《阑尾疾病》PPT课件.ppt

吉林大学中日联谊医院胃肠外科 阑尾疾病 中日联谊医院胃肠外科 盖宝东 吉林大学中日联谊医院胃肠外科 急性阑尾炎病因、病理、临床类型 阑尾切除术后并发症 急性阑尾炎临床表现、诊断、 鉴别诊断和治疗方法 特殊类型的阑尾炎临床特点 和处理原则 掌握 熟悉 掌握 了解 教学目的 了解 慢性阑尾炎的诊断与治疗 吉林大学中日联谊医院胃肠外科 解剖生理概述 阑尾位于右髂窝部，外形呈蚯蚓状，长约 ，直径 阑尾为一管状器官， 远端为盲端，近端开 口于盲肠，位于回盲 瓣下方处 回结肠动脉 阑尾动脉 阑尾神经的脊髓节段在 第10、11胸节 吉林大学中日联谊医院胃肠外科 阑尾的解剖位置 阑尾的解剖位置可以其 底部为中心，尤如时钟 360度范围内的任何位置 此点决定了病人临床症 状及压痛部位的不同 吉林大学中日联谊医院胃肠外科 阑尾的生理 阑尾是一个淋巴器官，参与B淋巴细胞的 产生和成熟，具一定免疫功能。12-20岁 时达高峰，以后渐减少，60岁后渐消失 。 阑尾粘膜上皮细胞尚可分泌少量粘液和 免疫蛋白。 阑尾粘膜深部有嗜银细胞，是发生阑尾 类癌的解剖学基础。 吉林大学中日联谊医院胃肠外科 急 性 阑 尾 炎 acute appendicitis 描述了急性阑尾炎的 早期表现，最明显的 腹部压痛点和手术切 口 McBurney（1889 ） Fitz（1886年） 首先描述本病的 病史、临床表现 并提出阑尾切除 术是合理的治疗 方法 吉林大学中日联谊医院胃肠外科 病理生理 细菌入侵阑尾穿孔 阑尾管腔阻塞 最常见原因 淋巴滤泡增生 粪石 异物 炎性狭窄 食物残渣 蛔虫 肿瘤 细菌及毒素 损伤粘膜上皮 阑尾缺血 梗塞和坏疽 快 慢 全 阑 腹 尾 膜 周 炎 围 脓 肿 吉林大学中日联谊医院胃肠外科 临床病理分型 急性单纯性阑尾炎 急性化脓性阑尾炎 坏疽性及穿孔性阑尾炎 阑尾周围脓肿 吉林大学中日联谊医院胃肠外科 急性单纯性阑尾炎 病变早期 炎症局限在粘膜和粘膜下层 阑尾轻度肿胀、充血 临床表现轻 吉林大学中日联谊医院胃肠外科 急性化脓性阑尾炎 阑尾肿胀明显 浆膜高度充血 表面覆以脓性分泌物 临床表现重 吉林大学中日联谊医院胃肠外科 坏疽性及穿孔性阑尾炎 重型阑尾炎 阑尾管壁坏死或部分坏死 穿孔部位多在根部或尖端 感染扩散致弥漫性腹膜炎 吉林大学中日联谊医院胃肠外科 阑尾穿孔进展缓慢，大网膜 和周围组织将阑尾包裹，形成 炎性肿块。 阑尾周围脓肿 吉林大学中日联谊医院胃肠外科 急性阑尾炎的转归 炎症消退 炎症局限化 炎症扩散 单纯性阑尾炎药物治疗后，炎症消退。 可转为慢性阑尾炎。 化脓、坏疽及穿孔性阑尾炎被周围组 织包裹，形成阑尾周围脓肿 阑尾炎症重，未及时手术，或穿孔过 程快，未包裹，发展为腹膜炎、化脓 性门静脉炎、感染性休克。 吉林大学中日联谊医院胃肠外科 临床表现 体 征 症 状 腹痛 胃肠道症状 全身症状 右下腹压痛 腹膜刺激征象 右下腹包快 其他体征 实验室检查 血常规、尿常规 影像学检查 腹平片、彩超、 CT 辅助检查 吉林大学中日联谊医院胃肠外科 症 状 1.腹痛 转移性右下腹痛（70-80%） 典型腹痛起始于上腹，移向脐部， 6-8h后转移并局限于右下腹。 不同位置阑尾炎，腹痛部位 有区别 不同病理类型阑尾炎腹痛性 质有差异 吉林大学中日联谊医院胃肠外科 症 状 2.胃肠道症状 厌食，恶心，呕吐，有些患者出现腹泻 盆腔位阑尾炎，引起里急后重感 弥漫性腹膜炎时，引起肠梗阻症状 腹胀、腹痛，排气排便减少 吉林大学中日联谊医院胃肠外科 症 状 3.