临床医学概论：发热咯血呼吸困难06136学时.ppt

诊断学 上海中医药大学普陀临床医学院 诊断学教研室 欧少君 教授 1 1 常见症状 第一节 发 热 2 2 一、发热的定义： 任何原因使体温升高超过正常范 围。 - 正常人的体温由大脑皮层和下丘脑的体温 调节中枢 控制，并通过神经、体液因素调节产热和 散热 过程，使其保持动态的平衡，故正常人的 体温相对 恒定。当产热多于散热，体温高于正常即 为发热。 - 体温测量的部位：口腔、腋下、肛门 - 正常人体温（口腔）36.337.2，受个 体差异和机 体内、外因素的影响稍有波动。 3 3 - 生理变异： 24小时内下午较早晨稍高，剧烈运动、劳动或进餐 后略升高，波动范围1。 妇女经前、妊娠期稍高，老人稍低。 高温环境下体温稍升高。 4 4 问诊方法 1、与感染有关的病史： 有无畏寒、寒战 、大汗、盗汗； 有无疲乏感、头痛、肌肉酸痛等 对起始情况、热型、退热药的反应 精神状态、食欲、体重、睡眠、大小便 接触史、不洁食物、手术史、分娩史等 发病季节与地区、有无其他用药情况等 5 5 2、发热时间、起病缓急和程度： 长期发热 - 伤寒 结核等 起病急 - 感染 中暑 中毒 脑出血等 感染发热 - 较高 低热 - 坏死物吸收 植物神经紊乱等 6 6 基础知识 1、发热的分度（口表为标准 ）： - 低热：37.338 - 中等度热：38.139 - 高热：39.141 - 超高热：41以上 7 7 2、发热的临床过程及特点 疲乏无力、肌肉酸痛、疲乏无力、肌肉酸痛、 皮肤苍白、干燥无汗、皮肤苍白、干燥无汗、 四肢末端冷、畏寒、寒四肢末端冷、畏寒、寒 战。战。( (产热产热 散热散热T)T) 。 高热期高热期 寒战消失、皮肤血管舒寒战消失、皮肤血管舒 张、皮肤发红并有灼热张、皮肤发红并有灼热 感、呼吸加快加深、出感、呼吸加快加深、出 汗。汗。( (产热散热产热散热) ) 出汗多、皮肤潮出汗多、皮肤潮 湿。湿。( (产热产热2 最低T正常 败血症、重症肺结核 间歇热骤然高热，迅速降至正常，数天交替疟疾、急性肾盂肾炎 回归热 骤热高热，骤然降至正常，规律性交替1次 回归热、霍奇金病 波状热 逐渐上升，数天逐渐下降至正常，数天反 复 布氏杆菌病 不规则热 T无一定规律 结核病、风湿热 2020 发热伴随症状# 寒战 大叶性肺炎 败血症 疟疾急性胆囊 炎急性肾盂肾炎 输液反应等 结膜充血 麻疹 流行性出血热 斑疹伤寒 钩端螺旋体病等 淋巴结肿 大 传染性单核细胞增多症 风疹 淋巴结结核等 2121 4、肝脾肿大 病毒性肝炎 肝胆系感染 白血病 淋巴瘤等 5、皮肤粘膜 出血 重症感染 急性传染病 感染性心内膜炎 血液病等 6、皮疹 麻疹 猩红热 风疹 水痘 斑疹伤寒 风湿热等 7、昏迷 乙脑 斑疹伤寒 流脑 中毒性菌痢 脑出血等 2222 咳嗽 喀痰 肺 支气管炎 尿频、尿急、 尿痛 尿路感染 腹泻 肠道感染 口唇单纯疱疹 肺炎链球菌肺炎 流脑 流感等 2323 常见症状 第二节 呼吸困难 2424 定义 呼吸困难 主观上 感觉空气不足 呼吸费力 客观上 用力呼吸 张口抬肩 重者可出现鼻翼煽动 端坐呼吸 发 绀 辅助呼吸机也参与呼吸运动 并有呼吸频率 深度及节律的异常 2525 临床上常见的呼吸困难 1、端坐呼吸 平卧时- 感觉呼吸急促和呼吸 困难 当躯干上部直立时- 症状可缓 解或消失 