县级医院医疗质量控制方案实施细则

**县人民医院医疗质量控制方案

实施细则

医疗质量是医院的生命线，医院稳步健康发展，根本在医

疗质量。随着经济社会的进步发展，医疗市场竞争已成现实，

医疗安全形势严峻，加强医疗质量管理，不断提高医疗质量的

重要性、迫切性尤显突出。2013年医院作出了“建立医院质量

管理体系，把医疗质量控制列入医院管理常规运行机制”的决

策，结合省市卫生行政部门医疗管理及创建二级甲等医院的规

定和要求，征询了多位业务骨干和医疗管理人员意见，修定了

医疗质量控制方案及其实施细则。本细则可以概括为“建立一

个网络，通过三个途径，坚持两个强化”，具体如下：

一、医疗质量控制途径和内容

（-）控制途径：医院、科室、医务人员，组成医疗质量

控制三级网络,通过月检查、H常监督随机抽查、病案（历）

专审三个途径,并成立专项管理委员会。

1.医疗质量与安全管理委员会：

主任：封东（院长）

副主任：杨正功（副院长）、李俊刚（副院长）、李永斌（副

院长）

委员：李新江（医务科科长）、温仲梅（护理部主任）、

冯天隆（内一科主任）、闫志鹏（内二科主任）、

王文卿（骨科主任）、甘莹波（普外科主任）

侯占根（感染科主任）、李雪梅（妇产科主任）、

李海元（儿科主任）、赵锦明（麻醉科主任）、

张俣君（门诊主任）、张芳（急诊科主任）

主要职责：医疗质量管理委员会是全院医疗质量管理的决

策组织，负责全院医疗质量管理，研究制定并落实医疗质

量管理方案和有关规章制度，积极采取措施促进医疗质量

不断提高，按照医院医疗质量实施细则定期进行质量考核。

2.病案管理、质控小组

组长：李俊刚（副院长）

副组长：王治粉

成员：齐晓荣冯天隆闫志鹏王文卿

甘莹波侯占根李雪梅李海元

主要职责：负责医院病案管理工作，搞好病历评阅、病历

登记、归档、保管、借阅、病历信息录入等工作，开展病

历质量检查评比，促进病历质量提高。

以环节质量为重点，对全院各科室、医疗全过程进行质量

控制。此外，在抓质量控制的同时，在全院坚持强化医务人员

业务学习风气，强化严谨求实的工作作风,这两个强化，是提

高医疗质量，保证医疗安全的治本措施。

（二）月检查内容

临床科室检查内容分为10个大项，包括：1、门诊各诊室

质量2、临床各科室医疗质量3、医技科室医疗质量4、急诊

科医疗质量5、检验科医疗质量6、放射科医疗质量7、药械科

医疗质量9、业务学习10、医疗核心制度执行11、“三基”考

核。

医技科室检查9个大项，包括：1、科室工作制度执行2、

设备管理与维修3、相关核心制度执行4、技术操作规程5、

业务工作文书质量6、质量管理7、业务学习与科研8、“三

基”考核9、医院感染管理。

（三）日常监督随机抽查内容

重点检查：1、季度检查中发现的问题改进落实情况。2、

医疗、护理、医技文书质量。3、医疗法律、法规、规章、制

度，医疗规范、常规执行情况。4、诊断、检查、用药、手术、

护理、告知等方面存在的质量问题。5、其他医疗质量问题。

（四）病案（历）专审：

由病案室专职进行入档病历检查，同时医务科进行临床抽

查。

二、责任部门及工作要求

（一）月检查:医务科、护理部负责安排和组织实施医疗和

护理质量检查；院感科负责安排和组织实施院感质量检查；药

械科负责安排和组织实施药品质量、处方点评、抗生素合理应

用、“五、八”排队检查。

（二）日常监督检查:医务科、护理部、药械科、院感科分

别负责并实施其管理职责范围内的医疗质量检查，检查的内

