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临床上常见细菌感染的经验治疗 复旦大学附属华山医院感染科 翁心华 教授 经验治疗 在临床上常见的细菌感染治疗方案每要根 据致病菌种类和药敏试验的结果来制定或/和修 正给药方案，故病原学诊断对于合理应用抗生 素具有重要的指导意义。但多数情况下在获得 阳性培养包括血液、体液、组织液等和药敏结 果前，临床医生须根据病史、症状、体征以确 定感染部位、感染性质等，来制定用药方案， 称之为经验治疗。 革兰氏阳性菌及混合菌革兰氏阳性菌及混合菌 已成为目前主要病原菌已成为目前主要病原菌 G阴性 G阳性 混合 霉菌 其他 G阴性 G阴性 G阳性 G阳性 混合 混合 19981987 Pierre-Yves Bochud:Intensive Care Med(2001)27:S33-S48 2000-2001研究年度13家医院共收集致病菌 2554株 革兰阴性菌 1596株 62.5% 革兰阳性菌 958株 37.5% 一、目前抗生素领域存在的几大难题一、目前抗生素领域存在的几大难题 1 1、耐药革兰阳性菌有耐甲氧西林葡萄球菌耐药革兰阳性菌有耐甲氧西林葡萄球菌 (MRS)(MRS)、对青霉素耐药的肺炎球菌对青霉素耐药的肺炎球菌(PRSP)(PRSP)和和 万古霉素耐药的肠球菌万古霉素耐药的肠球菌(VRE)(VRE)。 MRSAMRSA感染感染 是院内感染治疗重大难题。是院内感染治疗重大难题。 Brurnfitt W et al ,The world-wide problem of methicillin-resistant Staphy-lococcus aures.Drugs Exptl Chin Res,1990;1695):205 2、耐药革兰阴性杆菌主要有：产超广谱 内酰胺酶Extended-Spectrum Beta- Lactamases(ESBLs)的肺炎克雷伯菌、大肠 杆菌，具有多重耐药特性的铜绿假单胞菌 、不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌，此外， 耐氟康唑的念珠菌，耐药的结核杆菌的比 例也在增加。 二、经验治疗不等于随意用药， 也必须遵循一定的原则如： （1）病毒性疾病和发热原因不明者不宜随意用 抗生素。 除病情严重并怀疑为细菌感染外，否则可 使临床症状不典型和病原菌不易被检出，以致延 误正确诊断与治疗。上呼吸道感染以及咽痛、咽 峡炎，大部分是病毒感染所致，多不必应用抗菌 药物。 （2）严格按照适应证选药。 一般情况下，社区获得性呼吸道感染仍以 革兰氏阳性球菌为多见。尿路和胆道感染以 革兰氏阴性菌为多见。皮肤伤口感染以金黄 色葡萄球菌为多见。选药时还应根据病人全 身情况，肝、肾功能，感染部位，药物代谢 动力学特点，本地区细菌耐药性年度监测资 料、不良反应和价格等方面因素综合考虑。 （3）足量的药物，足够的疗程。 剂量过小，不但无治疗作用，反易 使细菌产生耐药性；剂量过大，不仅造成 浪费，还会带来严重的毒副作用。疗程过 短易使疾病复发或转为慢性。可以联合二 种抗菌药物，即可不必三药联用或四药联 用（结核除外）。 （4）应尽量避免局部应用抗菌药， 因其易发生过敏反应和耐药菌 的产生。 （5）应严格掌握预防用药的适应证 （术前预防用药等）。 （6）要注意肝肾功能损害时抗菌药的 选择 。 三、经验治疗在临床上的应用 1可提供临床诊断用药的线索 A、根据患者的详细病史、流行病学、 感染的症状、体征推测可能引起感染 的病原菌及感染的诊断，并尽早给于 有效的抗感染药物治疗。 B、血行感染绝大多数为一种病原微生物所 引起，病原种类与患者发病时所在场所，如 医院内抑或医院外、年龄、原来健康状况、 原发病灶和入侵途径均有关，在培养未获得 阳性结果前可据此推测病原菌的种类而给予 治疗。 C、肺炎的致病微生物常不易明确获知， 痰液涂片和培养虽对诊断有助，但关键在 于取得不为唾液污染的合适标本。 D、尿路感染多数为革兰阴性杆菌所引 起，其中大肠埃希菌最为常见，初发病 例尤然；其他尚可有肺炎克雷伯菌、肠 杆菌属、肠球菌属、铜绿假单胞菌、葡 萄球菌属、沙雷菌属等。 