《胸部检查》PPT课件.ppt

第四节第四节 胸部检查胸部检查 一、肺一、肺 1 1、视诊、视诊 呼吸运动：正常静息状态下，呼吸运动平稳而节律。男性和儿 童，以腹式呼吸为主；女性以胸式呼吸为主。异常表现： 胸式呼吸减弱：如肺及胸膜疾病，肋骨骨折。 腹式呼吸减弱：如腹膜炎、腹水、妊娠晚期。 吸气性呼吸困难：上呼吸道阻塞，出现三凹征； 呼气性呼吸困难：下呼吸道阻塞，呼气用力、呼气时间延长， 见于肺气肿、支气管哮喘。 频率、节律、深度频率、节律、深度： 正常人呼吸频率：1620次/分，且均匀节律； 呼吸增快：呼吸频率24次/分，见于发热、疼痛、贫血、甲亢、 心衰等。 呼吸减慢：呼吸频率12次/分，见于麻醉剂、镇静剂过量及颅 压增高。 呼吸节律改变：潮式呼吸、间停呼吸、叹息样呼吸、酸中毒大呼 吸。 2、触疹 胸廓扩张度胸廓扩张度：即呼吸时的胸廓活动度，触及两侧呼吸动度是否 对称。 一侧扩张度受限，见于大量胸腔积液、气胸、肺不张、胸膜粘连 或增厚。 触觉语颤触觉语颤：属被检查者发长音“一”，用手触及胸壁的震动感 ，以鉴别疾病。检查时注意两侧对比，以之鉴别。 语颤减弱：见于肺气肿、肺不张、胸腔积液、气胸、胸膜肥厚； 语颤增强：见于大叶肺炎、肺大泡、结核空洞、肺脓疡等。 胸膜摩擦感胸膜摩擦感：以手掌触及胸部，渗出性胸膜炎时，两层胸壁呼 吸时摩擦，产生似皮革相互的摩擦感。 3、叩诊 叩诊方法：直接叩诊方；间接叩诊方。 叩诊顺序： 先前胸，再侧胸，后背部； 从肺尖开始，由上向下、从外向内、从左到右，两侧对比，逐个 肋间叩诊； 叩诊前胸及侧胸时，板指与肋间平行；叩诊背部肩胛间区，板指 与脊柱平行。 正常胸部叩诊音：清音。 胸部异常叩诊音： 浊音及实变：肺炎、肺结核、肺水肿、胸腔积液、胸膜增厚、 肿瘤。 鼓音：气胸、肺大泡。 过清音：肺气肿。 4、听诊 听诊顺序：自上而下，左右对比，前胸侧胸后背。 正常呼吸音 支气管呼吸音支气管呼吸音：是气流经声门、气管、支气管的湍流声。分布 于喉、胸骨上窝、背部的6、7颈椎附近。颇似呼气时发出的“哈 ”音。 肺泡呼吸音肺泡呼吸音：是气流经气管进入肺泡，冲击肺泡壁，使肺泡从 松弛变紧张、从紧张变松弛，为肺泡弹性变化及气流震动产生的 声音。似上牙咬下唇，吹气发出柔和的“夫”音。大部肺野皆可 闻及。 支气管肺泡呼吸音支气管肺泡呼吸音：也称“混合呼吸音”。 声音：兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音的特点，吸气相与呼气 相大致相等。 听诊位置：位于胸骨角两侧第1、2肋间，和肩胛间区3、4胸椎 水平两侧。 异常呼吸音异常呼吸音 异常肺泡呼吸音异常肺泡呼吸音 肺泡呼吸音减弱或消失:呼吸道狭窄、胸廓活动受限、肺弹性减 弱；胸腔积液、气胸。 肺泡呼吸音增强：双侧增强：运动、发热、酸中毒、贫血；单侧 增强：代偿性的增强。 呼气延长呼气延长：肺组织弹性减弱，下呼吸道阻塞狭窄。 异常支气管呼吸音异常支气管呼吸音 为在正常肺泡呼吸音分部的部位，听到的支气管呼吸音。 见于：肺组织实变、大空洞、压迫性肺不张。 异常支气管肺泡呼吸音异常支气管肺泡呼吸音：在正常肺泡呼吸音区，听到的支气管 肺泡呼吸音。 见于：支气管肺炎、大叶肺炎早期、肺结核。