容，采取随机抽查及定期方式进行。

（三）病案（历）专审：按照《甘肃省病历书写规范》，病

案室负责实施。

三、椅杳标准共9个。

四、检查资料管理

（-）月检查。护理、院感部分，分别由护理部、院感办

收集、整理、总结和存档保存。

（二）日常检查。由各职能部门对其管理内容的资料进行

收集、总结与存档保存。

（三）病案专审资料，由病案室汇总、存档保存。

七、有关检查项目成绩汇总时评分计算

（-）住院病历：

按照《甘肃省住院病历质量评定标准》逐项打分。

1、每份住院病历总分100分（医师书写病历85分，护理

病历15分）。85分以上为甲级病历，70〜84分为乙级病历，

70分以下为丙级病历。丙级病历不准进入病案室。

2、有下列情形之一，即为丙级病历：①无病程记录；②手

术病员病历，无手术记录或麻醉记录（局麻应在手术记录中注

明）；③死亡病历无死亡记录；④因病历记载有误而导致医疗

纠纷或医疗事故。

3、中医科病历除参照以上标准外，尚需遵照中医病历书

写规定要求评分。

（二）处罚办法：

住院病历：

发现一份乙级住院病历，扣罚当事人奖金10元以上；发

现一份丙级住院病历，扣罚当事人奖金15元以上。当事人在1

年内书写3份丙级住院病历，病历质量管理小组有权向院务会

建议当年取消评优资格。

质量考核

90分一次下没扣一分，相应扣除相关科室人民币10元。

八、改进与奖罚

（-）每次科室接受检查，检查人员应当场向科室反馈发

现的成绩和问题，提出改进建议。科室要认真记录，制定改进

措施，建立防范机制，落实责任到人，限定时限完成整改。改

进情况要在一周内书面上报相关职能部门，申请复查。职能部

门要随时督导科室整改工作。

（二）职能部门要认真传达和落实医疗质量管理委员会关

于加强质量管理的有关决定、改进意见和要求。

（三）充分利用医院公告系统、院周会、院质量管理委员

会成员会等机会传播、交流医疗质量管理信息，推广好的经验,

督导改进工作。

（四）职能科室组织的专项检查、技能操作、业务讲课及

评比活动，成绩优异者职能部门报请院务会，给予每人100到

300元奖励，对维护医院荣誉的科室及个人，给予表彰。

华池县人民医院

二0一三年六月一日

医疗质量检查表以及检查标准

一、季度检查用表

(一)临床科室季度检查使用10个表格

1)季度质量检查医疗组工作流程

2)1.门诊病历评分表

3)2,住院病历质量评分表

4)3.处方质量评价表

5)4.医疗质量季度检查“质量管理”评分表

6)5.医疗质量季度检查“业务学习与科研”评分表

7)6.医疗质量检查“核心制度执行情况”分评分表

8)7.医疗质量季度检查“三基”考核评分表

9)8.医疗质量检杳“诊疗质量”评分表

10)9.护理质量检查评分表

11)10.院感质量评分标准及评分表

(二)医技科室季度检查使用8个表格

1)季度质量检查医技组工作流程

2)4.医疗质量季度检查“质量管理”评分表

3)5.医疗质量季度检查“业务学习与科研”评分表

4)7.医疗质量季度检查“三基”考核评分表

5)9.护理质量检查评分表

6)10.院感质量评分标准及评分表

7)11.医疗质量季度检查“本专业制度，设备管理与维

修”评分表

8)12.医疗质量季度检查“相关核心制度、技术操作规

程”评分表

9)13.医疗质量季度检查“业务文书质量”评分表

(三)季度检查评分汇总表

1)14.某某县人民医院医疗质量季度检查评分汇总表

(一)

2)15.某某县人民医院医疗质量季度检查评分汇总表

(二)

