骨伤科 梨状肌综合征中医诊疗方案（试行版）

梨状肌综合征中医诊疗方案 一、诊断 （一）疾病诊断 参照中医病证诊断疗效标准（国家中医药管理局主编，南京大学出版社， 1994年）。 （ 1）有外伤或受凉史。 （ 2）常发生于中老年人。 （ 3）臀部疼痛，严重者患侧臀部呈持续性 刀割样 或 烧灼样 剧痛，多数伴有下肢放射痛、跛行或不能行走。 （ 4）臀部梨状肌部位压痛明显，并可触及条索状硬结，直腿抬高在 60以内疼痛明显，超过 60后疼痛减轻，梨状肌紧张试验阳性。 参照外科学（第 7 版）（吴在德、吴肇汗主编，人民卫生出版社， 2008 年）。 （ 1）以坐骨神经痛为主要表现，疼痛从臀部经大腿后方向小腿和足部放射。 （ 2）由于症状较剧且影响行走，故病人就诊时间也较早，肌力的下降多不太严重。 （ 3）检查时病人有疼痛性跛行，轻度小腿肌萎缩，小腿以下皮肤感觉异常。有时臀部（环跳穴附近）可扪及条索状或块状物。 （ 4）“ 4”字试验时予以外力拮抗 可加重或诱发坐骨神经痛。 （二）证候诊断 痛如锥，拒按，疼痛可沿大腿后侧向足部放射，痛处固定，动则加重，夜不能眠。舌暗红苔黄，脉弦。 腿疼痛，屈伸受限。偏寒者得寒痛增，肢体发凉，畏冷，舌淡苔薄腻，脉沉紧。偏湿者肢体麻木，酸痛重着。舌淡苔白腻，脉濡缓。 腿灼痛，腿软无力，关节重着，口渴不欲饮，尿黄赤。舌质红，苔黄腻，脉滑数。 部酸痛，腿膝乏力，遇劳 更甚，卧则减轻。偏阳虚者面色无华，手足不温。舌质淡，脉沉细；偏阴虚者面色潮红，手足心热。舌质红，脉弦细数。 二、治疗方法 （一）手法治疗 可选用 扌 衮 、按、揉、点、压、弹拨、擦、振及被动运动等放松肌肉类手法。取穴及部位：环跳、承扶、风市、阳陵泉、委中、承山、太溪、昆仑、涌泉及臀部、下肢等。 者俯卧，自然放松，术者叠掌按揉患部肌肉，反复按揉使局部肌肉由僵硬变为松软，且有发热感为度。 者以双手拇指用力触及梨状肌，俯卧位局部点按弹拨揉，然后沿与肌纤维走行方向相垂直的方法来 回弹拨 10 次左右。 者屈肘以肘尖在痛点明显处按压 3 分钟，力量务必由轻到重，再由重到轻缓缓抬起，有较好的解痉止痛之效。 掌推法或深按压法，顺肌纤维方向反复推压 5 8 次，力达深层，再以肘尖深压梨状肌 2 3 分钟。 者一手扶髋臀部，一手托扶患侧下肢，作屈膝屈髋、外展及旋外等被动运动，反复数次，使之滑利关节，松解粘连，最后施擦法擦热局部。 者取健侧卧位，健侧下肢屈曲，患侧下肢伸直，第一助手固定患者肩、背，第二助手双手握住患侧下肢踝部，两名 助手呈对抗性牵引，牵引力在同一直线上。术者位于患者背侧，术者以双手拇指用力触及梨状肌，俯卧位局部点按弹拨揉，然后沿与肌纤维走行方向相垂直的方法来回弹拨，可感到梨状肌肌肉松弛，表明已经复位。 （二）针灸疗法 患者呈侧卧位，屈曲患肢，伸直健肢，在梨状肌表面投影处由髂后上棘至尾骨尖作连线，在距髂后上棘 3 厘米处作一标点，该点至股骨大转子的连线即是，沿肌纤维走向顺序排列针 3 针，深度约 2 3 寸，再刺患侧大肠俞、秩边、居 髎 、承扶、三阴交等穴。气滞血瘀证配肝俞、血海、大椎、支沟、阳陵泉；风寒湿证配阴陵泉、地机、 华佗夹脊穴、腰阳关、委阳、阿是穴；肝肾亏虚证以肾阳虚为主配太溪、命门，以肝肾阴虚为主配太溪、志室、承山等。根据 不同证型采取补泻手法。急性发作以泻法为主，慢性发作以平补平泻法为主，以有酸麻感向远端放射为宜。针灸一天 1 次，每次 30 分钟。还可选取电针治疗。 操作：取阿是穴为主，患者取俯卧位 阿是穴进针，进针后捻转泻法，留针期间在针灸针针尾部置一长约 5艾条，并将其点燃，待艾火熄灭后出针。 （三）其他外治法 擦、热奄包治疗 （ 1）气滞血瘀 证选用活血止痛汤加减（香附、地骨皮、透骨草、红花、五加皮、申姜等）治疗。 （ 2）风寒痹阻证选用祛风活络汤加减（乌蛇、木瓜、伸筋草、丁香、红花、川乌等）治疗。 （ 3）肾气亏虚证选用补肾壮骨汤加减（牛膝、肉桂、土虫、川乌、附子、炙马钱子等）治疗。 （ 1）定位：患者取侧卧患肢屈曲位，皮肤常规消毒铺巾，选 2 个标记点在髂后上棘与尾骨尖连线中点和股骨头大转子顶部连线的外 1/3 为一点，此点与股骨大转子顶连线中点为另一点处进针。