2、夜间阵发性呼吸困难（PND） 入睡后12小时因阵发性憋气或 呼吸 困难而惊醒 2626 问诊方法 1、气短或呼吸困难 - 有还是无 2、发生的时间和性质 包括：睡时需垫多高或被迫坐位方 可入睡 入睡后几时被憋醒 有无喘 息或咳嗽 夜间因呼吸困难而醒后用何 法缓解等 2727 基础知识 端坐呼吸的诱因 卧位时胸腔内血容量 增多 水平位比立位时多约 500ml - 肺活量降低 肺活量降低的最重要因素 - 肺顺应性 下降 夜间阵发性呼吸困难（PND）的原因 - 夜间迷走神经兴奋 冠脉收缩 心肌 供血减少 - 平卧时静脉回流增加 肺瘀血加重 - 支气管壁水肿 支气管痉挛 2828 心源性呼吸困难 左心衰竭 - 由于肺淤血 肺组织弹性降低 肺泡与毛细血 管的气体 交换受到障碍 - 呼吸困难 - 特点：活动 仰卧位时出现或加重 休息 坐 位时减轻 （坐位时回心血量减少 肺瘀血减轻 膈下降 肺活量增加）夜间阵发性呼吸困难（夜间迷走神经兴奋 冠脉收缩 心肌供血减少 平卧肺瘀血加重） - 严重时出现心源性哮喘 右心衰竭 - 由于体循环瘀血所致呼吸困难 2929 临床意义 端坐呼吸和PND - 左心衰竭和严重二尖瓣狭窄 的最典型表现（非心衰特有） 左心衰竭或严重二尖瓣狭窄时 因肺静脉压和肺毛细血管压高- 肺淤血-严重的可 致肺水肿（急性左心衰） 左心衰竭基础上出现右心衰竭- 肺淤血程度 可减轻 3030 常见症状 第三节 呕血与咯血 3131 一、 呕血 食管 胃 十二指肠 肝 胆 胰等脏器出血 或胃空肠吻合术后的空肠出血 - 血液从口腔呕出 须与咯血仔细鉴别 鼻腔 口腔和咽喉部等出血吞咽后再呕出 - 不属呕血范围 3232 问诊方法 出血量多 胃内时间短 - 鲜红色 暗红色 混有血凝块 出血量少 胃内时间长 - 咖啡样棕褐色 （胃酸和胃蛋白酶的作用） 应询问- 呕吐物为暗红色或咖啡色 用杯等参照物 估计量是否混有食物或血块等性状 与进餐 饮酒或药物有无关系等 轻重程度与出血量 出血速度有关 出血量大 速度快 - 病情越重 休克症状与体征可发生在呕血黑便之前 3333 问诊方法 休克典型表现 - 面色苍白 冷汗 脉细弱 血压下降 尿量减少 可伴有 - 烦躁 头晕 乏力 心悸等 胃出血史 病因诊断 家族出血史 抗凝药等 3434 基础知识 呕血-往往是上消化道出血的结果 十二指肠空肠韧带以上部位出血 包括动静脉破裂 毛细管损害或凝血障碍等引起 胃酸和胃蛋白酶-对黏膜和血管具有消化和侵蚀作用 胃酸返流-食管炎或溃疡的重要原因 食管内静脉压力升高 - 食管静脉破裂的主要原因 往往表现为急性大量呕血 病因常见次序 消化性溃疡 - 食管 - 食破 - 急性胃黏膜 - 胃癌 （最常见） （次要原因） 3535 临床意义 1，食管疾病 - 返流性食管炎 静脉曲张 食管喷门黏膜撕裂 食管癌 食管异物 食管喷门裂孔疝 主动脉瘤破裂等 2，胃与十二指肠 - 消化性溃疡 药物和应急性溃疡 胃静脉曲张 胃炎（ASA 乙醇） 遗传性出血性毛细管扩张症 肿瘤（癌 肉瘤 良性瘤） 胃黏膜脱垂急性胃黏膜病变（药物和应急）等 3，其他- 主动脉小肠瘘 胰腺炎 胆道出血 血液恶病质 抗凝治疗 胶原性疾病 尿毒症等 3636 病因常见次序 十二指肠球溃疡 - 胃溃疡 - 糜烂性胃炎 -食管静脉曲张- 返流性食管炎 3737 二、咯血 咯血- 喉部及喉以下的呼吸器 官出血经 咳嗽由口排出 - 咯血量多少不一 一般呈红色 - 需排除口腔 鼻咽部 消化道出血 3838 3939 问诊方法 真正的咯血 - 一般是咳嗽引起的 口腔 鼻咽部出血可流入口中或上呼吸道 - 但无咳嗽 上消化道出血返流 - 也不伴咳嗽 应同时询问有关量 颜色 性质和持续时间等 过去咳血 痰血史 有无伴随症和前驱症 吸烟史等 4040 咯血的伴随症状# 发热：肺结核 肺炎 肺脓肿 流行性 出血热 胸痛：大叶性肺炎 肺结核 肺梗塞 肺癌 脓痰：支扩 肺脓肿 肺结核空洞合并 感染 皮肤粘膜出血：血液病 流行性出血热 钩端螺旋体病 黄疸：钩端螺旋体病 肺梗塞 杵状指：支气管扩张 肺脓肿 肺癌 4141 基础知识 引起咯血的几种临床情况： 1,由坏死 糜烂 侵蚀 淤血或损伤使支气管血管或分支 破裂进入气道内 - 引起咯血 （特别是肺TB 干酪样 坏死等） 2,支气管炎症（包括支扩等）使炎性血管增多 黏膜脆薄 加之咳嗽等牵引- 引起咯血 3,肺内肿瘤本身坏死破入气道或侵蚀附近血管 - 引起 咯血 4,二尖瓣狭窄肺静脉和支气管静脉压力增高 吻合处破裂 - 引起咯血 5,肺脓肿 肺梗死 坏死性肺炎和血管炎等致肺实质血管 坏死- 引起咯血 4242 临床意义 年龄与生活习惯 - 青壮年：支气管扩张 肺结核 风湿性心脏病二尖瓣狭窄 - 40岁以上的吸烟者：慢性支气管炎 肺癌 - 生食海鲜：肺吸虫病 咯血量 - 小量：24小时内咯血量100ML以内 肺癌多为持续或 间断痰中带血 肺淤血常见少量咯血或痰中带血丝 - 中等量：24小时内咯血100500ML - 大量： 48小时内咯血量600ML以上（24小时内500ML以 上）或咯血出现窒息。 常见于支气管扩张、慢性空洞型肺结核 全身情况 - 全身情况差 咯血时间长 体重减轻：肺结核 肺癌 - 全身情况好 反复咯血： 支气管扩张 肺囊肿 4343 临床意义 大量咯血 - 肺部恶性病变 TB 急性肺化脓症 脓样痰 - 肺脓肿 呼吸困难 胸膜性胸痛和小量暗红色痰 - 肺梗死 健康年轻妇女中等量咯血 间歇可2年以上-支气管腺瘤 有皮肤毛细血管扩张症的咯血者 -遗传性毛细血管扩张症 4444 （一）咯血与呕血的鉴别： 咯血呕血 病史 肺结核、支扩、肺癌、心 脏病 消化性溃疡、肝硬化、胃 粘膜病变 出血前症状 喉部痒感、咳嗽上腹不适、呕吐等 出血方式 咯出呕出，喷射状 血色 鲜红棕黑、暗红、鲜红 血中混有物 痰、泡沫食物残渣、胃液 酸碱反应 碱性酸性 黑便 没有(除咽下)有(柏油样) 出血后痰性状 常有血痰数日无痰 4545 常见症状 第四节 腹 痛 4646 定义 腹部疼痛称为腹痛 4747 腹部脏器示意图腹部脏器示意图 4848 问诊方法 疼痛部位： 用手指明确指出疼痛部位 可取不同的体位复核疼痛的确切部位 有无放射痛： 放射对应在什么部位 有无先其他部位然后转移到腹部 疼痛性质： 像饥饿痛 持续剧痛 痉挛痛 烧灼感 压迫感 刺痛 酸痛 热感等 4949 问诊方法 严重程度： 可继续活动还是被迫停止？ 需躺下？ 需止痛药？ 需看急诊？ 伴随症状： 发热 寒战 腹泻 恶心 呕吐 黄疸 腹胀 便秘 尿频 尿色等 诱发因素： 进食后立即或数小时发生 ？进特殊食物后？ 饮酒后？ 服某药后？ 紧张时？ 排便时？ 身体活动时或特定体位时？ 5050 问诊方法 疼痛缓解因素： 进食？抗酸剂？解痉剂？特殊体位？ 止痛剂？排气排便？呕吐？