临床基础——体检,一般,头颈,肺.ppt

体格检查 南京医科大学第二附属医院肿瘤科 王继荣 定义定义 体格检查是临床各科了解人体健康状况的一组最基本的 检查方法。 体格检查可以为临床医生进行诊断提供患者最全面的体 征信息，以准确的诊断疾病，有时甚至能发现其他临床检查 无法发现的病变。具有重要的意义，体格检查也是一个临床 医生应具备的最基本的医学技能。 第一节 生 命 体 征 生命体征（vital sign）是评估生命活动质量的重要征象 ，包括体温、脉搏、呼吸、血压。 （一）体温（temperature，T） 1体温常用测量方法： （1）口测法 （2）肛测法 （3）腋测法 2体温的记录：采用体温曲线记录。某些热型（表现为 有一定规律性的体温曲线）对发热性疾病的诊断与鉴别有重 要意义。 3. 正常体温： （1）口测法：36.337 （2）肛测法：36.537.7 （3）腋测法：3637 4. 发热: 体温高于正常。 热型：稽留热、弛张热、不规则热 5. 体温过低：体温低于正常。 休克、严重感染后期、甲减或严重营养不良 （二）呼吸（respiration，R）应注意呼吸类型、频率、深 度、节律以及有无其他异常等现象。应观察病人胸廓或腹 部随呼吸而出现的活动情况，计数1分钟。 1. R： 1620次/分，R:P=1:4。 2. 呼吸过速：R24次/分。 3. 呼吸过缓： R矮小体型指成年男性身高低于145cm，女性低于 135cm者。可见于青春期延迟、遗传因素、内分泌疾病等。 高大体型可分为体质性高身材、青春期提 前和疾病所致的高大体型。 体质性高身材（constitution tall stature）：属 于正常变异，可能与家族遗传有关。 青春期提前：常见于性早熟等。 疾病所致的高大体型：可见于内分泌疾病， 如巨人症和肢端肥大症等。 2. 营养状态 营养状态应根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉等情况，结合 年龄、身高和体重进行综合判断。 超重：超过理想体重10%20%； 消瘦：低于理想体重10%20%； 肥胖：超过理想体重20%以上； 严重消瘦：低于理想体重20%以上。 临床上营养状态常用良好、中等、不良三个等级来描述。 临床常见的营养异常状态有： （1）营养不良：主要因素是营养素摄入不足和消耗增多 。 （2）肥胖（obisity）： 单纯性肥胖：又可分为具有遗传倾向的体质性肥胖和饮 食过多、营养过剩所致的食饵性肥胖。 继发性肥胖：常由下丘脑病变、内分泌、代谢疾病如垂 体前叶功能减退症、甲状腺功能减退症、皮质醇增多症及胰 岛素瘤等引起。 （二）意识状态 意识状态（consciousness）是指人对周围环境和自身 状态的认知与觉察能力，是大脑高级神经中枢功能活动的综 合表现。 意识活动主要包括认知、思维、情感、记忆和定向力五 个方面。 凡能影响大脑功能活动的疾病均会引起不同程度的意识 改变，称为意识障碍（disturbance of consciousness)。 临床上常见的意识障碍有嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷 和谵妄等。 （三）皮肤 皮肤本身的疾病很多，许多疾病在病程中可伴随着多种皮 肤病变和反应。皮肤的病变和反应有的是局部的，有的是全身 的。皮肤病变除颜色改变外，亦可为湿度、弹性的改变，以及 出现皮疹、出血点、紫癜、水肿及瘢痕等。