基于社区诊断的健康管理服务.doc

基于社区诊断的健康管理服务上海第交通大学 鲍勇 【摘要】 为深化健康管理服务，可持续发展健康管理服务事业，作者对社区诊断进行了概念，阐述了社区诊断在健康管理服务的地位和作用，描述了正确社区诊断的内容，并对社区诊断档案的管理进行了初步探讨。本文将对发展的健康管理服务起到指导性作用。 【关键词】 社区诊断 社区卫生服务 可持续发展consummating community diagnosis content，deepening health management service/Bao yong/Shanghai Jiao Tong university Abstract For deepening community health management service and sustainable development community health service enterprise, the author gave a conception about community diagnosis, and expatiated the station and action of community diagnosis in community health management service, and described the right contents of community diagnosis. In the last, file management of community diagnosis was probed. The author considered this article will possess instructing action in sustainable development of community health management service. Key words Community diagnosis Community health management service Sustainable development健康管理是研究为了促进个体身心健康，人们该如何管理自己生活行为的科学。健康管理涉足医学、运动学、公共卫生、护理、管理以及其它相关领域的学科。社区诊断是健康管理的重要内容，是实施健康管理的先决条件，是评价健康管理服务质量优劣的关键。本文从社区诊断的角度阐述健康管理与社区诊断的关系和意义。一、社区诊断的概念社区诊断是对社区（个人、家庭、社会）的卫生问题（生物、心理、社会学）进行调查、分析和总结，并在总结的基础上制定健康管理服务规划，实施健康管理服务计划，评价健康管理服务效果、效益和效用的过程。二、社区诊断在健康管理服务的地位 1社区诊断的个人和家庭健康档案是全科医生全面掌握社区居民健康状况的工具。全科医生在实施健康管理服务中，要对社区居民提供连续性、综合性、协调性和高质量的医疗保健服务，正确理解和鉴定居民或病人所提出的问题，就必须充分了解其本人和家庭的背景资料，而只有通过建立完整的居民健康档案才能做到这一点。 2社区诊断的健康档案是对社区居民以问题为中心的健康记录，这些居民健康的背景资料反映了居民心理、社会方面的问题，具有连续性：逻辑性，可运用于医学教育，有利于培养医学生的临床思维能力和处理病人的能力。 3规范化的社区诊断是宝贵的科研资料。社区诊断是一个连续和动态过程，在这个过程中，社区、家庭和个人的健康资料将不断的被调查和储存，如果能够对数年的资料进行动态分析，就可以探讨健康和疾病发生和发展的规律，就可以为卫生政策提供理论依据。4完整的居民健康档案还是司法工作的重要参考资料。5社区卫生服务示范区建设的重要考评指标。三、正确社区诊断的内容（一）个人健康档案健康档案是用来记录一个人一生的生命体征的变化以及自身所从事过的与健康相关的一切行为与事件。建立个人健康档案，分析个体健康状况和健康风险因素，针对个体差异采取干预措施，制定保健计划，降低患病风险，改进健康行为，提供细致周到的健康服务，让个体获得最大限度的健康是健康管理的责任。具体的内容主要包括每个人的生活习惯、既往病史、诊断治疗情况、家族病史、及历次体检结果等。它是一个动态连续且全面的记录过程，通过其中详细完整的健康记录，为每个人提供全方位的健康服务。因此它是提供一切服务的依据。1健康档案资料重要作用（1）为个人购买重大疾病保险与寿险时提供参考。（2）个人就医时，为医生快速诊断，拟定合理的治疗方案提供依据。（3）为健康管理专家作出准确的健康评估，制定健康改善计划提供依据。（4）个人可以随时掌握自己健康状态的变化，患某些疾病的危险性，这样可以目标明确地实施健康改善计划。2个人健康问题记录个人健康问题记录可采取以问题为中心的医疗记录（POMR）。