临床药师的培养与实践.ppt

临床药师的培养与实践 北京大学第三医院药剂科 段京莉 临床药学教育的发展回顾 1966年，美国加利福尼亚大学旧金山分校率先 创立了临床药学专业；2004年，美国全面实行 Pharm.D的六年制药学教育。 泰国1980年即在大学中设立了临床药学硕士学 位；日本政府通过立法将药学教育的学制从4 年改为6年，于2006年开始实施新的6年制药学 教育模式，其主要目的是为培养临床药学人才 ；韩国2010年起全面实行6年制药学教育。 ASHP对药师的定义 药师的任务是提供药学保健， 药学保健是直接、负责地提供 与药物治疗相关的保健，其目 的是达到改善病人生命质量的 确切效果。 美国药师的资格 具有 Pharm.D.学位 通过全美药师资格统一考试 通过当地法律考试 取得药师执照 直接工作直接工作 oror 住院药师培训住院药师培训 Pharmacy Residency ProgramPharmacy Residency Program 工作内容 药学院教师 营养支持药师 社区药房药师 肿瘤专科药师 普通制剂 手术室药师 重症监护药师 儿科专科药师 药物信息 药房经营管理 医院药房药师 毒物控制专科药师 医院临床药师医院临床药师 零售药店药师零售药店药师 传染疾病药师传染疾病药师 精神专科药师精神专科药师 养老院药师养老院药师 公共卫生服务公共卫生服务 药学管理药学管理 普通药师普通药师 部队医院药师部队医院药师 兽医药师兽医药师 核医学专科药师核医学专科药师 Pharm.D.学生临床药学实践内容 医院药学实践 特殊患者药学服务 药师门急诊实践 社区药学实践 医院药学实践 Hospital Pharmacy Practice 骨髓移植专业药师实践 呼吸专业药师实践 心血管专业药师实践 感染专业药师实践 内科专业药师实践 外科专业药师实践 肿瘤专业药师实践 儿科专业药师实践 精神疾病专业药师实践 实践内容 查房前准备更新药例 基本信息; 疾病史/用药史; 实验室检查和监测数据; 用药医嘱单; 护理记录 随治疗团队常规查房 团队 (医生、药师、护士、社会工作者) 参与任何与药物治疗相关的讨论，制定药学监护计 药物治疗学、药动学、药理学、毒理学、营养支持 上报不良反应报告、用药差错报告 填写相关药例单 药物治疗单; 患者咨询记录; 药动学监测药例; 提供药物信息 用药咨询与药学服务 文献学习和病例汇报 儿科专业药学实践 Pediatric Rotation 精神专科药学实践 Psychiatry Rotation 肿瘤专业药学实践 Oncology Rotation 特别关注用药选择和剂量确定 计算营养支持所需能量、输注速度、输注体 积、成分组成等，以保证足够的营养支持 抗肿瘤药物方案的确定和制剂的配制 疼痛管理 特殊患者药学服务 Specialty Population Practice 药师门急诊实践 抗凝门诊（Anticoagulation Clinic） 艾滋病门诊（HIV Clinic） 精神疾病门诊（Psychiatry Clinic） 糖尿病门诊（DM Clinic） 糖尿病患者教育（PharmacistCARE） Anticoagulation Clinic（抗凝门诊） 每名患者问诊约15分钟 测定INR值 患者评估 制定治疗计划 剂量调整 告知患者相关事宜 随访日期的确定 门诊病例记录 糖尿病教育与治疗管理 血糖监测 预防和减少并发症 定期提供信息 “Living Healthier with Diabetes.“ 糖尿病前期教育与管理 饮食和锻炼的重要性 血糖监测 心血管疾病、中风、高血脂、高血压与糖尿病前期的关系 药物治疗 心血管疾病教育和治疗管理 小组教育课程 个别随访与更新信息 提供心血管疾病最新信息 提供电话咨询服务 提供电话服务指导生活方式 药学服务模式 首次评估 全面回顾患者用药史 个体化药物治疗计划的制定 通过教育和培训增强患者对药物治疗的理解 与相关医护人员协调使达到最佳治疗效果 定期随访并记录病例 社区医院药房Knox County Hospital and Samaritan Hospital 私人零售药店Knox Pharmacy and Wheeler Pharmacy 系列连锁药店CVS Pharmacy and RITE AID Pharmacy 养老院药学服务 Laurel Village 社区药学实践 社区药学实践 Community Pharmacy Practice 药物治疗管理 Medication Therapy Management (MTM) 免疫预防 Immunization Delivery 健康筛选 Health Screenings 处方制剂调配 Prescription Compounding 药品供应 Medication Box Filling 社区计划 Community Outreach Programs 住院药师培训 Pharmacy Residency Programs UK住院药师培训最早开始于1968年，至 今已培养了超过300名的住院药师。 