皮肤病变的检查一 般通过视诊观察，有时尚需配合触诊。 一、颜色 1苍白（pallor）可由贫血或末梢毛细血管痉挛或充盈 不足所致。 2发红（redness）见于发热性疾病及某些中毒（如阿 托品、一氧化碳中毒）等。生理情况下可见于饮酒。皮肤 持久性发红可见于库欣综合征、长期服用糖皮质激素及真 性红细胞增多症。 3发绀（cyanosis）可见于心、肺疾病，亚硝酸盐中 毒等。 4黄染（stained yellow）皮肤粘膜发黄称为黄染， 常见的原因有： （1）黄疸（jaundice）：由于血清内胆红素浓度增高 而使皮肤粘膜乃至体液及其他组织黄染的现象为黄疸。 （2）胡萝卜素（carotene）增高：黄染首先出现于手 掌、足底、前额及鼻部皮肤；一般不出现巩膜和口腔粘膜 黄染。 （3）长期服用含有黄色素的药物，如呋喃类等药物也 可引起皮肤黄染。 5色素沉着（pigmentation）常见于肾上腺皮质功能 减退；肝硬化、肝癌、肢端肥大症及应用某些药物如砷剂、 马利兰等也可引起皮肤色素沉着。 二、 皮下出血 皮下出血（subcutaneous bleeding）的特点是局部皮 肤青紫色、压之不退色、除血肿外一般不高起皮面。 出血斑点直径5mm者，称为瘀斑（ecchymosis）； 出血伴皮肤显著隆起者称为血肿（hematoma）。常 见于造血系统疾病、严重感染、某些血管损伤性疾病及某 些毒物或药物中毒等。 三、 蜘蛛痣与肝掌 皮肤小动脉末端分支性血管扩张所形成的血管痣，形 似蜘蛛，称为蜘蛛痣（spider angioma），多出现在上腔 静脉分布的区域内，如面、颈、手背、上臂、前臂、前胸 和肩部等处。 慢性肝病患者的大小鱼际处，皮肤常发红，称为肝掌。 蜘蛛痣和肝掌的发生与体内雌激素水平升高有关。 四、水肿（edema） 皮下组织的细胞内及组织间隙内液体积聚过多称为 水肿（edema）。水肿的检查应以视诊和触诊相结合，仅 凭视诊虽可诊断明显水肿，但不易发现轻度水肿。 凹陷性水肿局部受压后可出现凹陷，而粘液性水肿及 象皮肿（丝虫病）尽管组织肿胀明显，但受压后并无组织 凹陷。 临床上根据水肿程度可分为轻、中、重三度。 轻度：水肿仅发生于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部 皮下组织，指压后可出现组织轻度凹陷，平复较快。 中度：全身疏松组织均有可见性水肿，指压后可出现明显 的或较深的组织凹陷，平复缓慢。 重度：全身组织严重水肿，身体低垂部皮肤紧张发亮， 甚至可有液体渗出，有时可伴有胸腔、腹腔、鞘膜腔积液。 （四）淋巴结 淋巴结分布于全身，一般检查只能发现各部位表浅 淋巴结的变化。 （一）正常表浅淋巴结 1正常情况下，表浅淋巴结直径多为0.20.5cm， 质地柔软，表面光滑，无压痛，与毗邻组织无粘连，呈链 状与组群分布，不易触及。 2表浅淋巴结的部位 （1）耳前淋巴结： （2）耳后淋巴结： （3）枕淋巴结： （4）颌下淋巴结： （5）颏下淋巴结： （6）颈前淋巴结： （7）颈后淋巴结： （8）锁骨上淋巴结： （9）腋窝淋巴结： 外侧淋巴结群、胸肌淋巴结群、 肩胛下淋巴结群、中央淋巴结群、腋尖淋巴结群 （10）滑车上淋巴结： （11）腹股沟淋巴结：又分为上、下两群。 （12）腘窝淋巴结： 3检查内容：应注意部位、大小与形状、数目与排列、表 面特性、质地、有无压痛、活动度、界限是否清楚及局部 皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等。 