用龙胆紫定位，后消毒； （ 2）定向：使针刀的刀口线与大血管、神经及肌纤维走向平行， 若肌纤维方向不与神经血管平行，以神经、血管方向为准； （ 3）加压分离：右手拇食指捏住针柄，其余三指托住针体，稍加压力而不刺破皮肤，使进针点处形成一个长形凹陷，使刀口下的神经、血管分离到刀口两侧； （ 4）刺入：继续加压，感到坚韧时，说明刀口下组织已接近病变处，稍加压即可刺透皮肤，刺到需要深度，施行剥离手法。针刀直刺至髋臼上缘和股骨颈关节囊处。 选用当归注射液等，注射环跳、阿是穴等穴位。 （ 1）患者取俯卧位。髂后上棘与坐骨结节下缘连线的上 1/3 与下 2/3 交界处，选准软组织压痛点为进针点，无菌操作下在每个进针点作 多卡因注射液皮内注射，皮丘直径约 1 厘米。根据患者胖瘦在进针点选择 12 厘米长度的银质针缓缓垂直进针约4 8 厘米达梨状肌部，出现下肢放射麻木感时退针 5 毫米。并向一侧偏斜 25 30，再进针 10 毫米，纵行分离松解坐骨神经一侧 3 次。然后以同样方法松解坐骨神经另一侧，最后横行弹拨 2 3 次。坐骨结节上部（ 6 枚，针距为 米）分 2 行呈弧形直刺达骨膜。 （ 2）梨状肌在股骨大粗隆 尖部附着处选准软组织压痛点（单侧约 4 枚）。无菌操作下在每个进针点作 多卡因注射液皮内注射，皮丘直径约 1 厘米。选择 10 12 厘米。长度的银质针分别刺入皮丘，向病变方向作直刺或斜刺，经过软组织病变区，直达大粗隆尖端部附着处，引出较强针感。 （ 3）在每一支银针的圆球形针尾上装一艾球点燃，艾球直径 2 厘米，燃烧时患者自觉有来自深层组织的温热感。若艾球燃烧加热值高峰时，因针体选择欠长会使针眼周围皮肤产生灼痛难忍，此时可用备好的生理盐水的 20 毫升注射器将水从针头喷出直至高热的针柄，瞬间即可降温而消除灼痛。但切勿使 用酒精代替生理盐水，以免引燃酒精发生烫伤。 （ 4）艾火熄灭后，待针身余热冷却后方可起针，针眼涂以 2%碘酒， 3 天内不接触水和不洁物，在同一个病变治疗区仅作 1 次热灸治疗。多个病变区域的治疗，间隔时间以 2 3 周为宜。 （四）辨证选择口服中药汤剂、中成药 治法：行气活血，祛瘀止痛。 推荐方药：逐瘀止痛汤加减。丹参、当归、牛膝、枳壳、三七、红花、没药、五灵脂、酒大黄、骨碎补、续断、元胡、香附、土鳖虫等。 中成药：七厘散等。 治法：祛风除湿，散寒止痛。 推荐方药：蠲痹汤加减。羌活、独活、 肉桂、秦艽、当归、川芎、炙甘草、海风藤、桑枝、乳香、木香等。 中成药：云南白药膏、追风透骨丸等。 治法：清利湿热，通络止痛。 推荐方药：加味二妙散加减。苍术、黄柏、防己、车前子、扁蓄、蚕砂、泽泻、忍冬藤、赤芍、伸筋草、地龙、木瓜等。 中成药：二妙丸等。 治法：滋补肝肾，强筋壮骨。 推荐方药：独活寄生汤加减。独活、桑寄生、杜仲、牛膝、泽兰、狗脊、木瓜、五加皮、肉桂、茯苓、细辛、防风、秦艽等。 中成药：独活寄生片等。 （五）健康指导 者应多卧床休息，保持患肢在外展 外旋位，避免髋关节的旋转动作，使梨状肌处于放松状态。 者宜高蛋白、高维生素、高纤维饮食，多饮温开水，多食新鲜水果、蔬菜，保持大便通畅。 动与患者沟通，及时解除心理障碍，消除个别患者因疾病引起的恐惧或对治疗效果的疑虑。 （ 1）做髋关节的内外旋、内收外展的被动锻炼。 （ 2）患侧下肢力量锻炼。如空蹬练习法。 （ 3）腰背肌功能锻炼。如五点支撑法、三点支撑法、燕飞法等。 三、疗效评价 （一）评价标准 参照中医病证诊断疗效标准（国家中医药管理局主编，南京大学出版社， 1994年）。 治愈：臀腿痛消失，梨状肌无压痛，功能恢复正常。 好转：臀腿痛缓解，梨状肌压痛减轻，但长时间行走仍痛。 未愈：症状体征无改善。 （二）评价方法 临床症状评分表（参照中医病证诊断疗效标准 定临床症状评分表）。 积分 （ 1）臀部疼痛 无 0 偶有轻度臀部疼痛 1 常有在轻、中度臀部疼痛 2 常有剧烈臀部疼痛 3 （ 2）下肢疼痛 无 0 偶有轻度下肢疼痛 1 常有在轻、中度下肢疼痛 2 常有剧烈下肢疼痛 3 （ 3）步行能力 正常 0 步行 500 米以上发生疼痛 1 步行 500 米以内发生疼痛 2 步行 100 米以内发生疼痛 3 （ 4）梨状肌压痛 无压痛 0 有压痛 2 （ 5）直腿抬高试验 正常 0 30 1 30 2 （ 6）梨状肌紧张试验 阴性 0 阳