要求具有Pharm.D.学位和Kentucky pharmacy licensure. 每年1月份提出申请，并于1-2月面试。 每年6月中旬开始为期一年的培训。 specialty programs PGY1 通科药学 Pharmacy Practice PGY2 重症监护 Critical Care Pharmacy Practice PGY2 抗肿瘤药学 Oncology Pharmacy Practice PGY2 儿科药学 Pediatric Pharmacy Practice PGY2 急诊药学 Ambulatory Care Pharmacy Practice PGY2 感染疾病 Infectious Diseases PGY1 Required Rotations (5) 急诊药学 Ambulatory Care 血液/肿瘤 Hematology/Oncology 内科系统/药动学 *Internal Medicine/Pharmacokinetics 药事管理 Medication Use Policy 药学实践 Pharmacy Practice Management *8 week rotation PGY1 *Selective Rotations (select one from each category) 重症监护Medical Critical Care 心血管Cardiology 呼吸Pulmonary 儿科Pediatrics 普通儿科General Pediatrics 神经疾病重症监护Neonatal Intensive care 儿科血液/肿瘤Pediatric Hematology/Oncology 新生儿监护Pediatric Intensive Care 新生儿呼吸iPediatric Pulmonology 外科监护Surgical Critical Care Cardiothoracic Surgery Neurosurgery Trauma/General Surgery PGY1 Elective Rotations (2) 成人营养支持 Adult Nutrition Support 骨髓移植 Bone Marrow Transplant 急诊 Emergency Medicine 感染 Infectious Diseases 肾移植/肝移植 Kidney/Liver Transplant 神经系统 Neurology (VAMC) 儿科 Pediatric Subspecialties 精神疾病 Psychiatry (VAMC) *Required or selective rotations may be taken as electives PGY2 Required Rotations 内科系统/药动学 Internal Medicine/Pharmacokinetics 血液/肿瘤 Hematology/oncology 心血管系统 Cardiology 重症监护 Medical intensive Care Unit 感染疾病 Infectious Diseases 急诊 Emergency Department PGY2 Elective Rotations 成人营养支持 Adult Nutrition 神经系统 Neurology 药事管理 Medication Use Policy 精神疾病 Psychiatry 肾移植/肝移植 Kidney/liver transplant Longitudinal Clinics (optional) 心血管系统/心衰疾病Cardiology/Heart Failure 抗凝 Anticoagulation 感染疾病 HIV/Infectious Diseases Resident药学服务要求 为患者提供最好的药学服务 作为不可缺少的治疗团队成员之 一发挥重要作用 正确应用循证思想解决临床用药 问题 促进安全有效的药物使用 成为药学专业中的领导人才 Resident教学要求 带教实习学生，采用小组讨论、课堂 授课以及教学查房等形式 通过纸质宣传材料和口头授课形式为 医护人员提供药学服务 积极参与患者交流和其他形式的患者 教育 会议和讲演 指定文献学习和回报 Resident科研要求 在药学实践中正确应用科学研究思路 正确理解临床研究的概念 定期开题报告、中期汇报、结题报告。 