病或病毒感染后脑炎）所致；  （ 5）不符合慢性运动或发声抽动障碍或 合征的诊断标准。  2 慢性运动或发声抽动障碍（ or  （ 1）一 种 或多种 运动 性 抽动 或 发声 性 抽动 ，表现为突然的、快速的、反复的、非节律的及刻板的动作或发声，但在病程中不同时出现；  （ 2）抽动每天发作多次，可每天发作或有间歇，病程超过 1 年，但其无抽动间歇期持续不超过 3个月；  （ 3） 18岁以前起病；  （ 4）抽动 症状不是由某些药物（如兴奋剂）或内科疾病（如享延顿舞蹈病、病毒感染后脑炎）引起 ；  （ 5）有上述抽动或发声，但不符合 合征。  3 s 发性抽动症）  （ 1）病程中 具有多种运动性抽动及一种或多种发声性抽动 ，然而不一定 在同一时间出现 ， 所指的抽动为突然的、快速的、反复的、非节律性的及刻板的动作或发声 ；  （ 2） 抽动 可 每天发作 多次（通常为阵发性发作）或间歇发作 ， 病程超过 1 年，但其无抽动的间歇期连续不超过 3个月；  （ 3） 18岁 以 前 起病；   （ 4）抽动 症状不是由某些药物（如兴奋剂）或内科疾病（如享延顿舞蹈病、病毒感染后脑炎）引起。  4 其他尚未界定的抽动障碍（  包括不符合上述诊断指标的抽动障碍，发病持续不足 4周或 18岁以后起病者。  （二）证候诊断  1 风邪犯肺证：眨眼、搐鼻、清嗓、撅嘴、摇头、干咳等头面、咽喉部抽动症状，鼻塞不通，流涕喷嚏，自觉咽痒，咽腔红赤，眼睛发痒或常揉眼睛，常因感冒等呼吸道感染而加重或反复，常有过敏性鼻炎、哮喘或反复呼吸道感染病史，舌质偏 红，或舌边尖红，苔薄黄或薄白，脉浮。  2 肝亢风动证：摇头、耸肩、挤眉眨眼、撅嘴、踢腿等运动性抽动，伴或不伴发声、秽语，抽动频繁有力，声音高亢，多动难静，烦躁易怒，头晕头痛，面红目赤，舌红，苔白或薄黄，脉弦有力或滑数。  3 痰热动风证：摇头、耸肩、眨眼、甩肩、踢腿等，伴或不伴喉中发吭、怪叫、秽语等，秽语频发，喉中痰鸣，烦躁口渴，睡眠不安，大便秘结，小便短赤，舌质红，苔黄或厚腻，脉弦滑或滑数。  4 脾虚肝亢 证：眨眼，皱眉，耸鼻，撅嘴，腹部抽动，伴或不伴喉中“吭吭”、秽语等，精神倦怠，面色萎黄，食欲不振，夜卧不安，大便溏薄或干结，小便清长，舌淡，苔薄白或腻，脉弱或弦细。  5 阴虚阳亢证：挤眉弄眼，耸肩摇头，肢体抽动，清嗓，头晕耳鸣，多动少静，两颧潮红，手足心热，尿频或遗尿，盗汗，舌偏红或淡红，苔薄或少苔，偏干少津，脉细数。  二、治疗方案  （一）  辨证选择口服中药汤剂或中成药  1 风邪犯肺证    治法：宣肺解表，平肝熄风。  推荐方药：熄风静宁汤加减。辛夷、苍耳子、玄参、板蓝根、桑叶、菊花、蝉衣、僵蚕、葛根、钩藤、 白芍、甘草等。  加减：咽充血明显者，加连翘、薄荷；常流涕、喷嚏者，加白芷、荆芥；喉中有痰者，加半夏、桔梗；肢体抽动明显者，加全蝎、蜈蚣；眨眼明显者，加石决明、夏枯草；病延日久者，加红花、丹参、鸡血藤。  2 肝亢风动证  治法：平肝泻火，熄风止痉。  推荐方药：天麻钩藤饮或千金龙胆汤加减。天麻、钩藤、石决明、栀子、黄芩、菊花、桑叶、茯神、白芍、甘草等。  加减：肝气郁滞者，加柴胡、枳壳等；头痛头晕者，加川芎、葛根；头部抽动者，加葛根、蔓荆子；肢体抽动明显者，加鸡血藤、木瓜、伸筋草、全蝎、蜈蚣等；口角抽动者，加黄连、白附子；眨眼明显者，加夏枯草、木贼、僵蚕；肝火亢盛、急躁易怒者，加龙胆、大黄；多动难静者，加生龙骨、珍珠母；异常发声者，可加蝉衣、僵蚕、玄参、板蓝根。  中成药：羚羊角胶囊、羚羊角口服液、羚羊角颗粒等。  3 痰热动风证  治法：清热化痰，平肝熄风。  推荐方药：黄连温胆汤加减。半夏、陈皮、茯苓、黄芩、黄连、栀子、枳实、竹茹、石菖蒲、钩藤等。  加减：痰火较重、便秘难解者，加大黄、芒硝；痰浊壅盛者，加白附子、青礞石；肝风明显、抽动较重者，加天麻、白芍、全蝎；喉部异常发声者，加桔梗、青果、蝉衣、白僵蚕；秽语频繁者，加郁金、胆南星、白僵蚕。  