全身症状 早期乏力 炎症重时发热、心悸 阑尾穿孔时出现高热，体温达39以上 门静脉炎时，出现右上腹痛，寒战、高热， 轻度黄疸 吉林大学中日联谊医院胃肠外科 体 征 1.右下腹压痛 右下腹固定压痛点 压痛部位随阑尾位置而异 压痛程度和范围与炎症程度相关 吉林大学中日联谊医院胃肠外科 体 征 2.腹膜刺激征象 肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱或消失 小儿、老人、盲肠后位时腹膜刺激征不明显 提示炎症加重，化脓 、坏疽或穿孔 吉林大学中日联谊医院胃肠外科 体 征 3.右下腹包块 提示阑尾周围脓肿 吉林大学中日联谊医院胃肠外科 其他体征 1.结肠充气试验（Rovsing征） 吉林大学中日联谊医院胃肠外科 其他体征 2.腰大肌试验（Psoas征） 吉林大学中日联谊医院胃肠外科 其他体征 3.闭孔内肌试验（Obturator征） 吉林大学中日联谊医院胃肠外科 其他体征 4.直肠指检 盆腔位阑尾或阑尾穿孔时，直肠前壁 有压痛 阑尾周围脓肿时，可触及痛性肿块 吉林大学中日联谊医院胃肠外科 辅助检查 1.实验室检查 血常规：白细胞计数和中性粒细胞比例增高 尿常规：炎性阑尾与输尿管或膀胱靠近时， 尿中出现少量红细胞。 大量红细胞说明泌尿系统病变 吉林大学中日联谊医院胃肠外科 辅助检查 2.影像学检查 腹平片可见盲肠及回肠末端扩张、积气 吉林大学中日联谊医院胃肠外科 辅助检查 2.影像学检查 腹部彩超、CT检查 可见肿大的阑尾 吉林大学中日联谊医院胃肠外科 诊 断 诊 断 阑 尾 炎 病史 症状 体征 辅助检查 吉林大学中日联谊医院胃肠外科 鉴 别 诊 断 胃十二指肠溃疡穿孔 妇产科疾病 右侧输尿管结石 急性肠系膜淋巴结炎 其他引起右下腹痛的疾病 吉林大学中日联谊医院胃肠外科 鉴别诊断 1.胃十二指肠溃疡穿孔 既往有溃疡病史 突然发作的剧烈腹痛，腹壁板状强直 上腹部具有疼痛 和压痛 X线检查膈下游 离气体 吉林大学中日联谊医院胃肠外科 鉴别诊断 2.右侧输尿管结石 突然发生的腹部剧烈疼痛，向会阴部放散 右下腹无明显压痛或仅有深压痛 尿常规见到多量红细胞 彩超或X线摄片可见到结石影 吉林大学中日联谊医院胃肠外科 鉴别诊断 3.妇产科疾病 异位妊娠破裂 卵巢滤泡或 黄体囊肿破裂 急性输卵管炎 急性盆腔炎 停经史，突然下腹痛，休克症状， 腹腔内出血体征。彩超、腹穿检查 排卵期发病，与异位妊娠相似，病情轻 剧烈腹痛，腹部可触及压痛性肿块 彩超和CT检查 下腹痛逐渐发生，腹部压痛点低， 指诊盆腔对称性压痛 卵巢囊肿蒂扭转 吉林大学中日联谊医院胃肠外科 鉴别诊断 4.急性肠系膜淋巴结炎 多见于儿童 有上呼吸道感染病史 腹部压痛部位不固定 吉林大学中日联谊医院胃肠外科 鉴别诊断 5.其他疾病 急性胃肠炎 胆道系统感染 右侧肺炎、胸膜炎 回盲部肿瘤 Crohn病 美克耳憩室 小儿肠套叠 吉林大学中日联谊医院胃肠外科 治 疗 治 疗 原 则 急性阑尾炎诊断明确后，应早期手术治 疗，既安全，又可防止并发症的发生。 即使药物治疗炎症消退，约3/4的患者复 发。 非手术治疗适用于不同意手术的单纯性 阑尾炎、诊断尚未明确、已形成炎性肿 块、伴其他严重器质性疾病而手术禁忌 者。 吉林大学中日联谊医院胃肠外科 阑 尾 切 除 术 1.麻醉与体位 常用硬膜外麻醉，也可用局部麻醉 小儿采用全身麻醉 体位取仰卧位 2.切口选择 常用麦氏切口 诊断不清时，采用 右下腹经腹直肌切口 吉林大学中日联谊医院胃肠外科 阑 尾 切 除 术 3.切开腹壁各层 吉林大学中日联谊医院胃肠外科 阑 尾 切 除 术 4.寻找阑尾 吉林大学中日联谊医院胃肠外科 阑 尾 切 除 术 5.