凡是涉及到患者信息的科研课题均需要 通过医院科学伦理委员会的通过批准。 科研内容多种多样。 临床药师 目前北海道大学病院药剂部共有临床药师17人，基本工作模式是半 天在固定部门，半天到临床科室开展用药指导业务。其中，6人隶 属调剂室，7人隶属药品管理室，3人隶属制剂室，1人为主管临床 药学业务的副药剂部长。人员安排基本是一个人负责一个病房，一 人专门负责药学情报信息的更新和维护。 北海道大学病院临床药学业务开展现状 主要业务内容 目前主要的临床药师业务内容如下： 一、服药指导 1、入院药物使用指导； 2、特殊药品，如毒麻药物的使用指导； 3、普通药物的使用指导； 4、出院带药的使用指导； 二、持参药物管理 三、TDM业务 四、药学信息服务 北海道大学病院临床药学业务开展现状 服药药指导导相关材料的制作及准备备 患者情报报收集 对对患者进进行用药药指导导 向医生护护士提供信息 服药药指导请导请求的确认认 从患者处收集信息 指导记录导记录、监查监查及报报告 指导记录导记录的保存 临床药师业务的基本流程 医生判断有必要对对患者进进行用药药指导时导时 ，通过过医院信 息系统统的终终端，向临临床药剂师发药剂师发 送用药药指导导的请请求书书 。目前，基本上入院的病人都需要进进行服药药指导导。 负责负责 相应应病人的药剂师药剂师 在信息系统统上确认认服药药指导导的 请请求。如果有任何疑问问需向提出申请请的医生进进行确认认 。 入院服药药指导请导请 求书为书为 法律规规定的必要文件，可作为为 患者药剂药剂 指导导服务费务费 用报销报销 的依据。而且对对入院病人 的用药药指导导必须须在获获得服药药指导请导请 求书书后方可进进行。 服药指导请求的确认 患者情报来源 患者相关信息主要来源于医院信息系统。也可以通过病例讨论会， 向主管护士或者医生直接询问等方式获取。 情报收集的主要内容 1、病人的个人信息（既往病史，服药史，身体状况） 2、药物服用信息（更换药物，剂量调整） 3、药物毒副作用的监查（确认毒副反应是否发生） 收集患者信息 药品简易说明书 信息系统中嵌入了所有病院中使用药物 的说明书，包括照片，用法用量，等多 种信息。 厂家提供的药品宣传册 TDM解析报告书 仅提供给相应的医生。 自制的疗法、疗程宣传材料 化疗药物使用或者骨髓移植的标准化治 疗等。 制作患者教育材料 如果存在药物重复给药或者相互作用； 如果有按照规定需要进行的药物存在 ，要确认适当的血中浓度以及给药量。如果 没有相关信息，要根据测定的结果向医生提 供相应的信息； 如果药物有慎重给药提示，要及时提醒； 确认医药品紧急安全情报，安全情报等是否 已经掌握，如果没有要及时提醒； 对于需要特殊管理的药物被使用时，要告知 使用上的注意事项。 向医护人员提供信息 服药意义，以及用法用量的说明 将患者使用的药物或者需要进行 说明指导的药物信息制成内容通 俗易懂的一览表。并通过讲解过 程中的反应，判断患者对药物使 用的理解力等。 副作用的相关说明 对于预期可能发生的药物副作用 的初期表现，以及处理措施等进 行说明。 患者用药指导 药物使用注意事项的说明 在服用方法以及药品管理方面有特殊注意事项 的药品，需对相应内容进行说明。 回答患者的问题 要确认患者对指导的内容有无不明白的地方， 或者还有什么其它相关想知道的问题。然后用 患者能够理解的内容进行回答，如果不能当时 回答，可在确认后在下一次指导时予以解答。 患者用药指导 费费用计计算 浓浓度测测定结结果 药剂药剂科 解析报告反馈 解析请请求 样样品浓浓度测测定请请求 医生 医生 医事科 检验检验科 TDM的基本步骤 我国临床药学教育发展现状 毕业后教育继续教育 学历教育 临床药学教 育形式 本科层次 硕士层次 博士层次 医院药师规 范化培训 临床药师规 范化培训 卫生部临床药师培训 临床药学教育的发展回顾 北京大学药学院于2000年组建了药事管理与临 床药学系；2001年起实施6年制药学培养模式； 2003年我国第一个临床药学专业硕士点获得批 准；2005年我国第一个临床药学硕士在北京大 学毕业。 6年制临床药学教育的培养模式 整个培养教育共6年时间，分为三个阶段： 第一阶段：在北京大学药学院接受药学基础课程及 专业课程的培训和实验操作训练（1-7学期）。 第二阶段：在药学院继续接受临床药学高级课培训 ；在医院接受全科临床理论知识及实习培训（8-9 学期）。 第三阶段：在临床科室进行专科临床药学实践，设 计并完成研究生课题（10-12学期）。 第三阶段 临床导师制1. 定期组织学习2. 各种锻炼机会3. 全职式实践4. 