4 脾虚肝亢证   治法：扶土抑木，熄风定痉。  推荐方药：归脾汤合四逆散加减。炒白术、当归、茯苓、 远志 、 龙眼肉 、酸枣仁、太子参、柴胡、白芍、枳壳、炙甘草。  加减：抽动频数者，加葛根、天麻；肝气旺者加钩藤、生龙骨；食欲不振者，加焦麦芽、焦山楂、焦六神曲、鸡内金；睡眠不安者，加珍珠母、生石决明；兼心气虚者，合用甘麦大枣汤。  脾虚痰湿者，抽动发作无常，喉中有痰，甚或秽语。形体虚胖，困倦恶动，舌质淡，舌苔腻滑，脉滑。治以健脾柔肝，行气化痰。十味温胆汤或六君子汤加减。痰热者，加黄连、胆南星；肝郁气滞者，加柴胡、薄荷；痰阻气滞，经气不通 ，项背强直不适者，加葛根、鸡血藤、伸筋草；痰阻气滞，血脉瘀阻加丹参、红花、地龙活血化瘀通络；冲动任性、性情执拗者可酌加黄芩、栀子、夏枯草等。  5 阴虚阳亢证  治法：养阴补肾，柔肝熄风  推荐方药：六味地黄丸加减。 熟地黄、山茱萸、牡丹皮、山药、茯苓、泽泻 、龙骨、牡蛎、龟板、白芍、甘草等 。  加减：夜眠不安者，加琥珀、珍珠母；急躁易怒者，加夏枯草、柴胡；抽动明显者，加鸡血藤、伸筋草、川芎、丹参；阳亢火旺者，加知母、黄柏、夏枯草。  中成药：六味地黄丸、杞菊地黄丸、知柏地黄丸等。  治疗多发性抽动症，常根据抽动症状或部位 的不同酌加药物，如头部抽动加葛根、天麻、蔓荆子；肢体抽动明显，加鸡血藤、木瓜、伸筋草等；口角抽动加黄连、白附子；眨眼明显加菊花、谷精草、木贼、僵蚕、白附子；吸鼻明显加辛荑、苍耳子、白芷；喉部异常发声加射干、青果、锦灯笼、山豆根；多动者加石决明、煅磁石、生龙骨、生牡蛎；失眠明显者加酸枣仁；注意力不集中、学习困难明显者加菖蒲、远志、益智仁；病久可加丹参、红花等。  用法、疗程：中药汤剂或单味配方颗粒剂，每日 1付，水煎分 2 3次服，或分 2 3次水冲服。 3个月 1疗程。  （二）针刺疗法  头针加传统针刺法  主穴：额中线、 顶中线、顶旁 1线、头部舞蹈震颤区、精神情感控制区、百会、四神聪、风池、神门、内关、太冲、合谷、印堂  配穴：根据症状不同选取相应穴位。频繁眨眼、皱眉者，配枕上正中线、额旁 阳、丝竹空、攒竹；皱鼻严重者，配迎香；撅嘴、咧嘴者，配地仓、颊车；异常发音、咽痒、喉中有痰者，配颞后线、天突、廉泉、申脉、照海、丰隆；肢体抽动者，配顶颞前斜线；扭颈加颈夹脊；耸肩加肩髃；脾气急躁者加大陵、劳宫；注意力不集中者加定神针；智力低下者加本神、神庭；睡眠异常者加足三里、三阴交；反复呼吸道感染、过敏性鼻炎者加 迎香、足三里及相应背俞穴。   刺法：头针刺法：常规消毒针刺部位，在所选头穴上用一次性不锈钢毫针与头皮呈15 30角进针，刺入帽状腱膜下，快速捻转 3 5次，留针时间 45分钟，在留针期间约每隔 15分钟进行间歇行针。传统针刺采用穴位补法、泻法或平补平泻法，留针时间同头针。  疗程：隔日 1次， 3个月 1疗程。  （三） 耳 穴贴压  主穴：皮质下，神门，心，肝，胆，肾，脾，脑干，耳尖，肝阳。  配穴：睡眠不实者，加心、额、枕；眨眼者，加眼；嗅鼻者，加内鼻、外鼻；清嗓者加咽喉；头面部抽动明显者，加口、面颊、额；上肢抽动明显者，加肩、肘；下肢抽动明显者，加膝、髋；躯干抽动明显者，加胸、腹；过敏性鼻炎者加风溪、肺、内鼻、外鼻。  方法：根据病情选择相应的穴位。耳廓局部用 75酒精常规消毒后，将王不留行籽固定于耳穴上，每日按压 5 6次，每次按压 2 3分钟。  疗程：左右耳交替， 3天 1次， 3个月为 1疗程。  （四）心理治疗  参照儿童心理行为障碍（刘智胜、静进主编，人民出版社， 2007年）。  1 认知支持疗法。  2 心理转移疗法。  3 行为疗法  （ 1）正性强化法；  （ 2）消极训练法；  （ 3）集结联系法；  （ 4）自我监督法；  （ 5）放松训练；  （ 6）习惯逆转训练。  （五）家庭护理指导  1 一般护理  （ 1）患儿的居住环境要安静，减少噪音；  （ 2）不吃、不喝容易使大脑兴奋的东西如巧克力、茶、咖啡等；  （ 3）避免感冒和劳累，合理安排作息时间，适当参加一些文体活动，增强身体抵抗力；  （ 4）避免多看电视，特别是一些恐怖、刺激性的节目；避免玩电子游戏。  2 饮食护理  （ 1）适宜多吃的食物：蔬菜尤其是绿叶蔬菜、动物脑子及骨髓、鱼、牛奶、粗粮、核桃、莲子、百合、新鲜水果等；  （ 2）不宜多吃的食物：含防腐剂、添加剂、调味剂的食品，煎炸、烧烤、油腻食品及滋补品、饮料等；  （ 3）饮食要规律，不要暴饮暴食、挑食、偏食。  3 心理护理  对儿童进行支持性心理护理；加强家长心理护理指导。  三、疗效评价  （一）评价标准  1 疾病疗效评定标准  用耶鲁抽动症整体严重程度量表（ ）评定。  采用耶鲁抽动症整体 严重程度量表，对病人治疗前后的抽动严重程度的改善情况，以治疗前后量表的积分值多少，制定临床控制、显效、有效、无效四级疗效评定标准。  临床控制：抽动发作完全缓解，即使偶有轻度发作不需用药即可缓解； 分改善率 95；  显效：抽动发作较治疗前明显减轻； 分改善率 75，但 95；  有效：抽动症状有所减轻； 50，但 75；  无效：临床症状无改善或反而加重； 分改善率 25，但 50；  注： （疗前总积分和 100  2 中医证候疗效评价标准  中医证候疗效评定标准参考中药新药临床研究指导原则（试行） 2002年版制定。中医证候分级量化标准见附表 2。  临床控制：证候计分值减少率 95；  显效：证候计分值减少率 70 95；  有效：证候计分值减少率 30 70；  无效：证候计分值减少率 30。  注：证候计分值减少率 （疗前总积分和疗后总积分和） /疗前总积分和 100。  （二）评价方法  1 疗效评价时点  治疗前用耶鲁抽动症整体 严重程度量表（ 附表 1）对患儿近一周内的抽动情况进行评价，并分别于治疗后 30天、 60天、 90天对病人治疗后的抽动严重程度的改善情况进行评价。  2 疗效评价要求  （ 1）疗效评价人员应是高年资专业医师，最好由专人进行疗效评价。  （ 2）疗效评价人员应接受耶鲁抽动症整体严重程度量表（ ）应用培训。  （ 3）治疗前后应由同一人进行疗效评价。  附表 1：耶鲁抽动症整体严重程度量表             耶鲁抽动症整体严重程度量表  项目  运动性抽动  发声性抽动  总分  评分标准  抽动次数        0 分  无抽动，  1 分  单一抽动，  2 分  不同形式抽动 2 5 种，  3 分  不同形式抽动 5 种，  4 分  多种抽动伴 1 种系列抽动，  5 分  多种抽动伴 2 种或更多系列抽动。  抽动频率        0 分  无抽动，  1 分  极少发生（不是每天发生），  2 分  偶尔发生但不持续，  3 分  频繁，每天都发生，但可有 3 小时的停歇期；  4 分  经常（醒后每小时都发生），  5 分  持续性（间歇不超过 5 10 分钟）。  抽动强度        0 分  无抽动，  1 分  不易觉察的轻微抽动，  2 分  比正常动作稍强的抽动，  3 分  比正常略强但未超过正常最大程度，  4 分  强度明显超过正常行为，  5 分  抽动极强，引人注目甚至自伤。  复杂程度        0 分  无抽动，  1 分  可疑有抽动，  2 分  轻度抽动，  3 分  中度（动作复杂或呈系列抽动），  4 分  十分复杂、极易察觉，  5 分  长程的复杂抽动。  干扰程度        0 分  无影响，  1 分  抽动时并不打断连贯的行为或说话，  2 分  抽动时偶尔打断连贯的行为或说话，  3 分  常常打断连贯的行为或说话，  4 分  常常打断连贯的行为或说话，偶尔打断意向性活动或交往，  5 分  常常打断意向性活动或交往。  