《疼痛医学》PPT课件.ppt

痛觉及其 调节机制 神经生物学系 一、概 念 n疼痛：是一种与组织损伤或潜在的损伤相关 的不愉快的主观感觉和情感体验。 n伤害性感受：伤害性刺激激活了伤害性感受 器所引起的信息在中枢神经系统的反应，表 示组织损伤的信息。 n痛觉：是一种令人讨厌的包含性质和程度各 不相同的复合感觉，并往往与自主神经活动 、运动反射、心理和情绪反应交织在一起。 与其他躯体感觉最大的不同痛觉没有或很难 产生适应。 按疼痛 的 部位 性质 起因 时程 急性痛 （生理性痛） 分为 慢性痛 （病理性痛） 炎症痛 慢性痛按病因 神经病理痛 它们是周围组织和神经受 到损伤引起的一系列病 理表现，在躯体和内脏 组织均可产生。 病 理 变 化 自发性疼痛（spontaneous pain）：没 有伤害性刺激的存在，局部产生疼痛； 继发性疼痛(secondary pain) ：对短 暂的伤害性刺激产生较长时间的疼痛反 应； 触诱发痛(allodynia) ：非伤害性刺激 引起疼痛反应； 痛觉过敏 (hyperalgesia)：伤害性刺 激产生的痛反应增强； 继发性痛过敏 (ongoing pain secondary hyperalgesia) 痛觉过敏扩 大到未受损伤的组织。这种疼痛一般不 会自行消失，临床治疗也非常困难 DRG 二、疼痛的外周径路 流 程 图 伤害性刺激 局部组织损伤 直接溢出 致痛物质释放 溢出酶合成与白细胞游走带入 伤害性感受器自身释放 感受器活动 痛传入纤维传入 脊髓背角 三、伤害性感受器 概 念 n背根神经节和三叉神经节中感受和 传递伤害性冲动的初级感觉神经元 的外周部分，称伤害性感受器。 n它是没有特化的游离神经末梢，广 泛分布在皮肤、肌肉、关节和内脏 器官。 n不同组织的伤害性感受器在结构上 没有明显不同，但反应特性很不一 样。 三、伤害性感受器 分类与特征 根据传入纤维的直径 n由细的有髓鞘A传入纤维的 “A伤害性感受器”传导刺痛； n由无髓鞘传入纤维的“C伤害 性感受器”传导灼痛 三、伤害性感受器 分类与特征 对伤害性刺激反应的性质 n对高阈值机械刺激产生反应的“A伤害性机械 感受器”，又称为“高阈值机械感受器（HTM ）” n对伤害性机械和热刺激均产生反应的“A伤害 性多觉感受器”。 n动物的大多数C伤害性感受器属于多觉性的， 叫作“C多觉伤害性感受器（C-PMN）”， n只对强机械刺激起反应的“C伤害性机械感受 器”，而在人类皮肤中只有“C伤害性机械感 受器”。 三、伤害性感受器 分类与特征 近发现在生理状态下，有一定数量 的C纤维对常规的伤害性刺激并不 反应，而在组织有炎症时，才对 伤害性刺激产生强烈的持续性反 应。因而把这类新异的C伤害性感 受器称之谓“寂静（Silent）伤 害性感受器”或“睡眠（ sleeping）伤害性感受器”， 或 “机械不敏感传入”。 DRG 四、外周致痛物质 流 程 图 伤害性刺激 局部组织损伤 直接溢出 致痛物质释放 溢出酶合成与白细胞游走带入 伤害性感受器自身释放 感受器活动 痛传入纤维传入 脊髓背角 四、外周致痛物质 直接从损伤细胞溢出 nK+、H+、ATP、 ACh、5-HT、组织 胺等 n外源施加这些物 质能使伤害性感 受器发放增加 n人体皮下注射能 引起疼痛 四、外周致痛物质 在局部由酶合成 n损伤的细胞释 放酶（或血浆 蛋白及白细胞 带入）， n产生BK、PGE2 、白细胞三烯 等 四、外周致痛物质 伤害性感受器释放 nSP释放到组织间 液，刺激肥大细 胞，释放组织胺 ；作用于伤害性 感受器； nSP与组织胺刺激 血管舒张，产生 局部水肿； 四、外周致痛物质 外周组织的致痛因子和调制因子 致痛物质来源对初级传入的影响 K+损伤细 胞激 活 Ach损伤细 胞激 活 ATP损伤细 胞激 活 5-HT血小板/色氨酸羟化酶激 活 BK血浆激肽原/激肽释 放酶激 活 组织 胺肥大细胞激 活 PG花生四烯酸代谢物降低阈值 白细胞素花生四烯酸代谢物降低阈值 SP初级传 入末梢降低阈值 四、外周致痛物质 非神经释放的致痛因子 前列腺素（PGs）： 花生四烯酸 PGE2 环氧酶 - 阿斯匹林 神经末梢 