二、月检查用表

1)16.门诊质量管理制度工作评分表

2)17.急诊科质量监控制度工作评分表

3)18.医疗安全管理制度工作评分表

4）19.麻醉科安仝管理制度工作评分表

5）20.放射诊断质量控制管理制度工作评分表

6）21.检验科质量控制制度工作评分表

7）22.输血科感染控制制度工作评分表

三、日常抽查用表

1）23、某某县人民医院医疗质量日常抽查用表

四、病历专审

（-）日常检查（每份必查）

1）24.归档病历评定标准

（二）月检查

1）25.出院病历检查结果反馈表

2）26.运行病历检查结果反馈表

五、检查标准

1）门诊病历检查标准

2）住院病历（病案）质量评价表

3）处方质量基本标准

4）体检技能评分标准

5）现场徒手心肺复苏操作评分标准

6）抗生素合理应用检查标准

7）辅助检查申请单质量考核标准

8）辅助检查报告单质量考核评份标准

9）外科医师手术技能评分标准

10）医务人员基本操作评分标准

11）医务人员急诊处理能力评分标准

12）心电监护仪操作评分标准

13）电除颤操作评分标准（附：电除颤操作流程图）

14）呼吸机操作评分标准

15）15、手术分类标准及管理规范和手术分类

16）16.出院病历内在质量监控标准（月检查用）

17）17.运行病历内在质量监控标准（月检查用）

一、季度检查用表

（-）临床科室季度检查使用10个表格

季度质量检查医疗组工作流程

进入科室

组长查“质量管理”（表四打分）

J科室资料

成员查“业务学习与科研”（表五打分）

%人资料

抽5份门诊病历按标准（1）打分。组长1份，成员各2份

抽三份住院病历按标准（2）打分

住院病完核心制度按表六打分

历，每成诊疗质量按表八打分

人1份。抗生素合理应用按标准（6）打分

抽2名医生进行三基考核，按表七评分。操作参照标准（4）标准（5）

以及科室制定的操作规程评分，理论提问随机进行

到药剂科抽30张处方，按标准（3）打分

到医技科室抽3-5张辅助检查申请单，按标准（7）打分

汇总资料交质控办

（供检查组参考）

（临床科室检查用

表1）1、门诊病历评分表

（20年季度）

科室：20年

月日

患者性年病历主诊医是否

别评分扣分原因

龄

姓名号师合格

抽查病历总娄1:合格病历数：合格N%检查组长：检查人员：

检查方法：每科随机抽取5份，在住院病人病历中抽取。对每份门诊病历，依据《门粉病历检查标

准》评审打分

（临床科室检查用2、住院病历质量评分表

表2）（20年季度）

科室20年

月日

患者姓性年住院病床百分制病历级

主诊医师扣分原因

名别龄历号号评分别

抽查病历分数:甲级病历数:丙级病历数:检查组长:检查人员:

检查方法：1、每科随机抽取3份现行住院病历，每份病历依据《住院病历质量评价用表》评审打分。

2、辅助检查申请单到医技科室抽取，每科抽取2（）分。依据《辅助检查申请单考核标准》评审打分。

注：90分以上为甲级病历，小于75分为丙级病历。

（临床科室检查用3、处方质量评价表

表3）科室：（20年季度）

20年月日

年是否合

患者姓名性龄处方日期扣分原因

医师格处方

别

抽查处方总数:合格处方数:合格率:%

检查组长：检查人

员：

检查方法：每月抽取2日所开处方，每日处方中抽取5张，共抽查3个月中6天处方中30张，用《处方

书写质量基本标准》评审打分。

（临床、医技科室检4、医疗质量季度检查“质量管理”评分表

查用表4）

（20年季度）

科室

20年月日

检查扣得

评分标准分值扣分原因、突出成渍

项目分分

临床科室必须有1.科主任周志2.科

会记荥3.业务学习4.医疗缺陷、事

故记录5.疑难、危重、死亡病例讨论

20

登记6.抢救登记；医技科室必须有

质1、2、3、4。

管缺1个本子或记录空白，扣4-5分。

理

记周工作安排少1次扣0.5分；工作完

15

管录成情况少记录1次扣0.5分。每周对

工作完成情况进行回顾小结，少1次

理55扣1分。

5

差错、事故无故不登记扣2分；无处

理、无整改措施扣3分。

15

疑难、危重、死亡讨论登记，抢救登

记，科会记录不及时，不完整每个本

子扣2-3分。

人员不落实，职责不明确扣5分；5

质质控人员每月至少进行质控检查与

控考评一次，少于1次扣1分，对存在

小问题无整改措施扣1分，未落实整改

组扣分3分，扣完为止。10

15

检查组长:检查人

员:

（临庆、医技科室检查

同用表5）5、医疗质量季度检查“业务学习与科研”评分表

（20年季度）

科室

20年月日

检查-III得

评分标准分值突出成绩、扣分原因

项目分分

科室每周必须组织学习至少一次，10

查：科室年度学习计划，（2分）季或

月学习安排，（2分）每周落实情况。

业

缺一次扣1分

务

学

随机抽查2名医师1名护士业务学习

习

笔记，无笔记者每人扣5分，记录少

科

扣1~4分。

研

10

查：1、科研立项、计划、运行情况

记录；

2、论文发表情况。

无科研项目扣4分，无论文扣6

30

分10

检查组长:检查人

员:

（临床科室检查6、医疗质量检查“核心制度

用表6）执行情况“分评分表

（20年季度）

科室

20年月日

检检查要点扣分及扣分原

分得

查

值

项因分

目

」

值有尢脱岗、串岗，是否按规定巡

视病房（5分）；交班记录质量（5

虬分）交接班双方签字（5分），危10

.2

交重病人是否床头交接（5分）

接

班

制

度

是否做到科主任每周至少查房

九次（3分），专业组主治医师每日

三至少查房1次（3分），主治医

级小时内查房分），住院医

查48（3

房师每日查房至少2次（3分），危20

制重疑难病例及时请上级医师查

房（3分），须有高谀人员查房（2

度

分），上级医师查房记录有签字

（4分）。

急会诊，10分钟内到位（2分），

」

会一般会诊48小时内完成（2分）；

诊门诊2次未确诊或疑难危重病例

10

制及时请会诊（2分），医师不得私

自外由会诊（2分）;请夕卜院会诊

度

履行申请手续（2分）。

住院24小时内完成书面告知程

序（1分）；危重病例及时书面告

知（2分）；病情变化及调整诊疗

措施时，行特殊或有风险检查治

5>知

疗时，应用新方法或行实验性治

情疗时，输血、麻醉、手耒，未用

同需改变手术方案、改变麻醉方式20

意时，需使用自费药、材料，存在

管多种诊疗措施取舍困难时，必须

理履行告知程序（5分）;告知要认

制真、详细、耐心，重要内容不遗

度漏（5分）；常规放、化疗须告知

分），患者有精神异常，有自

向，需特殊护理情况须告知

家属，使用毒副作用强的药物须

告知（2分）；知情同意书书写规

范，履行签字手续（4分）。

医疗文书书写和诊疗各环节认

6查>

真执行查对程序，无差错发生。

对漏查对1次扣1分，发生差错110

制次扣3分，发生事故1次扣10

度分。

7分

级护理级别与病情是否相符（3

护分），级别与标记一致（2分），

理执行到位（5分）。

10

制

度

不推诿病人（4分），诊疗抢救及

8>首

时，病员生命体征平稳后再转入

诊相应科室（4分），转科、转院需

负护送者派医护护送（2分）。10

责

制

检查方法及要求：1、每科室随机抽取现行住院病历3份，必

查以上8个制度，如果所抽病历不能全部涉及这8个制度，可

补抽病历完成检查耍求。2、后页所列8个制度中，任查1个

制度，每科室共查9个制度。3、发现严重违反其他医疗制度

的，要记录并倒扣分（每个制度10分）。

检查项检查内容要点分扣分及扣分原因

目值分

9、术前重大、疑难病例必须进行

术前讨论（3分）

讨论制讨论认真、充分有首选及

度、10备用方案，应对措施落实

（3分）

（重大按规定上报审批（2分）10

手术管履行告及相应手续认真（2

分）。

理制

度）

11、新须先充分论证讨论（2分）

业务、后可能存在的风险及应急

新技术抢救预案（3分）10

准入制履行上报审批手续（5分）。

度

无推诿、延迟抢救（2分）

服从抢救主持人指挥（1

12＞危分）

重病人执行口头医嘱要复诵（1

分）10

抢救制器械能应急使用（2分），

度抢救结束6小时内完成记

录（2分）；及时向家属告

知病情及预后（2分）。

13、疑危重病人和入院三天未确

诊，及时组织科内讨论（4

难危重分）