暧气？膀胱空？ 生活习惯： 活动和饮食对诱发或终止的影响 夜间发作？ 痛醒现象？ 清晨腹痛？ 各餐时或餐后腹痛？ 排便前后腹痛？ 有无时间规律？ 因痛不能入眠？ 周期性因素： 一年中某季节？ 月经周期？ 5151 慢性腹痛：起病缓慢 病程长 疾病迁延 间隙发作# 1、消化性溃疡：胃 十二指溃疡 2、腹腔内脏器的慢性炎症：反流性食管炎 慢性胃炎 慢性 胆囊炎 慢性胰腺炎 结核性腹膜炎等 3、腹腔内脏器扭转：慢性胃扭转 慢性肠扭转 4、腹内实质性脏器病变：肝瘀血 肝炎 肝脓肿 5、腹内肿瘤：胃癌 大肠癌 肝癌 胰腺癌等 6、中毒与代谢：铅中毒 尿毒症等 7、神经精神因素：胃神经官能症 肠易激综合症 胆道运动 功能障碍等 5252 基础知识 传送腹部疼痛的神经通路 1, 内脏性疼痛传导纤维（多伴随交感神经传递） 相应受体位于脏器壁内：对牵引 痉挛敏感 对神经切断 温度不敏感 2,躯体性疼痛传导纤维 相应受体位于腹膜壁层 肠系膜和横膈周边部： 对压力 摩擦 扭转 牵引 化学物质 毒素 酶 浸润和水肿敏感 5353 疼痛的发生机制# 致痛物质 (K+、H+ 、组胺、5-羟色胺、缓激 肽、前列腺素等) 刺激刺激 痛觉感受器痛觉感受器 ( (游离神经末梢游离神经末梢) ) 疼痛疼痛 脊髓的后根神经节细胞脊髓的后根神经节细胞 大脑皮层中央后回大脑皮层中央后回 第一感觉区第一感觉区 内 囊 沿脊髓丘脑侧束 冲动 （定位） 5454 - 头面部疼痛的传导途径 疼痛由三叉神经传导 沿三叉神经丘脑 束上行至脑桥与脊髓丘脑束汇合 传入大脑皮层 - 内脏疼痛的传导途径 疼痛由交感神经传入 经后跟进入脊髓 随后沿躯体 神经相同的路径到达大脑感觉中枢 5555 疼痛的情绪反应发生机制# 致痛物质致痛物质 (K+(K+、H+H+、组胺、组胺、5-5-羟羟 色胺、缓激肽、前列色胺、缓激肽、前列 腺素等腺素等) ) 刺 激 痛觉感受器痛觉感受器 ( (游离神经末梢游离神经末梢) ) 脊髓的后根神经节细胞脊髓的后根神经节细胞 脊髓内弥散 沿脊髓网状纤维、脊髓中脑纤维、脊髓丘脑内侧部纤维 脑干网状结构、脊髓丘 脑内侧部和边缘系统 疼痛的情绪反应 引起 5656 腹痛的临床表现# 1、腹痛部位 2、腹痛性质和程度 3、诱发因素 4、发作时间与体位的关系 5757 临床意义 腹痛部位 中上腹部痛：胃 十二指肠 急性胰腺炎 右上腹痛：肝胆疾病 右下腹痛：急性阑尾炎 回盲部病变 脐部或脐周痛：小肠疾病 下腹痛：结肠疾病 盆腔疾病 5858 临床意义 胃源性上腹痛：内脏性疼痛传导纤维 位于中线附近 难准确定位 与进食有关 良性或恶性胃溃疡：胃酸刺激常腹痛 进食或抗酸剂可缓解 十二指肠溃疡：临床最为常见 中上腹略低略偏右 午餐前 晚餐前和半夜痛常见 （与此时胃酸分泌及未稀释有关） 胆囊疾患：中上或右上腹 具有躯体性疼痛特点 阵发性剧痛 放射至右上腹和右肩胛下区 炎症波及腹膜则局限于肋下区（胆囊位置） 5959 临床意义 胰源性：中上腹部 特点 - 腰背部束带状疼痛 躯体性剧痛 病变部位和范围常放射到 -右上或左上 背部和左肩部 小肠病变：脐周痛 急性阑尾炎：始於中上腹-几小时后转移至右下腹 病变过程涉及脏层和邻近壁层腹膜 - 躯体性疼痛性质 结肠病变：脐中部或脐下部 指肠病变：下腹部的耻骨上区 6060 常见症状 第五节 水 肿 6161 定义 水肿 过多的液体潴留在组织间隙中而出现的肿胀 分类 全身性水肿：表现为全身性 局限性水肿：局限于身体某一部位 积水（液） - 过多液体聚集在体腔内 不包括内脏器官的局部水肿： 脑水肿 肺水肿等 6262 问诊方法 何时发现水肿？ 