临床意义： （1）局限性： 恶性肿瘤淋巴结转移：Virchow淋巴结 淋巴结结核 非特异性感染性淋巴结肿大 （2）全身性 血液系统疾病 全身性感染性疾病 结缔组织疾病 二、 头颅和头部器官 （一）头颅 头颅（skull）的视诊应注意大小、外形变化和有无 异常活动。触诊是用双手触摸头颅的每一部位，了解其外 形，有无压痛和异常隆起。 头颅的大小以头围来衡量，测量时以软尺自眉间绕 到颅后通过枕骨粗隆。头围在发育阶段的变化为：新生儿 约34cm，到18岁可达53cm或以上。矢状缝和其他颅缝大 多在出生后6个月骨化，骨化过早会影响颅脑的发育。 1小颅（microcephalia）小儿囟门多在1218个月内闭合， 如过早闭合可形成小头畸形，这种畸形同时伴有智力发育障碍。 2尖颅（oxycephaly）亦称塔颅（tower skull），头顶部尖 突高起，造成与颜面的比例异常。见于先天性疾患尖颅并指（趾 ）畸形，即Apert综合征。 3方颅（squared skull）前额左右突出，头顶平坦呈方形， 见于小儿佝偻病或先天性梅毒。 4巨颅（large skull）额、顶、颞及枕部突出膨大呈圆形，颈 部静脉充盈，颜面很小。由于颅内压增高，双目下视，巩膜外露 的特殊表情，称落日现象见于脑积水。 （二）头部器官 1. 眼 眼的检查包括四部分：视功能、外眼、眼前节和内眼。 眼睑（eyelids） （1）睑内翻（entropion）：见于沙眼。 （2）上睑下垂（ptosis）：双侧睑下垂见于先天性上睑 下垂、重症肌无力；单侧上睑下垂见于蛛网膜下腔出血、 白喉、脑脓肿、脑炎、外伤等引起的动眼神经麻痹。 （3）眼睑闭合障碍：可见于甲状腺功能亢进症；单侧 闭合障碍见于面神经麻痹。 （4）眼睑水肿：常见原因为肾炎、慢性肝病、营养不 良、贫血、血管神经性水肿等。 结膜（conjunctiva） 结膜分睑结膜、穹窿部结膜与球结膜三部分。 结膜常见的改变为：充血时粘膜发红可见血管充盈， 见于结膜炎、角膜炎；颗粒与滤泡见于沙眼；结膜苍白见 于贫血；结膜发黄见于黄疸。 眼球（eyeball）检查时注意眼球的外形与运动。 （1）眼球突出（exophthalmos）： 双侧眼球突出见于甲状腺功能亢进症。 单侧眼球突出，多由于局部炎症或眶内占位性病变所致，偶见 于颅内病变。 （2）眼球下陷（enophthalmos）：双侧下陷见于严重脱水； 单侧下陷，见于Horner综合征和眶尖骨折。 （3）眼球运动：眼球运动障碍伴复视（diplopia），麻痹性斜 视（paralytic squint），多由颅脑外伤、鼻咽癌、脑炎、脑膜炎 、脑脓肿、脑血管病变所引起。 眼球震颤（nystagmus）。自发的眼球震颤见于耳源性 眩晕、小脑疾患和视力严重低下等。 角膜（cornea） 检查时用斜照光更易观察其透明度，注意有无云翳、白 斑、软化、溃疡、新生血管等。 巩膜(sclera）为瓷白色。发生黄疸时，巩膜最为明显。 瞳孔（pupil）正常直径为25mm。对瞳孔的检查应注 意瞳孔的形状、大小、位置、双侧是否等圆、等大，对光及 集合反射等。 （1）瞳孔的形状与大小：正常为圆形，双侧等大。青 光眼或眼内肿瘤时可呈椭圆形；虹膜粘连时形状不规则。 双侧瞳孔散大伴对光反射消失为濒死状态的表现。 一侧眼交感神经麻痹，产生Horner综合征，出现瞳孔 缩小，眼睑下垂和眼球下陷，同侧结膜充血及面部无汗。 （2）双侧瞳孔大小不等：常提示有颅内病变。 （3）对光反射：瞳孔对光反射迟钝或消失，见于昏迷 病人。 （4）集合反射：动眼神经功能损害时，集合反射和调 节反射均消失。 2. 耳 耳是听觉和平衡器官，分外耳、中耳和内耳三个部分。 （1）耳廓（auricle）；注意耳廓的外形、大小、位置 和对称性，有否发育畸形、外伤疤痕、红肿、瘘口等。 （2）外耳道（external auditory canal）：注意皮肤是 否正常，有无溢液。有脓液流出并有全身症状，则应考虑 急性中耳炎。有血液或脑脊液流出则应考虑到颅底骨折。 （3）乳突（mastoid）患化脓性中耳炎引流不畅时可蔓 延为乳突炎，可发现耳廓后方皮肤有红肿，乳突有明显压 痛。 3. 鼻 (1) 鼻的外形 注意鼻部皮肤颜色和鼻外形的改变。 蛙状鼻，见于鼻息肉患者。鞍鼻见于鼻骨折、鼻骨发育 不良、先天性梅毒和麻风病。 (2) 鼻翼扇动（nasal ale flap）见于伴有呼吸困难的高 热性疾病（如大叶性肺炎）、支气管哮喘和心源性哮喘发 作时。 (3)鼻中隔鼻中隔明显偏曲，并产生呼吸障碍，称为鼻中 隔偏曲。 (4) 鼻出血（epiataxis）多为单侧，见于外伤、鼻腔 感染、局部血管损伤、鼻咽癌、鼻中隔偏曲等。双侧出血 则多由全身性疾病引起。 4. 口（mouth）的检查包括口唇、口腔内器官和组织以及口 腔气味等。 (1) 口唇口唇呈苍白，见于贫血、虚脱、主动脉瓣关闭 不全等；口唇颜色深红，见于急性发热性疾病。口唇发绀 为血液中还原血红蛋白增加所致，见于心力衰竭和呼吸衰 竭等。口唇疱疹常伴发于大叶性肺炎等。 (2) 口腔粘膜正常口腔粘膜光洁呈粉红色。出现蓝黑 色色素沉着多为肾上腺皮质功能减退症（Addison病）。 出现粘膜下出血点或瘀斑，见于各种出血性疾病或维生素 C缺乏。 粘膜溃疡可见于慢性复发性口疮。 5舌（tongue）许多局部或全身疾病均可使舌的感觉、运 动与形态发生变化。 草莓舌（strawberry tongue）：见于猩红热或长期发热病 人。 牛肉舌（beefy tongue）：见于糙皮病（菸酸缺乏） 6. 口咽（oral pharynx）及扁桃体：咽部粘膜充血、红肿 、粘膜腺分泌增多，多见于急性咽炎；咽部粘膜充血、表 面粗糙，淋巴滤泡呈簇状增殖，见于慢性咽炎。 扁桃体肿大分为三度 7. 腮腺 腮腺（parotid gland）位于耳屏、下颌角、颧 弓所构成的三角区内，正常腮腺体薄而软，触诊时摸不出 腺体轮廓。腮腺肿大时可见到以耳垂为中心的隆起，并可 触及边缘不明显的包块。 三、颈部 1. 颈部血管 正常人平卧去枕时颈静脉充盈，在坐位或半坐（即上身 与水平面呈45角度）时，颈静脉塌陷；此时如颈静脉明显 充盈、怒张或搏动，则为异常征象。 静脉压升高，见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积 液、上腔静脉阻塞综合征，以及胸、腹腔压力增加的情况。 颈静脉搏动：正常人颈部动脉的搏动，只在剧烈活动 后可见，且很微弱。在安静状态下出现颈动脉的明显搏动， 多见于主动脉瓣关闭不全、高血压、甲状腺功能亢进及严重 贫血病人。 2. 甲状腺(thyroid) 位于甲状软骨下方和两侧，正常约15 25g，表面光滑，柔软不易触及。 触到甲状腺肿大时，用钟型听诊器听诊，如听到低调的 连续性静脉“嗡鸣”音，对诊断甲状腺功能亢进症很有帮助。 