SP释放 痛的脊髓机制 脊 髓 结 构 痛的脊髓机制 纤维的分布 III A纤维 IV V I A纤维 V X n伤害性C纤维 II n低阈值机械感受器C 纤维 IIi n内脏传入 I IIo V X n肌肉传入 I V 痛的脊髓机制 脊髓背角神经元 投射神经元 n非伤害性神经元 n特异伤害性感受 神经元 n非特异伤害性感 受神经元 中间神经元 n兴奋性中间 神经元 n抑制性中间 神经元 伤害性感受神经元 非特异性特异性 分 布IV、V、VI，I、V 激 活多种刺激，反应性依 赖刺激强度 A 、C的传入 感受野变异大，感受野小，很 少自发放电 特 性两串反应：A-早反应 ，C-迟反应 Wind-up 反应阈值低， 可出现敏感化 作 用分辨痛强度分辨空间定位 、感觉性质 痛的脊髓机制 伤害性初级传入递质(SP) P物质及其受体 nSP是速激肽家族一员，11肽组成 家族成员 受体 SP NK-1 NKA NK-2 NKB NK-3 神经肽K 神经肽r SP GLu 痛的脊髓机制 伤害性初级传入在脊髓的调制 痛的脊髓机制 伤害性初级传入在脊髓的调制 痛的脊髓机制 伤害性初级传入在脊髓的调制 痛的脊髓机制 伤害性初级传入在脊髓的调制 nNO的调制作用 痛的脊髓机制 伤害性初级传入在脊髓的调制 nCGRP的调制作用 痛的脊髓机制 伤害性初级传入在脊髓的调制 阿黑皮素系统 内阿片肽 脑啡肽系统 强啡肽系统 受体-？（内吗啡） 受体 受体-脑啡肽 受体-强啡肽 痛的脊髓 机制 伤 害性 初级 传入 在脊 髓的 调制 痛的脊髓机制 伤害性初级传入在脊髓的调制 突触后抑制 n阿片肽增加背角神经元的钾 电导，使膜超极化，降低伤 害性感觉传入引起的背角神 经元的EPSP的幅度。 痛的脊髓机制 伤害性初级传入在脊髓的调制 突触前抑制 n阿片肽通过减少钙离子内 流使DRG神经元动作电位的 时程变短，对初级传入末 梢也可产生相似的作用， 使递质释放减少。 痛的脊髓机制 伤害性初级传入在脊髓的调制 -氨基丁酸（GABA） n新生鼠损毁背根神经节细纤维后， GABAA、GABAB受体减少20%-40% nIIi层的大多数岛细胞（脊髓内的中 间神经元）是GABA能的，它们的轴 突和树突与C纤维传入末梢形成轴- 轴型和树-轴型突触。 痛的脊髓机制 伤害性初级传入在脊髓的调制 n脊髓后角内含有GABAA和 GABAB两种受体亚型，它 们对DRG初级感觉神经 元的作用机制不同。 痛的脊髓机制 伤害性初级传入在脊髓的调制 n突触前抑制 激活分布在脊髓的GABAA受体， 可使DRG神经元传入神经末梢Cl- 电导加大，产生去极化。由于这 种分流作用而使传入冲动的电位 幅度降低，减少递质释放，结果 使后角痛敏神经元的活动减弱。 痛的脊髓机制 伤害性初级传入在脊髓的调制 突触前抑制 n激活GABAB受体则对后角痛敏神 经元产生长时程的抑制，这是 由于C传入纤维的电压依赖性 Ca2+通道关闭，Ca2+电导降低而 K+通透性增强，传入脉冲的幅 度减小，递质的释放减少。 痛的脊髓机制 闸门控制学说（1965） 痛的脊髓机制 闸门控制学说（1965） nA和C传入均可激活T细胞活动 nA传入兴奋SG细胞，C传入抑制SG细胞的活 动 n结果是：组织损伤引起C纤维的紧张性活 动使闸门打开，诸如轻揉皮肤等刺激兴奋 A纤维传入，导致SG细胞发生兴奋而关闭 闸门，因而会抑制T细胞的活动，结果达 到减少或阻遏伤害性信息向中枢传递，使 疼痛缓解。 痛的脊髓机制 闸门控制学说（1965） n闸门控制学说的核心：脊髓节段性调 制，其间SG神经元起着关键的闸门作 用。 n节段性调制的神经网络：由初级传入 的A和C纤维、背角投射神经元（T细胞 ）和胶质区抑制性中间神经元（SG细 胞）组成 痛的脊髓机制 闸门控制学说（修正） n“闸门”也受脑干下行冲动的调 制。A传入激活SG细胞，可通过 突触前抑制、前馈抑制和直接对 投射细胞的突触后抑制产生节段 性调制。模式中，更强调脑对脊 髓的下行控制。 痛的脊髓机制 “Wind up”现象及其机制 “紧发条”现象： 用兴奋C纤维的阈上 强度反复刺激外周初 级感觉神经或末梢， 逐渐出现后角神经元 兴奋性增加，后