常规临床实践 每周病例汇报 寻找临床切入点，以研究支持临床实践 培训方法 实践内容 药物信息 药学监护 患者教育 药历记录 护士药学支持 43 药学监护 观察患者 病情变化 治愈 评估 确定治疗目标 制定监护计划 实施药学监护 随访 监护结束 44 为不同层次的医生提供不同的信息 信息医生 本科室常用药物 住院医 药物的药动学药效学特点 主治医 同类药物之间的异同 主治医 药物相互作用的分子机制 副主任医以上 45 患者教育 药物：What ，How， When 营养支持 The importance of nutrition support The way of nutrition support 生活方式 Correction of the unhealthy lifestyle exp：ADR of steroids and how to withdraw 卫生部临床药师培训试点工作 培训实施： 遴选试点基地培训基地50个，师资200人 。 确定培养模式临床进修方式，脱产进修一 年 重点提高参与临床用药能力 成立临床带教组：临床药师+临床医师 制订分专业培训大纲 举办师资培训班 明确考核内容与要求 组织监督检查、调查研究 培训方法 理论学习 病例讨论 参加临床治疗团队 密切接触病人 与医护人员交流沟通 书写药学记录 带教老师 有时是教师，为学生讲解书本上没有的东西， 比如实践的经验，比如解决问题的方法。 有时是教练，为学生演示基本的操作方法和技 巧，让学生树立信心。 有时是导师，帮助学生树立职业规划。 更多的时候，是辅导员，辅导学生如何提高自 身的能力，完成临床实践。为学生指出必须要 学习和掌握的东西，帮助他们快速成长。 如何成为好的临床药师和带教老师 交流 Communication What: 良好的语言、非语言以及书面沟通能力 How: 工作时可以与医护人员建立良好的关系，更好的进行患者教育 、学生教学 同情 Compassion What: 理解患者的痛苦并能做出处理 How: 融入患者日常的治疗之中 协作 Cooperation What: 为一致的目标一起协作 How: 能够适应不同的角色，可以做领导也可以做部下，可以团队协 作也能独立工作。 信心 Confidence What: 谁也不会一直正确但也不要害怕出错 How: 既要树立成功的信念也能够从错误中学习。 教学相长 “Tell me and I forget. Show me and I remember. Involve me and I understand” 以教师为中心的学习以学生为中心的实践 被动教学与学生一起工作 由教师做决定平等教学 传授知识或信息小组讨论，分组工作 交流分享 提问以考察学生的学习情况 通过一些反馈性活动考察学生对知识 的掌握和消化的情况 对成绩好的学生给予表扬 表扬能够思考、提问、研究、解决问 题的学生。 临床药师培训试点工作成效 20062008年度共有415名学员培训结业。学员与其派出 单位普遍认为培训给学员带来明显变化： 问卷项目培训学员 肯定% 培训学员 否定% 派出单位 肯定% 派出单位 否定% 强化临床医学知识85%15%85%15% 提高与医师、护师交流能力77%23%78%22% 提高与患者交流能力75%25%80%20% 强化药学知识83%17%83%17% 临床思维培训88%12%86%14% 提高临床使用药品能力83%17%81%19% 提高医疗文书书写能力77%23%80%20% 提高信息收集整理能力78%22%85%15% 表3问卷调查结果培训试点基地医院与学员对培训模式的评价 内容基地医院 肯定% 基地医院 否定% 培训学员 肯定% 培训学员 否定% 对总体培训目标的意见1000991 理论教学课学时安排991937 理论教学课的基本内容991955 临床实践培训计划学时安排991973 临床实践教学内容982991 采用以临床实践能力为主的培训模式1000991 带教组的组成 （医师+药师）10001000 带教组带教的学员人数限定（2人）982982 培养时间的限定（一年）982937 考核方方案的项目是否合理1000982 考核方案的评分标准是否合理982991 临床实践中轮转教学相关要求973955 文献报告的相关要求964973 学习疾病及例数的相关要求991973 书写教学药历的相关要求1000982 书写用药教育的相关要求1000991 参加病例讨论的相关要求1000982 药物治疗监护计划的相关要求9911000 药学信息整理相关要求9821000 检查报告阅读的相关要求973973 远景 临床药师制度越来越受到临床欢迎 期待相关的法律法规出台，制度化 临床药师培训的方式、内容有待规范化 培训时间：长期化，不是短时间能解决根本问 题 培训目的：服务型、实用型、多层次 具体目标 三级医院配备不少于12名临床药师 二级医院配备不少于6名临床药师 一级医院2名全科临床药师 其他医疗机构有1名经过培训的全科临床药师 谢谢！ 