脾胃病科 食管裂孔疝中医诊疗方案（试行版）

食管裂孔疝中医诊疗方案 一、诊断 （一）疾病诊断 诊断标准：参照临床诊疗指南 中华医学会编著，人民卫生出版社， 2009 年）。 食管裂孔疝是由于膈肌食管裂孔先天性发育异常、外伤后或腹内压增高的情况下，食管的膈下段和胃的上部经裂孔进入胸腔。若胃食管结合部和胃移位至膈肌上方，称为滑动型食管裂孔疝。若胃食管的结合部仍在正常位置，但一部分胃沿食管 旁移位至胸腔，称为旁型食管裂孔疝。食管裂孔疝可引起胃食管反流并降低食管对酸的清除，因而导致胃食管反流病。 患者往往并发反流性食管炎而有胸痛、心窝部烧灼感或烧心，常在饱食或饮酒后诱发。偶尔可并发上消化道出血。 （ 1） X 线检查：胸部透视或摄片：如在纵膈内发现大气泡，左上腹胃泡影消失，应考虑为食管裂孔疝。上消化道钡餐检查：当造影剂充盈胃底时，可发现贲门、胃底不同程度地移位于横膈上方，可见胃粘膜皱襞通过裂孔出现在疝囊中，造影剂反流进入疝囊；膈上可见到对称性环状切迹，其上为扩张的食管 末端，其下为疝入膈上的胃。 （ 2）内镜检查：可见齿状线上移（距门齿 40在疝囊与膈肌食管裂孔处可见二个狭窄环。内镜检查还可以确定有无反流性食管炎，以及与食管癌相鉴别。 （二）证候诊断 痛，烧心，胸胁胀满，嗳气反食，嘈杂易饥，舌红苔薄白或腻，脉弦。 胁胀痛，烧心，口苦口干，食少纳呆，嗳气反酸，身重困倦，小便短黄，舌红苔黄腻，脉滑或数。 气反酸，胸胁胀满，烧心，泛吐清水，胃痛隐隐，喜温喜按，神疲纳呆，大便溏薄，舌淡苔薄，脉细弱。 痛 ，胸胁胀满，吞咽困难，烧心，呕吐痰涎，嗳气呃逆，情绪舒畅可减轻，舌红苔白腻，脉弦滑。 痛，干呕频频，胸胁胀满，固着不移，甚及后背，呕血或黑便，烧心反酸，神疲纳呆，少气懒言，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩。 二、治疗方法 （一）辨证选择口服中药汤剂、中成药 治法：疏肝清热，和胃止痛。 推荐方药：左金丸合橘皮竹茹汤加减。吴茱萸、黄连、橘皮、竹茹、麦冬、半夏、枇杷叶、茯苓、甘草等。 中成药：丹栀逍遥丸等。 治法：清热化湿，健脾和胃。 推荐方药：半夏泻心汤合黄连温胆汤加减。半夏、黄芩、黄连、陈皮、旋覆花、茯苓、甘草、枳实、竹茹、泽泻、白术、党参等。 中成药：香连丸等。 治法：温中健脾，和胃止痛。 推荐方药：黄芪建中汤合旋覆花代赭石汤加减。黄芪、桂枝、赤芍、白芍、吴茱萸、黄连、半夏、茯苓、白术、党参、旋覆花、代赭石等。 中成药：附子理中丸、温胃舒等。 治法：行气化痰，开郁止痛。 推荐方药：半夏厚朴汤加减。半夏、厚朴、生姜、枳壳、茯苓、苏梗、香附、陈皮、佛手、全瓜蒌、旋覆花、甘草等。 中成药：橘红化痰丸等 。 治法：益气活血，化瘀止痛。 推荐方药：补阳还五汤加减。黄芪、当归、川芎、桃仁、赤芍、红花、党参、柴胡、郁金、旋覆花、陈皮、香附等。 中成药：胃复春等。 （二）针灸疗法 主穴：上脘、中脘、足三里、内关、膈俞、胃俞； 配穴：肝胃郁热证加行间、侠溪、太冲、阳陵泉；脾胃湿热证加阳陵泉、合谷、水分；脾胃虚寒证加神阙、鸠尾，用灸法；气郁痰阻证加太冲、外关、丰隆、阴陵泉；气虚血瘀证加血海，加关元、气海、膻中，用灸法。 操作：诸穴均常规针刺；膈俞、胃俞等穴不可深刺。实证采用泻法；虚证采用补法，必要时加用 灸法。 （三）其他疗法 中药热奄包处方：白芷、益母草、红花、细辛、肉桂、川椒、藿香、陈皮等。 适用证候：脾胃虚寒证、气虚血瘀证。 方法：患者取仰卧位，暴露上腹部皮肤，食醋湿润中药热奄包，放在患者上腹部，用红外线灯照射中药热奄包，每次照射 30 分钟，每 5 分钟翻一次，以保证加热面接触患者上腹部，热奄包温度以患者能耐受为宜，至皮肤潮红，患者上腹部有强烈温热感为佳。每日 1次。 穴位敷贴处方一：吴茱萸、肉桂、香附、白芥子、冰片等。 适用证候：脾胃虚寒证、气虚血瘀证。 穴位敷贴处方二：黄连、丹皮、乳香、没药、冰片等。 适用证候：肝胃郁热证、脾胃湿热证。 方法：根据疾病取穴法，选取相应的穴位，清洁皮肤，将其敷贴在穴位上。分为寒、热两个证型，在治疗过程中均可以取中脘、上脘、胃俞、脾俞、足三里等进行中药穴位贴敷。 取穴：双足三里。 适用证候：气虚血瘀证、气郁痰阻证。 药物：丹参注射液、黄芪注射液等。 操作：取双足三里穴。患者取坐位或卧位，用 2%碘酒消毒皮肤，再用 75%酒精脱碘，用 5次性注射器抽取药物 2刺皮下 ，行轻提插手法，待患者有 酸胀麻感时且回抽无血后，将药液缓慢推入，每穴注射 1针后按压针孔片刻，日 1次。 2周为 1 疗程。 方法：患者取俯卧位或半俯卧位，使背部平坦松弛，沿太阳膀胱经第 1 支，两手沿脊柱两旁，由下而上连续地挟提肌肤，边捏边向前推进。重复 3 5 遍，再按揉肾俞穴 2 3 次。每日操作 1次，每次 20 30分钟。 6次为一疗程。 适用证候：气虚血瘀证、脾胃虚寒证。 部位：腹部、背部。 方法：患者取仰卧位，暴露上腹部或背部皮肤，将用毛巾包裹好的湿热导子直接敷于治疗部位即可。湿热导子的温度为 65，湿热治疗时间一般为 20分钟，如疼痛感较重的患者，可适当延长湿热治疗时间，但总时间不宜超过 60 分钟，每日 1次。 （四）健康指导 疏导患者，修养积极乐观的心态，及时调节好心情。 （ 1）对于肥胖的病人，要控制饮食，平衡营养，尽快减轻体重。 （ 2）避免进食过冷、过热及甜酸辛辣等刺激性食物。 （ 3）禁烟、酒。 （ 4）选择细软易消化食物。 尽量避免或减少服用降低胃动力的药物，如颠茄、阿托品、氨茶碱、烟酸、异博定、心痛定、安定等。 三、疗效评价 （一）评价标准 参照中药新药临床研究指导原则（中国医药科技出版社， 2002 年）拟定。 治愈：胸痛、烧心症状消失。 显效：胸痛、烧心症状改善 2级者。 有效：胸痛、烧心症状改善 1级者。 无效：胸痛、烧心症状无改善或加重。 其中症状按程度分为 4级： 无症状。 轻度：胸痛、烧心症状轻微，只有关注时才能感觉到，不会影响日常生活、工作和学习。 中度：胸痛、烧心症状尚能忍受，已经部分影响了日常生活、工作和学习。 重度：胸痛、烧心症状明显，难以忍受，明显影响了日常生活、工作和学习。 痊愈 ：症状、体征消失或基本消失，疗效指数 95%。 显效：症状、体征明显改善，疗效指数 70%。 有效：症状、体征均有好转，疗效指数 30%。 无效：达不到上述有效标准或恶化者。 采用尼莫地平法计算。疗效指数 =（治疗前积分 100%。 中医症状量化分级标准：无症状（ 0 分）；轻度（ 1 分）：症状轻微，只有关注时才能感觉到，不会影响日常生活、工作和学习；中度（ 2 分）：症状尚能够