实变部位较深， 被正常肺组织覆盖；实变范围较小，与正常肺组织掺杂。 粗燥呼吸音粗燥呼吸音：气管壁肿胀痉挛，有粘液性分泌物附着。 多见于：支气管炎或肺炎早期。 啰音啰音 啰音，是呼吸音以外的附加声音，分为干性和湿性啰音。 湿啰音：是气体通过管腔内稀薄的分泌物，水泡破裂产生的 声音。 水泡音:分为大水泡音、中水泡音、小水泡音。 其断续而短暂，咳嗽后可减少或消失。 捻发音：细支气管及肺泡，由于分泌物的黏着陷闭，气流冲 开时产生的细小爆破声。如手指捻搓一缕头发的声音。 干啰音：见于慢性支气管炎、支气管哮喘、心源性哮喘。是 由于气管的炎症、水肿、痉挛、分泌物等因素产生的声音。 鼾音： 哨笛音：哮鸣音、飞箭音、音乐音等。 二、心脏检查二、心脏检查 医生，应站于病人的右侧； 病人，取坐位或平卧位，两下肢自然平 放。 1 1、视诊、视诊 心前区隆起心前区隆起：正常人前胸两侧对称，无隆起。心前区隆起，是 器质性心脏病的体征。儿时患心脏病、尤为先天心，左胸器质性心脏病的体征。儿时患心脏病、尤为先天心，左胸3 3、4 4、 5 5肋间隆起；大量心包积液时，可见心前区饱满。肋间隆起；大量心包积液时，可见心前区饱满。 心尖心尖搏动：观察心尖搏动的位置、范围、强度、频率、节律。观察心尖搏动的位置、范围、强度、频率、节律。 正常心尖博动范围正常心尖博动范围：在左侧胸部第五肋间，锁骨中线内侧在左侧胸部第五肋间，锁骨中线内侧0.50.5 1cm1cm处，博动范围直径约处，博动范围直径约2 22.5cm2.5cm。 心尖搏动位置变化：心尖搏动位置变化： 心脏疾病心脏疾病：左室增大，向左下移位；右室增大，向左移位；全心左室增大，向左下移位；右室增大，向左移位；全心 增大，心尖向左下移位，心界向两侧扩大。增大，心尖向左下移位，心界向两侧扩大。 胸部疾病胸部疾病：右侧胸腔积液、气胸，心脏向左移位；肺纤维化、肺右侧胸腔积液、气胸，心脏向左移位；肺纤维化、肺 不张，心脏向患侧移位。不张，心脏向患侧移位。 腹部疾病腹部疾病：肿瘤、大量腹水、妊娠等，心尖搏动向左上方移位。肿瘤、大量腹水、妊娠等，心尖搏动向左上方移位。 心尖搏动强度与范围改变心尖搏动强度与范围改变: : 增强：增强：剧烈运动、紧张、发热、甲亢，左室肥大。剧烈运动、紧张、发热、甲亢，左室肥大。 减弱或消失：减弱或消失：心肌炎、心力衰竭，心尖搏动减弱或弥散；心包积心肌炎、心力衰竭，心尖搏动减弱或弥散；心包积 液、左侧气胸、肺气肿，心尖搏动减弱或消失。液、左侧气胸、肺气肿，心尖搏动减弱或消失。 2 2、触诊、触诊 患者取平卧位，医生以手掌、手掌尺侧及指尖触诊。 心尖搏动心尖搏动：心尖搏动冲击胸壁，标志着心室收缩期的：心尖搏动冲击胸壁，标志着心室收缩期的 开始，即第一心音。开始，即第一心音。 抬举性心尖搏动，为左室肥厚的抬举性心尖搏动，为左室肥厚的 体征。体征。 震颤震颤：触诊时手掌感到的细小颤动，又称：触诊时手掌感到的细小颤动，又称“ “猫喘猫喘” ”。为器。为器 质性心血管病的体征，常见于先天性心脏病、狭窄性心质性心血管病的体征，常见于先天性心脏病、狭窄性心 瓣膜病。（于胸骨左、右缘第瓣膜病。（于胸骨左、右缘第2 2肋间，胸骨左缘第肋间，胸骨左缘第3 3、4 4 肋间和心尖区）。肋间和心尖区）。 心包摩擦感心包摩擦感：为急性心包炎的纤维素性渗出所致。