E、临床上细菌性脑膜炎CSF培养的阳性 率很低，且培养需要一定时间，脑膜炎为 一急性危重临床疾病，在留取标本后尽早 治疗，故经验治疗就显得特别重要。 2、具体用药方案举例 A、CNS感染 疾病名 相关情况可能的致病 菌 首选方案替代方案 脑脓 肿 原发或邻 近器官感 染 链球菌属、 类杆菌属、 肠杆菌科、 金葡菌、少 数奴卡菌属 三代头孢 (头 孢噻肟 或头 孢曲松)甲 硝唑 青霉素 甲硝唑 术后、创 伤后 金葡菌、肠 杆菌科 苯唑西林 三代头孢 万古霉素 三代头 孢 疾病 名 相关情况可能的致病菌首选选方案替代方案 脑脑膜 炎 新生儿(50岁岁或酒 精中毒或衰 竭 伤伤后、术术后 肺炎球菌、脑脑膜炎 球菌、少见见流感杆 菌 肺炎球菌、李斯特菌 属、阴性杆菌 肺炎球菌(脑脑脊液漏) 、金葡菌、大肠肠杆 菌、绿脓绿脓 杆菌 头孢噻肟头孢噻肟 或头孢头孢 曲 松万古霉素 氨苄苄西林头孢噻头孢噻 肟肟或头孢头孢 曲松 万古霉素(明确为为 MRSA)头孢头孢 他啶啶 MER万古 霉素 MER 疾病 名 相关情况可能的致病菌首选选方案 替代方案 脑脑室脑脑膜 炎（脑脑室 腹膜腔分 流术术感染 ） 表葡菌、金葡菌、 大肠肠杆菌、少见见 白喉杆菌、痤疮疮 丙酸杆菌 儿童：万古霉素头孢噻肟头孢噻肟 或头头 孢孢曲松 成人：万古霉素利福平 CSF 阳球 球菌 肺炎球菌万古霉素头孢噻肟头孢噻肟 或 头孢头孢 曲松或青霉素 染 阴性球 菌 脑脑膜炎球菌青霉素、氯氯霉素 （青霉素过过敏者） 色： 阳性 杆菌 单单核细细胞增多性 李斯特菌 氨苄苄西林庆庆大霉素 阴性杆菌流感杆菌、大肠肠 杆菌、绿脓绿脓 杆菌 头孢头孢 他啶啶庆庆大霉素 疾病名相关情况可能的致病菌首选方案替代方案 慢性脑 膜炎 CSF培养阳 性 肺炎球菌青霉素 症状CSF 中淋巴细胞 增多 4W 结核杆菌、隐 球菌、肿瘤、 致病菌不明（34 ） 依病原菌而定，不急 于行经验治疗 HIV感染者50岁：隐球菌 、抗酸杆菌、梅 毒、HIV化脓性 脑膜炎、单核 细胞增多性李 斯特菌 依病原菌而定 B社区获得性肺炎的经验治疗 门诊患者 通常首选药物(排序不分先后)为 ：多西环素、大环内酯类或氟喹 诺酮类 根据多种因素选用抗菌药，这些因素包括疾病的严重程度，患 者年龄，抗菌药不能耐受或不良反应，临床特征，并发疾病， 合并用药，暴露情况以及流行病学背景。上述抗菌药对最可能 的病原休(包括肺炎链球菌、肺炎支原休及肺炎衣原休)均具抗 菌活性。 应根据当地肺炎链球菌对抗菌药的敏感模式及其它提示耐钓 肺炎链球菌感染的危险因素，选用抗菌药。 青霉素耐药肺炎链球菌可能对大环内酯类和或多西环素耐 药。 对老年或患有基础疾病的患者，首选药物可能为氟喹诺酮类 ：有些专家更愿意将氟喹诺酮类作为保留药物，用于治疗这些 患者。 住院患者 普通病房 通常首选药物为：青霉素、阿米卡 星、大环内酯类，-内酰胺类-内 酰胺酶抑制剂+大环内酯类，或氟喹 诺酮类(单用)。 因重症肺炎而被收住症监护病房的患者 通常首选药物为：-内酰胺类-内酰胺酶抑制剂+ 氟喹诺酮类或大环内酯类替代药物或影响因素： 结构性肺病：抗假单胞菌药物(哌拉西林、哌拉西林 -他唑巴坦、碳青霉烯类或头孢吡肟)+氟喹诺酮类(包 括大剂量环丙沙星) -内酰胺类过敏：氟喹诺酮类+-克林霉素 可疑吸入史：氟喹诺酮类+-克林霉素、甲硝唑： 或-内酰胺类内酰胺酶抑制剂 C、导管相关感染（CRI） CRI患者经验治疗的适应证 中心静脉导管或；长期留置手术植入导管 未拔除导管 重症败血症，感染性休克 化脓性静脉炎、肺栓塞、迁徙性感染或急性心内膜炎 中性粒细胞减少症或免疫抑制患者 植入血管内装置或假体的患者 骨科假体植入的患者及鼻腔携带金葡菌的ICU患者 用于CRI经验 治疗的抗菌药 抗菌药药剂剂量 万古霉素15mg/kg，每12小时1次(1g bid) 替考拉宁6mgkg天(最初3次给药 ，每12小时1次) 庆大霉素 妥布霉素 3-4.5mg/kg天(每天1次给药 ) 1-1.5mg/kg(每天3次给药 ) 阿米卡星15mgkg/天(每天1次或分2次给药 ) 氨曲南1-2g，每8小时1次 哌拉内林他唑巴坦4g-0.5g，每8小时1次 头孢 他啶1-2g，每8小时1次 头孢 吡肟l-2g，每12小时1次 亚胺培南500mg，每6小时1次 环丙沙星、氧氟沙星200-400mg，每6小时1次 氟康唑400mg/天 D、抗菌药物的预防性应用 预防感染类型 及对象 可能致病菌预防用药 药物给药方案 霍乱霍乱弧菌四环素 多西环素 0.25qid5d 0.3，顿服 旅游者腹泻多种致腹泻细 菌、阿米巴及 产毒素大肠杆 菌 环丙沙星 诺氟沙星 SMZTMP 0.5 po qd 0.4 po qd 2# qd 抗菌药物的预防性应用 抗菌药物的预防性应用 预防感染类 型及对象 可能致病 菌 预防用药 药物给药方案 慢性泌尿道感染 反复发作 大肠杆菌、肠 球菌、变形杆 菌、肠杆菌属 等 SMZTMP呋 喃妥因磷霉素 钙阿莫西林口 服头孢 菌素等 小剂量临睡前排尿后口 服一剂处 理相关基础疾 病 胃、十二指肠手 术后感染急性阑 尾炎阑尾切除术 后感染 结肠 直肠手术后 感染胆道手术感 染 金葡菌、表葡 菌、肠杆菌科 细菌、脆弱类 杆菌等 头孢唑 啉或加 甲硝唑 头孢唑 啉1g静滴，术后 1h；结肠 直肠手术、坏 疽性胆囊炎和阑尾炎时 加甲硝唑0.5g静滴，术 后1h；术前清洁灌肠； 术前一日1pm、2pm、 11pm各服新霉素和红霉 素1g 抗菌药物的预防性应用 预防感染类型及 对象 可能致病菌预防用药 药物给药方案 内脏穿孔后感染肠杆菌科细菌、 脆弱类杆菌等 头孢 西丁或庆 大霉素加克林霉 素 常规剂 量 5d 心脏手术、心血 管手术、安放起 搏器等手术 金葡菌、表葡菌 、革兰阴性杆菌 、念珠菌等 头孢唑 啉或（ 加）万古霉素 剂量同上 1-2d 整形外科、骨关 节手术、人工关 节置换术 后感染 金葡菌、产气荚 膜杆菌等 头孢唑 啉或万 古霉素 同上 抗菌药物的预防性应用 预防感染类 型及对象 可能致病菌预防用药 药物给药方案 头、颈部、耳 咽鼻部、肺部 手术后感染 以链球菌、厌 氧菌等为主的 革兰阳性与阴 性菌、需氧与 厌氧菌混合 头孢唑 啉 加克林霉素 头孢唑 啉同上 克林霉素0.6-0.9g 静滴 人工流产后感 染 同上孕300mm水柱,糖0.6mmol/L,蛋 白1100mg/L,CL96mmol/L,细胞2600只,中性细胞 87%,淋巴23%,细菌涂片与培养未见结果。 例 二 治疗：1：抗结核；2：头孢他啶+氨苄西林； 3：青霉素G；4：SMZ.CO 结果： 例 三 患者，男，53岁，因“发热2个月，加重l周余”入院，人院 前2个月出现午后低热，体温37.5左右，伴有盗汗及双小 腿肌肉胀痛，于外院查血常规：白细胞4.7109/L、红细胞 3.781012/L、血小板46109L。肝肾功能、腹部B超x 线胸片均未见异常，腹部CT片示脾肿大。入院前10d出现持 续高热(最高达42)，伴畏寒、寒战、乏力、纳差和腰酸。 起病以来，体重下降近10kg。有高血压史，长期吸烟和饮酒 史。入院体检：体温37.4，神清，精神可，轻度贫血貌， 皮肤无瘀点，瘀斑，全身浅表淋巴结无肿大。心肺无异常， 肝、脾肋下未及，肾区无叩痛，双下肢无水肿。 例 三 入院后曾予磷霉素、阿米卡星静脉滴注3d，体温 36.537.5。查结核菌素(PPD)试验(+)改用三联抗痨治 疗(异烟肼、利福平和乙胺丁醇)。查白细胞6109L，中性 粒细胞O75，血红蛋白101g/L，红细胞3.681012L。多次 出现镜下血尿及少量蛋白尿，尿红细胞异形率77，尿细菌培 养( )。多次尿沉渣及痰涂片找抗酿杆菌、痰结核培养、脑脊 液抗酸染色及结核菌培养均为（-）。血沉升高，类风湿因子 （+）。血细菌培养（-）。甲胎蛋白、癌胚抗原等肿瘤标记物 检查（-）。B超：肝脾肿大，胆囊无异常。胸片、肾、输尿管 、膀胱+静脉肾孟造影均无异常。抗痨治疗2周后，体温无明显 下降而停用。 例 三 入院20d后体温39，次日眼睑结膜见2处瘀点，但心脏听 诊无杂音。结合其有发热、结膜瘀点、贫血、血尿等，考 虑可能有细菌性心内膜炎。予利福乎、青霉素和奈替米星 抗炎治疗，心脏超声提示二尖瓣前叶主动脉瓣均见赘