55 qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z- w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z- w*t!qYmVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z- w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A-w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A- w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A- w*t$t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaJ7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A-x*t$qYnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcK9H6E2B+y(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A- w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRgOcL9I6E3B0y(v%r#oXlTiQfNbK8G5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oWlTiQeNbK8G5D1A-x*t$qZnVkSgPdMaI7F4C0z)v&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A- w*t$qYnVkSgPdLaI7F3C0z)v&s#pXmUiRfOcK9H5E2B+x(u%rZoWkThQeMbJ8G4D1z-w*t!qYnVjSgPdLaI6F6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThPeMbJ7G4D1z-w&t!qYmVjSgOdL9I6F3B0y)v%s#oXlUiQfNcK8H5D2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6E3B0y(v%s#oXlTiQfNbK8H5D2A-x*u$qZnWkShPdMaJ7F4C1z)w&s!pYmUjRgOcL9H6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*t$qZnVkShPdMaI7F4C0z)w&s!pXmUjRfOcL9H6E2B+y(u%r#oWlThQeNbJ8G5D1A- w*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeMbJ8G4D1A-w*t!qYnVjSgPdLaI6F3C0y)v&s#pXlUiRfNcK9H5E2A+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3B0y)v%s#pXlUiQfNcK8H5E2A+x*u$rZnWkThPeMaJ7G4C1z-w&t!pYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7F4C1z)w&t!pYmUjRgOcL9I6E3B+y(v%r#oXlTiQeNbK8G5D2A-x*u$qZnVkShPdMaMaI7F4C0z)w&s!pYmUjRfOcL9H6E3B+y(u%r#oWlTiQeNbJ8G5D1A- x*t$qYnVkSgPdMaI7F3C0z)v&s!pXmUiRfOcK9H6E2B+x(u%rZoWlThQeNbJ8G4D1A-w*t$qYnVjSgPdLaI7F3C0y)v&s#pXmUiRfNcK9H5E2B+x(u$rZoWkThQeMbJ7G4D1z-w*t!qYmVjSgOdLaI6F3C0y)v%s#pXlUiRfNcK8H5E2A+x(u$rZnWkThPeMbJ7G4C1z-w&t!qYmVjRgOdL9I6F3B0y(v%s#oXlUiQfNbK8H5D2A+x*u$qZnWkShPeMaJ7G4C1z)w&t!pYmVjRg