甲状腺肿大可分三度：不能看出肿大但能触及者为度 ；能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者为度； 超过胸锁乳突肌外缘者为度。 引起甲状腺肿大的常见疾病如下：甲状腺功能亢进、单 纯性甲状腺肿、甲状腺癌、慢性淋巴性甲状腺炎（桥本甲 状腺炎）、甲状旁腺腺瘤 3. 气管 正常人气管位于颈前正中部。根据气管的偏移方向可 以判断病变的性质。如大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤以 及单侧甲状腺肿大可将气管推向健侧，而肺不张、肺硬化 、胸膜粘连可将气管拉向患侧。 第三节 胸部检查 一、 胸廓 一般来说正常成年人胸廓的前后径较左右径为短，两 者的比例约为1:1.5。小儿和老年人胸廓的前后径略小于左 右径或几乎相等，故呈圆柱形。 桶状胸 为胸廓前后径增加，与左右径几乎相等，或 超过左右径呈圆桶状。肋间隙增宽且饱满。腹上角增大， 且呼吸时改变不明显。多见于严重肺气肿的患者，亦可发 生于老年或矮胖体型者。 扁平胸 表现为胸廓前后径不及左右径的一半。见于瘦长体 型者，亦可见于慢性消耗性疾病，如肺结核等。 鸡胸(亦称佝偻病胸) 为佝偻病所致的胸廓改变，多见于儿 童。表现为胸廓的前后径略长于左右径，其上下距离较短 ，胸骨下端常前突，胸廓前侧壁肋骨凹陷，称为鸡胸。同 时，还可见沿胸骨两侧各肋软骨与肋骨交界处常隆起，形 成串珠状，谓之佝偻病串珠。 胸廓一侧变形 多见于大量胸腔积液、气胸或一侧 严重代偿性肺气肿。胸廓一侧平坦或下陷常见于肺不张、 肺纤维化、广泛性胸膜增厚和粘连等。 胸廓局部隆起 见于心脏明显肿大、心包大量积液 、主动脉瘤及胸内或胸壁肿瘤等。此外，还见于肋软骨炎 和肋骨骨折等，前者于肋软骨突起处常有压痛，后者在前 后挤压胸廓时，局部常出现剧痛，还可于骨折断端处查到 骨摩擦音。 二、乳房 乳房检查首先应观察乳腺的发育情况：两侧乳房是否 对称，大小是否相似，两侧乳头是否在同一水平上，乳头 是否有回缩凹陷；乳头、乳晕有无糜烂，乳房皮肤色泽如 何，有无水肿和橘皮样变，是否有红肿等炎性表现，乳腺 区浅表静脉是否怒张等。 三、肺和胸膜 肺和胸膜的检查一般包括视诊、触诊、叩诊和听诊四个 部分。 （一 ）视诊 （1） 呼吸运动 1.正常成年男性和儿童的呼吸以胸式呼吸为主，女性以 腹式呼吸为主。 2.胸腹矛盾呼吸：见于膈肌麻痹或疲劳。 3.呼吸困难(dyspnea)：分为吸气性呼吸困难、呼气性呼 吸困难或混合性呼吸困难。 (2)呼吸频率(respiratory frequency) 1.呼吸过速(tachypnea):见于发热、疼痛、贫血、甲状腺 功能亢进及心力衰竭。 2.呼吸过缓(bradypnea):呼吸浅慢见于麻醉剂或镇静剂 过量和颅内压增高等。 (3)呼吸深度(respiratory depth) 1.呼吸变浅见于呼吸中枢抑制或呼吸肌无力等。 2.呼吸变深见于剧烈运动、情绪激动或过度紧张时。 (4) 呼吸节律和幅度(respiratory rhythm and range) 1.潮式呼吸(tidal breathing)又称Cheyne-Stokes呼吸， 提示病情危重。见于中枢系统的疾病，如脑炎、脑膜炎、 脑出血等，也可见于尿毒症，糖尿病酮症酸中毒和巴比妥 中毒等。 2.间停呼吸又称Biots呼吸。呼吸中枢抑制比潮式呼吸者 更重，预后不良。 