病例讨入院两周末确诊和需多科10

室参予的危重病人，及时

论制度申请院内讨论（3分）

讨论和记录认真（3分）。

14、死一周内完成讨论；意外死

亡24小时内讨论；尸检病

亡病例例，病理报告2周内讨论。

10

讨论制发现1例未做到扣5分。

度

15、临输血适应症（2分）

输血申请单须经主治医核

床用血准签字（2分）

审核制一次输血2000毫升，经科

主任签字报医教科批准

度（1.5分）

危重抢救急用血报医教科

或总值班审批（1.5分）10

决定输血前认真履行“告

知1”义务，患方同意并在

输血同意书上签字（1.5

分）

输血前检测肝功、乙肝、

丙肝、艾滋病、梅毒等项

目（1.5分）

（临床、医技科室检

查用表7）

16、医发生医疗事故后，做到查

明发生事故原因，当事人

疗事故及科室受到教育、处理，

追究制认真整改，建立防范机制。

度

7、医疗质量季度检查“三基”考核评分表

（20年季度）

科室:应试人:20年月

日

技术操作名称基础理论

和

基本知识

试

题

项评分标准得分扣分原因

目

技准备工作程序规范、熟练10

术分

操

操作步骤正确10分

作

60

操作技术正确、熟练30分

分

后期处理正确10分

回针对考试操作项目，提问有关

答基础理论，基本知识问题共4

问

小题，每题分值10分共

题

40

分

合计

检查方法：由检查组决定考核项目，重点考核常用诊疗技术，

如查体、心肺复苏、换药、搬运、固定、包扎止血、各种穿刺

等。随机抽考两名医师，查其操作，并提问相关基础理论和基

本知识，对每名应试医师分别评分。

考核组组长:考核员:

（临床科室检查8、医疗质量检查“诊疗质量”评分表

用表8）（20年季度）

科室

20年月日

序

号检查要求及分值得

患者姓名扣分原因及扣分

分配分

每科所抽3份病

历质量评审后，对

，性别

每份病例的诊疗

1年龄质量进行综合评

价。要求达到诊疗

床号

原则正确，措施及

住院时符合规范、常

规，查体细致。辅

号

助检查合理（30

分）；遗漏重要病

性别史10分，遗漏主

要体征扣10分,

2年龄

漏重要辅助检查

床号扣10分；

住院诊断、鉴别诊断依

据充分（35分）,

号

诊断错误扣35

分，重要漏诊扣

性别20份，一般漏诊

扣5-10分，诊断

3年龄

依据不充分扣

床号10-15分；

治疗方案安全有

效（35分），治疗

方案有重大原则

住院

错误或对病人可

号能造成不应有身

体损害每例扣35

分。

抽查病例数合计百分制评平均每份病历

分合计得分

检查组长

评审人员:

9、护理质量检查评分表（临床科室检查用表9）

（护理部掌握）

10、院感质量评分标准及评分表（临床科室检查用表10）

（院感办掌握）

季度检查用表

（-）医技科室季度检杳使用8个表格

季度质量检查医技组工作流程

（供检查组参考）

（临床科室检杳用4、医疗质量季度检查“质量管理”评分表

表4）

（20年季度）

科室

20年月日

检查扣得

评分标准分值扣分原因、突出成绩

项目分分

临床科室必须有1.科主任周志2.科

会记荥3.业务学习4.医疗缺陷、事

故记录5.疑难、危重、死亡病例讨论

20

登记6.抢救登记；医技科室必须有

质1、2、3、4。

管缺1个本子或记录空白，扣4-5分。

理

记周工作安排少1次扣0.5分；工作完

15

管录成情况少记录1次扣0.5分。每周对

工作完成情况进行回顾小结，少1次

理55扣1分。

5

差错、事故无故不登记扣2分；无处

理、无整改措施扣3分。

15

疑难、危重、死亡讨论登记，抢救登

记，科会记录不及时，不完整每个本

子扣2-3分。

人员不落实，职责不明确扣5分；5

质质控人员每月至少进行质控检查与

控考评一次，少于1次扣1分，对存在

小问题无整改措施扣1分，未落实整改

组扣分3分，扣完为止。10

1E

检查组长:检查人

员:

（临床、医技科室检查

同用表5）5、医疗质量季度检查“业务学习与科研”评分表

（20年季度）

科室

20年月日

检

查扣得

评分标准分值突出成绩、扣分原因

项分分

目

科室每周必须组织学习至少一次，10

查：科室年度学习计划，（2分）季或

月学习安排，（2分）每周落实情况。

业

缺一次扣1分

务

学

随机抽查2名医师1名护士业务学习

习

笔记，无笔记者每人扣5分，记录少

科

扣1-4分。

研

10

查：1、科研立项、计划、运行情况

记录；

2、论文发表情况。

无科研项目扣4分，无论文扣6

30

分10

检查组长:检查人

员:

（临床、医技科室检

查用表7）

7、医疗质量季度检查“三基”考核评分表

（20年季度）

科室：应试入：20年月

日

技术操作名称|基础理论

-------------和

基本知识

试

题

项评分标准得分扣分原因

目

技准备工作程序规范、熟练10

术分

操

操作步骤正确10分

作

60

操作技术正确、熟练30分

分

后期处理正确10分

回针对考试操作项目，提问有关

答基础理论，基本知识问题共4

问

小题，每题分值10分共

题

40

分

合计

检查方法：由检查组决定考核项目，重点考核常用诊疗技术，

如查体、心肺复苏、换药、搬运、固定、包扎止血、各种穿刺

等C随机抽考两名医师，查其操作，并提问相关基础理论和基

本知识，对每名应试医师分别评分。

考核组组长:考核员:

9、护理质量检查评分表（临床科室检查用表9）

（护理部掌握）

1（）、院感质量评分标准及评分表（临床科室检查用表10）

（院感办掌握）

（医技科室检查11、医疗质量季度检查“本专业制度，设备管理与维修”评分表

用表1D

（20年季度）

科室

20年月日

检查项目检查内容分扣分原因及扣分得分

值

查本专业科室应有的工作制10

度,无制度扣20分0

随机提问2-3名工作人员对

本专业工作

制度熟悉情况，1人次回答不

了扣分

制度10

抽查3个制度贯彻落实情况，

一个制度不落实扣20分

现场查看设备维修、保养是否15

良好（30分）0

完好使用率100%（40分）

设备管理与

一台设备不能应急使用扣20

维修

分，

大型设备专人保管（20分）

大中型设备有运行、保养、检

修、维护档案（30分）

有运行成本分析（15分）

安全管理落实（15分）

检查组长：检

查人员：

（医技科室检查

用表12）

12、医疗质量季度检查“相关核心制度、技术操作规程”评分表

（20年季度）

科室

20年月日

检查项目检查内容分扣分原因及扣分得分

值

值班5分、交接班5分、上级

医师指导20分（相对应临床

的三级医师查房制度）、查对

相关核心制

制度10分、新技术准入制度15

10分、知情同意制度20分,

度0

参加临床科室检查用表6的

要求进行检查，对该科室专业

特殊质量保证的医疗制度，按

制度规定，查医务人员熟知度

和落实情况，总分30分。

查科室本专业技术操作规程，

无规程扣30分；

现场考核2个操作项目，要求

操作程序规范、操作熟练、准

技术操蚱规

确60分，一个项目操作不规15

程

范扣15分，不熟练扣10分,0

不准确扣10分。科室有工作

项目质控措施（20分），质量

措施落实效果好，达到质量指

标要求（40分）

检查组长

检查人员:

（医技科室检查13、医疗质量季度检查“业务文书质量”评分表

用表⑶

（20年季度）

科.室

20年月日

检查项目检查内容分扣分原因及扣分得分

值

业务工作文10

书质量0

查科室本专业业务工作记荥

文书、登记齐全30分，缺一

个记录文件或1种资料丢失

扣10分，每项纪录及时、完

整、规范（30分），每发现1

项问题扣3分；报告单书写质

量好（40分）,到临床科室抽

查报告单20份，一份报告单

不合格扣2分。

检查组长:检查

人员:

一、季度检查用表

（三）季度检查评分汇总表

（医技科室检查14、某某县人民医院医疗质量季度检查评分汇总表（一）

用表14）

（200年季度）

200年月日

检查得检查得

项目检查得分检查得分检查得分检查得分检查得分检查得分

分分

及分值

科室质

70

量管理

门诊病

50

历质量

住院病

100

历质量

核心制

100

度执行

a二

基”考100

核

护理

200

质量

院感

120

质量

门诊处

30

方质量

业务学

30

习情况

诊疗

100

质量

病案甲

100

级率

合

计

负

责人:统计人员:

（医技科室检查15、某某县人民医院医疗质量季度检查评分汇总表（二）

用表15）

(20年季度）

20年月日

4

检查得检查得分检查得分检杏得分检查得分检查得分检杏得分检查得分

质量管70

业务学30

100

业务文200

工作100

设备管150

相关核150

技术操200

院感100

护理100

合计

负责人：统计人员:

二、月检查用表

16.门诊质量管理制度工作评分表

检查月份：月检

查日期：年月曰

项

项目分得

评估要求评估方法

目总值分

分

制

订

质有可量化、可操作、可考核的门诊查文件

2020

量年度质量目标

目

标

质每月逐项进行督查，有督查结果汇15

查督查表

量总分析并

查整改通

督30保存

知书

查对未达标者当场发放整改通知书，15

查反馈单

限期整改，且检查整改效果

质20

根据医院的奖惩条例，每月将督查

量查考核表

20结果提交

考

院考评会并纳入科室考核

核

质30定期组织全院进行门诊质量讲评，查讲评记10

量有记录、录

改有签到

进定期组织对全院临床医师的门诊10

查培训记

质量培训，

录

有记录、有签到

根据对质量的督查、考核情况，提10

查验收记

出改进措

录

施并跟踪改进效果，有验收记录

总

100

分

检查组长

检查员：

17.急诊科质量监控制度工作评分表

检查月份：月检

查日期：年月曰

项

项目评估方分得

评估要求

目总法值分

分

监建立质量监控小组，由各级成员参

捽5与，有分工，有职责查名单5

组

织

外急诊病史：每月抽查一次，抽查量

不少于当月急诊病人数的2%,有记5

录

急诊观察室病史：每月抽查一次，抽

查量不少于当月急诊病人数的10%,5

其中死亡病史不低汗20%,有记录

处方质量：每月抽查一次，抽查量不

少于当月急诊处方数的5%,其中麻5

醉、精神类处方不低于10%,有记录

申请单质量：每月抽查一次，每种申

5

请单抽查量不少于200张，有记录

监查记录

台账质量：每月抽查一次，有记录5

控查病史

急诊呼叫到位：每月抽查2次，有记

实65现场抽5

录

施查

急诊首诊负责：每周抽查一次，随机

5

抽问5位病人或家属，有记录

“急诊绿色通道”：每月抽查至少2

5

次，有记录

ICU准入：每月抽查2次，查看ICU病

5

人的病史，有记录

ICU消毒隔离：每月2次，有记录5

抢救药品及设备：每月2次，有记录5

质量目标：每月10日以前，统计目标

的完成情况，并进行对照，目标值偏

10

差大于10%以上时，进行原因分析，

并提出改进措施

监每月统计汇总每项监控结果，列入个

10

控人考核查记录

30

处进行不合格原因分析，提出改进措

10

理施，并追踪落实

每月有质量讲评会议上，并有点评分

10

析

总

100

分

检查组长

检查员：

18.医疗安全管理制度工作评分表

检查月份：月检查日期：年月日

项

项目评估方分得

评估要求

目总法值分

分

护士在抽血、给药或输血时，必须严格执

患行三查七对制度，至少同时使用两种患者4

者身份识别方法

身在手术病人转运交接中有识别病人身份现场检

4

份15的具体措施查

识特殊病人在诊疗活动中使用“腕带”并按

4

别要求做好记录

护士在给病人使用“腕带”标识时，实行

3

双人降对

抢救药品专人、专柜保管、定点放置、有

3

用基数卡、账物相符

药毒麻药品专人、专柜加锁保管、有基数卡、现场检

3

安27账物相符、班班交接查

全药品有标签，药名、规格、生产日期、效

3

期、易混药品标识、无过期变质伪劣药品

注射药、内服药与外用药严格分柜放置；3

高浓度电解质注射液、肌肉松弛剂与细胞

毒性药等高危药品，必