开始于何部位？ 局限性？ 多中心或弥漫性？ 对称性或非对称性？ 何时何部位有过浮肿？ 一天中某一时间何部位更明显？ 站立一天后或早上醒来时何部位更明显？ 各部位情况： 脚和踝部 腹部 眼睛周围 手和手指 肿胀的严重程度： 鞋太紧？ 裤带太紧？ 衣服要大一号？ 6363 问诊方法 需利尿剂排尿？ 与月经有关？ 与情绪有关？ 水肿总在某一侧更明显？ 有无相关的病史： 心脏病 肺病 肝脏病 肾脏病 本人或家族有无糖尿病 6464 基础知识 组织液 正常情况下 - 血管内液体不断地 从毛细血管动脉端滤出到组织间隙 同时 组织液又不断从毛细血管静脉端回吸收到血管中 二者保持动态平衡 - 使组织间隙无过多液体积聚 6565 基础知识 保持动态平衡的主要因素： 1,毛细血管内静水压 2,血浆胶体渗透压 3,组织液胶体渗透压 4,组织间隙组织压 当动态平衡受到破坏时可产生水肿 产生水肿的主要因素： 1,钠与水潴留 2,毛细血管滤过压升高 3,毛细血管通透性增高 4,血浆胶体渗透压降低 5,淋巴液循环受阻 正常情况下： 人体有相当强大的生理调节机制 以保持机体的内环境稳定 6666 临床意义 间歇性水肿或持续性水肿： 心 肺 肾 肝 内分泌 营养性 免疫性或寄生虫等疾病 眼睑部水肿 同时有血尿 高血压和呼吸困难： -急性出血性肾小球肾炎 眼睑部水肿伴腹部肿胀 泡沫尿 - 肾病综合征 慢性肾炎等 6767 临床意义 单侧下肢肿胀 站立时为紫色： - 潜在慢性静脉功能不全 长期站立后或月经周期伴发的水肿： - 一般无临床意义 6868 心源性和肾源性水肿的鉴别 心源性水肿 肾源性水肿 开始部位 从足部开始 向上 延及全身 从眼睑颜面 开始延及全身 发展快慢 发展较缓慢 发展迅速 水肿性质 比较坚硬 移动性小 软而移动性大 伴随病症 心力衰竭病症：心脏增大 肾脏病其他病症：高血压 心脏杂音 肝肿大 蛋白尿 血尿 管型尿 肝颈静脉回流征阳性 眼底改变 静脉压升高 6969 常见症状 第六节 昏 迷 7070 定义 是高级神经活动受到严重抑制的表现 是一种严重的意识障碍 往往对刺激失去正常反应或全无反应 根据运动 感觉及反射功能的障碍程度 分为浅昏迷和深昏迷两类： 7171 定义 浅昏迷： 随意运动丧失 对周围事物及声光等刺激 -全无反应 对较强的疼痛尚存 - 痛苦表情 简单防御动作 特别需要注意： 吞咽 咳嗽 角膜反射及瞳孔对光反应 - 仍然存在 呼吸 脉搏和血压等- 无明显改变 7272 定义 深昏迷： 全身肌肉松弛 处于被动体位 对各种刺激- 全无反应 特别需要注意： 吞咽 咳嗽 角膜和腱反射及瞳孔 对光反应- 均消失 大小便失禁 -仅维持呼吸和心跳功能 7373 问诊方法 全部病史必须依靠知情者提供 抢救接诊时问诊需特别注意： 1, 抓紧时间 重点突出 2, 边抢救边补充收集各个方面资料 3, 综合分析 快速正确地判断病情 7474 问诊方法 初步问诊的重点应围绕4个方面： 1、昏迷是急起的还是缓慢的 中毒和物理因素- 很急且出人意料 脑外伤 脑出血昏迷- 发生较快 急性感染性疾病所致昏迷 - 多见于疾病高峰阶段 代谢性疾病的昏迷 -多随病情逐