3抑制性呼吸。 此为胸部发生剧烈疼痛所致的吸气相 突然中断，呼吸运动短暂地突然受到抑制。 （二） 触 诊 重点检查胸廓扩张度、两侧对称性、语音震颤及胸膜摩 擦感。 (1)胸廓扩张度(thoracic expansion)正常人两侧胸廓呈对 称性的张缩。 1.一侧胸廓扩张度增强见于对侧肺扩张受限，如对侧膈 肌麻痹、肺不张或肋骨骨折。 2.一侧胸廓扩张度减弱由于一侧肺弹性降低或含气量减 少，或一侧胸膜肥厚影响肺的膨胀，或一侧肋骨或胸壁软 组织病变影响了胸廓扩张所致。 (2)语音震颤 检查者以两手掌或两手尺侧缘平放于受检者 胸壁两侧的对称部位，反复比较。 语音震颤强度减弱或消失主要见于：肺泡内含气量 过多；支气管阻塞；大量胸腔积液或气胸；胸膜高 度增厚粘连；胸壁皮下气肿或皮下水肿。 语音震颤加强主要见于：肺组织实变，如大叶肺炎 实变期和肺栓塞等；接近胸膜的肺内巨大空腔，如空洞 型肺结核、肺脓肿等；压迫性肺不张，如胸水压迫引起 肺组织变致密时。 (3) 胸膜摩擦感（pleural friction fremitus） 前胸下前侧部或 腋中线第5、6肋间最易触及。通常于呼吸两相均可触及， 屏住呼吸消失。胸膜摩擦感见于：胸膜炎症；胸膜原发或 继发肿瘤；胸膜高度干燥；肺部病变累及胸膜等。 (三)叩诊 (1) 正常胸部叩诊音正常肺叩诊音为清音。 异常胸部叩诊音： 1.异常浊音或实音 病变肺炎、肺结核、肺栓塞、肺脓肿、肺部肿瘤、 肺水肿、肺部广泛纤维化和肺包囊虫病等。 胸膜病变胸腔积液、胸膜肿瘤和胸膜肥厚等。 胸壁病变胸壁水肿、胸壁结核和胸壁肿瘤等。 2.过清音见于肺气肿等。 3.鼓音见于肺大疱和大空洞等，或胸膜腔内积气。 (2) 肺下界 正常人在锁骨中线、腋中线和肩胛线上，肺下界分 别是第6、第8和第10肋间隙。肺下界降低见于肺气肿、肺 大泡、腹腔内脏下垂。肺下界上升见于肺不张和胸腔积液 ，也可见于腹内压升高。 肺下界移动度相当于深呼吸时横膈移动范围。正常 人肺下界移动度68cm。肺下界移动度减弱见于肺气肿 、肺不张、肺纤维化、肺水肿和肺部炎症等。 （四）听诊 (1)正常呼吸音 1.支气管呼吸音(bronchial breath sound)支气管呼吸音调高， 音响强。呼气音较吸气音音响强、音调高且时间较长。听诊部 位：喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎和第1、2胸椎附近。 2.肺泡呼吸音(vesicular breath sound)音调较低，音响较弱。 吸气音比呼气音音响强、音调较高且时间较长。听诊部位：除 另两种呼吸音部位外的其余部位。 3.支气管肺泡呼吸音(bronchovesicular breath sound) 又称 混合呼吸音，兼具有支气管呼吸音和肺泡呼吸音的特点。 听诊部位：胸骨两侧第1、2肋间，肩胛间区的第3、4胸椎 水平及右肺尖。 三种正常呼吸音特征的比较 - 特征 支气管呼吸音 支气管肺泡呼吸音 肺泡呼吸音 - 强度 响亮 中等 柔和 音调 高 中等 低 吸：呼 1：3 1：1 3：1 性质 管样 沙沙声，但管样 轻柔的沙沙声 正常听诊区域 胸骨柄 主支气管 大部分肺野 - (2)异常呼吸音(abnormal breath sounds) 1.异常肺泡呼吸音 肺泡呼吸音减弱或消失可见于气胸、胸腔积液、胸膜 肥厚、肺不张和膈肌麻痹等。 肺泡呼吸音增强见于发热、代谢亢进，贫血和酸中毒 等，或一