缺损（运动性和发声所致全部缺损率）        0 分  无影响，  10 分  抽动给自尊、家庭生活、社交、学习或工作上带来一点困难，  20 分  抽动给自尊、家庭生活、社交、学习或工作上带来少量困难，  30 分  抽动给自尊、家庭生活、社交、学习或工作上带来明显问题，  40 分  抽动给自尊、家庭生活、社交、学习或工作上带来相当困难，  50 分  抽动给自尊、家庭生活、社交、学习或工作上带来极大困难（不能上学或工作）。  总分          附表 2：中医证候分级量化标准  （ 1）风邪犯肺证中医证候分级量化标准  症状体征分级  （）  （）  （）  （）  计分  主症  计 0 分  计 2 分  计 4 分  计 6 分  运动性抽动  无  运动性抽动  总分 10 运动性抽动  总分 10， 18 运动性抽动  总分 18  发声性抽动  无  发声性抽动  总分 10 发声性抽动  总分 10， 18 发声性抽动  总分 18  次症  计 0 分  计 1 分     鼻塞不通  无  有      流涕喷嚏  无  有      自觉咽痒  无  有      咽腔红赤  无  有      眼睛发痒  无  有      舌质偏红或边尖红  无  有      舌苔薄黄或薄白  无  有      脉浮  无  有      合计            其它   （ 2）肝亢风动证中医证候分级量化标准  症状体征分级  （）  （）  （）  （）  计分  主症  计 0 分  计 2 分  计 4 分  计 6 分  运动性抽动  无  运动性抽动  总分 10 运动性抽动  总分 10， 18 运动性抽动  总分 18  发声性抽动  无  发声性抽动  总分 10 发声性抽动  总分 10， 18 发声性抽动  总分 18  次症  计 0 分  计 1 分     抽动频繁有力  无  有      声音高亢  无  有      多动难静  无  有      烦躁易怒  无  有      头晕头痛  无  有      面红目赤  无  有      舌质红  无  有      舌苔黄  无  有      脉弦有力或滑数  无  有      合计            其它   （ 3）痰热动风证中医证候分级量化标准  症状体征分级  （）  （）  （）  （）  计分  主症  计 0 分  计 2 分  计 4 分  计 6 分  运动性抽动  无  运动性抽动  总分 10 运动性抽动  总分 10， 18 运动性抽动  总分 18  发声性抽动  无  发声性抽动  总分 10 发声性抽动  总分 10， 18 发声性抽动  总分 18  次症  计 0 分  计 1 分     秽语频发  无  有      喉中痰鸣  无  有      烦躁口渴  无  有      睡眠不安  无  有      大便秘结  无  有      小便短赤  无  有      舌质红  无  有      舌苔黄或厚腻  无  有      脉弦滑或滑数  无  有      合计            其它   （ 4）脾虚肝亢证中医证候分级量化标准  症状体征分级  （）  （）  （）  （）  计分  主症  计 0 分  计 2 分  计 4 分  计 6 分  运动性抽动  无  运动性抽动  总分 10 运动性抽动  总分 10， 18 运动性抽动  总分 18  发声性抽动  无  发声性抽动  总分 10 发声性抽动  总分 10， 18 发声性抽动  总分 18  次症  计 0 分  计 1 分     精神倦怠  无  有      面色萎黄  无  有      食欲不振  无  有      夜卧不安  无  有