：为急性心包炎的纤维素性渗出所致。 以胸骨左缘第以胸骨左缘第4 4肋间为主，触及较粗糙的摩擦感，与心动肋间为主，触及较粗糙的摩擦感，与心动 一致、有节律。一致、有节律。 3、叩诊 叩诊可确定心界、判断心脏形状，及在胸廓 内的位置。心界，指叩诊心脏的相对浊音界。 叩诊方法：间接叩诊法。 叩诊顺序： 先左后右，由下至上，由外向内； 自心尖搏动外23cm处开始叩诊； 逐个肋间叩诊，至第二肋间。 心浊音界： 心浊音界改变 心脏移位：胸水、气胸，心浊音界移向健侧；肺不张、胸膜 肥厚，移向患侧；腹水，心浊音界向左增大。 心脏病变： 左室增大左室增大：心浊音界向左下移位，使心腰加深，心脏似“靴型” 。见于高血压心脏病、主动脉瓣病变。 右室增大右室增大：心界向左扩大。常见于肺心病、二尖瓣狭窄。 左右心室增大左右心室增大：心浊音界向两侧扩大，称“普大型”，见于扩张 性心肌病。 左心房或肺动脉段扩大左心房或肺动脉段扩大：见于二尖瓣狭窄。心腰部饱满膨出， 呈“梨型心”。 心包积液心包积液：心界向两侧扩大，且随体位改变。坐时，心界呈三 角“烧瓶形”。 心外因素： 胸腔大量积液、积气，心浊音界叩不出。 肺气肿，心浊音界缩小。 4、听诊 通过听诊，获得心率、心律、心音的变化和杂音 。 心脏瓣膜听诊区心脏瓣膜听诊区 二尖瓣区：心尖搏动最强点，又称心尖区。 主动脉瓣区主动脉瓣区：胸骨右缘第二肋间。 主动脉瓣第二听诊区主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第三肋间。 肺动脉瓣区肺动脉瓣区：胸骨左缘第二肋间。 三尖瓣区三尖瓣区：胸骨体下端稍偏右或偏左。 二尖瓣区 肺动脉瓣区 主动脉瓣区 主动脉瓣 第二听诊区 三尖瓣区。 听诊内容听诊内容 包括心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音包括心率、心律、心音、额外心音、杂音、心包摩擦音 。 心率心率：正常成人60100次/分；3岁以下儿童100次/分。 成人100次/分、婴幼儿150次/分，称为“心动过速”。 心率60次/分，称为“心动过缓”，见于迷走神经张力增高、黄 疸、颅压增高、甲低、病窦综合症、房室传导阻滞、减慢心率 药物（地高辛、普萘洛尔）。 心律心律：正常人心跳节律。心跳随吸气时增快、呼气时减慢，称正常人心跳节律。心跳随吸气时增快、呼气时减慢，称 “窦性心律不齐窦性心律不齐”。 期前收缩期前收缩：也称过早搏动。指在原来心律的基础上，突然提前也称过早搏动。指在原来心律的基础上，突然提前 出现的一次心室收缩，之后有一个较长的间歇期。出现的一次心室收缩，之后有一个较长的间歇期。 心房纤颤心房纤颤：指指 心律绝对不规律；心律绝对不规律； 第一心音快慢强弱不等；第一心音快慢强弱不等； 可出现脉搏短绌。常见于冠心病、二尖瓣狭窄、甲亢。可出现脉搏短绌。常见于冠心病、二尖瓣狭窄、甲亢。 心音心音： 按心动周期中出现的先后命名为：第一心音（按心动周期中出现的先后命名为：第一心音（S）；）； 第二心音（第二心音（S）；第三心音（）；第三心音（S）；第四心音（）；第四心音（S）。 第一心音第一心音（S）：标志心室收缩的开始，主要是二尖：标志心室收缩的开始，主要是二尖 瓣和三尖瓣关闭产生的声音。