处理阑尾系膜 吉林大学中日联谊医院胃肠外科 阑 尾 切 除 术 6.切断及处理阑尾根部 吉林大学中日联谊医院胃肠外科 阑 尾 切 除 术 7.包埋阑尾残端 吉林大学中日联谊医院胃肠外科 阑 尾 切 除 术 8.缝合腹壁各层 吉林大学中日联谊医院胃肠外科 阑 尾 切 除 术 9.特殊情况下的阑尾切除 阑尾逆行切除 阑尾残端无法荷包包埋时，8字缝合加固。 吉林大学中日联谊医院胃肠外科 阑 尾 切 除 术 10.腹腔镜下阑尾切除 吉林大学中日联谊医院胃肠外科 并发症及其处理 急性阑尾炎的并发症 1. 腹腔脓肿 是未及时治疗的后果 脓肿部位：阑尾周围、盆腔、膈下、肠间 表现：肠麻痹所致腹胀、压痛性包块、全 身感染中毒症状 治疗：超声引导下穿刺抽脓，置管引流， 必要时手术切开引流 吉林大学中日联谊医院胃肠外科 2.内、外瘘形成 X线钡剂检查 或者经外瘘置 管造影可了解 走行，并选择 相应的治疗方 案 小肠 大肠 膀胱 脓肿 吉林大学中日联谊医院胃肠外科 3.门静脉炎 感染性血栓 阑尾静脉 肠系膜上静脉 门静脉 肝脓肿 治疗：及时处理阑尾及其他感染灶，大剂量 抗生素治疗有效！肝脓肿需置管引流 感染性休克/脓毒症 吉林大学中日联谊医院胃肠外科 阑尾切除术的并发症 原因：结扎线松脱 表现：腹痛、腹胀和失血性休克 治疗：输血补液，再次手术 1.出血 吉林大学中日联谊医院胃肠外科 原因：化脓或穿孔性阑尾炎感染重 表现：术后23日体温升高，切口胀痛， 局部红肿压痛，触之有波动感 治疗：试穿抽脓，波动处拆线，定期换药 2. 切口感染 吉林大学中日联谊医院胃肠外科 原因：局部炎症重，手术损伤，术后卧床 表现：肠梗阻表现 治疗：早期手术，早期离床活动，重者手术 治疗 3. 粘连性肠梗阻 吉林大学中日联谊医院胃肠外科 原因：阑尾残端保留过长超过1cm 表现：阑尾炎症状 治疗：炎症较重时再次手术 4.阑尾残端炎 吉林大学中日联谊医院胃肠外科 原因：结扎线脱落，盲肠结核、癌症， 组织水肿缝合裂伤 表现：类似阑尾周围脓肿，局部切口或 腹腔引流管有粪样液体流出 治疗：非手术治疗（充分引流，营养支 持）粪瘘可闭合自愈。 2-3个月不闭合，需手术治疗。 5. 粪瘘 吉林大学中日联谊医院胃肠外科 特 殊 类 型 阑 尾 炎 新生儿急性阑尾炎 小儿急性阑尾炎 妊娠期急性阑尾炎 老年人急性阑尾炎 吉林大学中日联谊医院胃肠外科 新生儿急性阑尾炎 特点：比较少见； 早期的临床表现是非特殊性的， 仅有厌食、呕吐、腹泻和脱水、 发热及白细胞计数升高均不明显 穿孔率高达50-85%； 诊断时宜仔细检查右下腹部压痛和腹胀等体征 ，并应早期手术治疗。 吉林大学中日联谊医院胃肠外科 小 儿 急 性 阑 尾 炎 临床特点 病情发展快且重-因大网发育不全，炎 症不能局限 右下腹体征不明显，但局部有压痛、肌紧 张，穿孔率高（15-50%），易出现并发症 治疗原则 早期手术，使用广谱抗生素 吉林大学中日联谊医院胃肠外科 妊 娠 期 阑 尾 炎 临床特点 阑尾位置上移，压痛点也上移 腹壁被抬高，压痛反跳痛不明显 腹膜炎不易被局限，易在腹腔内扩散 容易导致流产或早产 治疗原则 早期手术，切口位置偏高 妊娠后期可行剖宫产术，同时切除阑尾 吉林大学中日联谊医院胃肠外科 老年人急性阑尾炎 临床特点 对疼痛感觉迟钝，腹肌薄弱，体征不明 显，临床表现轻而病情重 体温和白细胞升高不明显 由于动脉硬化，阑尾容易发生缺血坏死 常伴发其他内科疾病 治疗原则 及时手术，同时治疗伴发病 吉林大学中日联谊医院胃肠外科 慢性阑尾炎 大多数慢性阑尾炎是急性阑尾炎消退 后遗留下来的病变，也有一开始就呈慢性 经过。 吉林大学