瓣和三尖瓣关闭产生的声音。 第二心音（第二心音（S S）：标志心室舒张的开始，主要是半月：标志心室舒张的开始，主要是半月 瓣突然关闭产生的声音。瓣突然关闭产生的声音。 第三心音（第三心音（S S）：是在第二心音之后，心室快速充盈：是在第二心音之后，心室快速充盈 期末，血流冲击室壁振动产生的声音。在青少年期有时期末，血流冲击室壁振动产生的声音。在青少年期有时 可闻及，属生理性。可闻及，属生理性。 第四心音（第四心音（S S）：一般听不到。：一般听不到。 额外心音额外心音： 指正常心音之外的附加心音，与心脏杂音不同指正常心音之外的附加心音，与心脏杂音不同 。 奔马律奔马律：为：为额外心音出现在第二心音之后，额外心音出现在第二心音之后， 组成了三音律，如奔跑的马蹄落地时的声音，组成了三音律，如奔跑的马蹄落地时的声音， 多见于心肌的炎症。多见于心肌的炎症。 二尖瓣开瓣音二尖瓣开瓣音：也称也称“二尖瓣拍击音二尖瓣拍击音”。指。指 第二心音之后，有一音调清脆而高调的附加声第二心音之后，有一音调清脆而高调的附加声 音。标志着瓣膜的弹性尚好，是二尖瓣分离的音。标志着瓣膜的弹性尚好，是二尖瓣分离的 手术指征。手术指征。 杂音： 杂音，是心音以外的不同频率及强度、持续时间较杂音，是心音以外的不同频率及强度、持续时间较 长的夹杂声音，对心瓣膜病诊断有重要意义。长的夹杂声音，对心瓣膜病诊断有重要意义。 产生机理产生机理：血流加速；异常通道；血流紊乱产生的湍血流加速；异常通道；血流紊乱产生的湍 流及湍流场，冲击心壁、瓣膜、腱索及大血管而产生。流及湍流场，冲击心壁、瓣膜、腱索及大血管而产生。 产生产生时间： 第一心音与第二心音之间的杂音，称为收缩期杂音， 多为吹风性杂音。 第二心音与下一心动周期的第一心音之间的杂音，称 为舒张期杂音，多为隆隆性杂音。 杂音最响部位，即是瓣膜病变之处，杂音可沿血流方 向传导。 杂音性质： 有功能性、相对性、器质性杂音。 收缩期杂音，一部分属生理性，如吹风样杂音，有的属 于病理性；舒张期杂音及连续性杂音，均为器质性。 器质性的杂音比较粗糙，功能性的杂音比较柔和。 收缩期杂音：采用Levine的分法，分为6级（1/6、 2/6）； 舒张期杂音：一般不分级。根据其强度，可分为轻度、 中度、重度。 心包摩擦音：粗糙近耳、搔抓样、双向，与心搏一致 的声音。 第一、二心音的鉴别要点第一、二心音的鉴别要点 第一心音第一心音 第二心音第二心音 声音特点声音特点 音调低、时限长、声音响、音调低、时限长、声音响、 音调高、时限短、性质清脆、音调高、时限短、性质清脆、 性质钝性质钝 最强部位最强部位 心尖部心尖部 心底部心底部 与心尖搏动的关系与心尖搏动的关系 同时出现同时出现 心尖搏动后出现心尖搏动后出现 心音之间的时距心音之间的时距 第第一心音与二心音的间隔一心音与二心音的间隔 第二心音于下一周期的第一心第二心音于下一周期的第一心 较短较短 音间隔较长音间隔较长 收缩期生理性与器质性杂音的鉴别收缩期生理性与器质性杂音的鉴别 鉴别点鉴别点 生理性生理性 器质性器质性 年龄年龄 儿童、青少年多见儿童、青少年多见 不定不定 部位部位 肺动脉瓣区和（或）心尖区肺动脉瓣区和（或）心尖区 不定不定 性质性质 柔和、吹风样柔和、吹风样 粗糙、吹风样、常呈高调粗糙、吹风