POMR由基本资料、问题目录、问题描述、病情流程表等组成。（1）基本资料一般包括：人口学资料：如年龄、性别、教育程度、职业、婚姻、民族等。（2）问题目录：问题目录中所记录的问题是指过去影响、现在正在影响或将来还要影响病人健康的异常情况，可以是明确的或不明确的诊断，可以是无法解释的症状、体征或实验室检查结果，也可以是社会、经济、心理、行为问题(如失业、丧偶、偏异行为等)。问题目录常以表格形式记录，将确认后的问题按发生的年代顺序逐一编号记入表中。分主要问题目录和暂时性问题目录，前者多列慢性问题及尚未解决的问题，后者则列急性问题（3）住院病历包括：住院病历是病人的基本材料，包括病史，即主诉、现病史；既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史；体检资料：头颈、躯干、四肢的检查以及其他必要的物理学检查资料；实验室检查以及其他资料等。 （4）门诊病历包括：主诉、现病史、体检和化验结果、初步诊断、处理计划等。（5）问题描述及问题进展记录：问题描述将问题表中的每一问题依序号逐一以“S-O-A-P”的形式进行描述。例如：S：病人的主观资料（subject data）：主观资料是由病人提供的主诉、症状、病史、礼貌家族史等，医生的主观看法不可加入其中，要求尽量用病人的语言来描述。O：客观资料（objective data）：是医生诊疗过程中观察到的病人的资料，包括体检所见之体征、实验室检查、X光等检查的资料以及病人的态度、行为等。A：评估（assessment）：评估是SOAP中最重要、也是最困难的一部分。完整的评估应包括诊断、鉴别诊断、与其他问题的关系、问题的轻重程度及预后等。 P：计划(plan)：计划也称与问题相关的计划，是针对问题而提出的，每一问题都有相应的计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导等。 (6)病情流程表：流程表以列表的形式描述病情(或其他问题)在一段时间内的变化情况，包括症状、体征、检验、用药、行为等的动态观察。流程表通常在病情（或问题）进展一段时间后，将资料做一图表化的总结回顾，可以概括出清晰的轮廓，及时掌握病况，修订治疗计划、病人教育计划等。需要指出的是，并非所有病人的健康档案均有必要设计、记录病情流程表。对患有各种慢性病或某些特殊疾病的病人，或患有医生感兴趣的病种的病人，才有必要使用病情流程表。除病情流程表外，也可按SOAP描述。3周期性健康检查记录周期性健康检查记录内容包括有计划地健康普查（如测血压、乳房检查、胃镜检查、尿液检查等）、计划免疫（预防免疫接种等）和健康教育。3个人健康档案还包括：会诊和转诊记录，特殊检查，保健记录等。(二)家庭健康档案家庭是个人生活的主要环境之一，它影响到个人的遗传和生长发育，影响疾病的发生发展、传播及康复。家庭与居民的健康息息相关，因此，家庭健康档案是居民健康档案的重要组成部分。健康管理服务中的家庭健康档案包括家庭的基本资料、家系图、家庭卫生保健、家庭评估资料、家庭主要问题目录及问题描述和家庭各成员的健康档案(其形式与内容如前述个人健康档案)，是全科医生实施以家庭为单位保健的重要参考资料。 1家庭基本资料。 家庭基本资料包括家庭住址、人数及每个人的基本资料，建档医生和护土姓名，建档日期等。 2家系图家系图以绘图的方式表示家庭结构及各成员的健康和社会资料，是简明的家庭综合资料，其使用符号有一定的格式。3家庭卫生保健记录记录家庭环境的卫生状况、居住条件、生活起居方式，为评价家庭功能、确定健康状况的参考资料。4家庭评估资料包括对家庭结构、功能、家庭生活周期等的评价。（1）家庭结构：一般可从家庭成员的基本情况或家系图反映出来。有单身家庭，由父母及其未婚子女组成的核心家庭，由父母和已婚子女及第三代组成的主干家庭、联合家庭及其他类型的家庭。（2）家庭成员的资料：基本包括在个人健康档案中。（3）家庭生活周期：家庭生活周期可分为八个阶段，每一阶段均有其特定的发展内容及相应的问题，包括生物学、行为学、社会学等方面的政党转变及意料之外和待协调的危机。全科医生需对每个家庭所处的阶段及存在的问题做出的问题做出判断，并预测可能出现的转变和危机，进而制订适宜的处理计划并实施之。(4)家庭功能：家庭功能的好坏直接关系到每个家庭成员的身心健康及疾病的预后，因而是家庭评估中最重要的内容。全科医生应对每个家庭的功能有所掌握。对家庭功能的评估多采用Family APGAR问卷。 5家庭主要问题目录及其描述 主要记载家庭生活压力事件及危机的发生日期、问题描述及结果等。家庭主要问题目录中所列的问题可依编号按POMR中的SOAP方式描述。 6家庭成员健康资料 (三）社区健康档案 1社区基本资料 (1)社区地理及环境情况：社区所处的地理及环境特征常与影响居民健康的危险因素有关；也影响居民患病的种类及疾病的发生、发展，同时还影响全科医生的服务方式和为居民提供医疗保健服务的资源。 (2)社区产业及经济现状：经济资源影响居民的健康，这些问题必须描述。 (3)社区组织现状：指社区各种组织的种类、配置及相互协同等情况，这是社会动员的根本也必须调查。 2社区卫生资源 (1)卫生服务机构：包括医院(综合性医院和专科医院)、门诊部、保健所、防疫站、民营医院、私人诊所等医疗保健机构、福利机构、卫生教育机构等。每个机构的服务范围、优势服务项目、地点等均有必要记录在社区档案中。医生可根据以上情况进行转诊、咨询等，从而充分利用区域卫生资源，为居民提供协调性保健服务。 (2)卫生人力资源：包括本社区卫生人员数量、结构等状况。3卫生服务情况（1）门诊统计：包括门诊量(人次)、门诊常见健康问题种类及构成、门诊疾病种类及构成等。（2）转诊统计：包括转诊病人数量(转诊率)、患病种类及构成、转诊单位等。（3）住院统计：包括住院病人数量(住院率)、患病种类及构成、住院起止时间等。4居民健康状况(1)人口学资料：包括人口数量：绝对数、相对数(人口密度)；人口性别构成：各年龄组性别比；人口年龄构成；人口文化构成；人口职业构成：根据国家对职业的划分，对居民的职业进行分类并予以描述；社区婚姻构成；社区家庭构成：可把家庭按人员结构分为单身家庭、核心家庭、主干家庭、联合家庭及其他五种类型；出生率；死亡率；人口自然增长率。 (2)患病资料：包括社区疾病谱：将社区居民所思疾病进行统计分析，根据各种疾病构成情况排出顺位，得出社区疾病谱以掌握威胁本社区居民的主要疾病，从而抓住疾病控制工作的重点；疾病分布：包括年龄、性别分布与职业分布等。 (3)死亡资料：包括死亡水平：分年龄、性别、职业；社区死因诺：将社区居民死亡原因履行统计分析，根据各种死因构成情况排出顺位，得出社区死因谱，以掌握威胁本地区居民生命的主要疾病，作为有关工作的依据。四、健康管理如何使用社区诊断（一）使用社区诊断的健康管理“诊断式管理”理论基础“诊断式管理”的整个流程由十三个程序组成，每个程序都始终以思维力为核心，思维力决定了每个程序的到位程度及有效性的大小，也决定了解决问题的终极效果。具体说明如下：1目标差测量：即标准差的测量，要求我们在做健康问题诊断时要清晰我们设定的目标标准；其次是要注意测量的方式、方法、技巧和工具的有效性，要注重数据的正确使用。2流程或程序考察：将所有健康管理工作都视为一种流程，通过量化的方法分析造成影响质量和业务的因素，找出关键因素进行改进。3发现问题：要求真正地发现问题，发现真正的问题。4界定问题：保证筛选出合适的可操作性问题项目，以便于目标的制定。5深度分析问题：对于所有程序环节，必须始终处于思维的分析过程中，但在该程序，要求特别强调我们分析的深度、广度，以保证后续执行程序的正确性。6经验模式筛选：基于深度分析程序之上，对成功经验模式包括现代各类先进的管理体系进行选择。7对治理论理念系统导入：要求“辩证论治，对症下药”，选择相应的理念、理论体系。8机用适度控制：要求对相关理论体系或理念根据具体情况在实施时机和采用程度上做出准确把握。9规划和计划：将所有的分析、思路、选择、体系导入、控制等等步骤都做出规划和计划，要求具体而详细。10实施展开：执行阶段。11纠错和改进：及时发现实施展开中的问题，并通过程序保证改进效果。12系统解决问题：系统地执行解决问题的程序。13追求圆满：健康管理本身，包括各类理论、理念并无绝对的对错，它们本身在不同层面、不同角度、不同发展阶段都具有一定的意义和作用，因此“诊断式管理”强调融通，融通意味着方式方法的圆满、业绩和效果的圆满。（二）使用社区诊断的健康管理“诊断式管理”实施 为使社区诊断档案完整、准确、全面地反映一个人一生（家庭）的健康状况，有必要制定有关社区诊断档案的建立、保管、使用、保密制度，完善相应的设备，配备专职人员，妥善保管社区诊断档案。 1社区诊断档案的建立 社区居民要每人建一份个人（家庭）健康档案，根据居民类别(儿童、妇女和老人)在前述个人健康档案的基础上相应地增加附页。 居民就诊时，医务人员要按照规定格式要求认真记录。会诊时，由经治医师调档，记录有关会诊情况。转诊或住院，要及时将有关转诊、住院期间的问题、处理经过及结果等录入健档案。如转诊、住院医院与社区卫生服务点建立了微机联网，应由经治医师调档，记录相应健康问题等。 家庭健康档案一般在首次建档时完成其主要内容的记录，待家庭发生变动或结合社区实际情况再补充或增加有关内容。家庭主要问题目录随时记录。健康档案建立后要定期或不定期地分析其间的有关内容，及时发现个人、家庭和社区的主要健康问题，有针对性地提出防制措施，做到物尽其用，充分发挥健康档案在提高居民健康水平中的作用。 社区健康档案一般一个社区建立一份，存放在社区卫生服务站备用。多数情况下是在一次社区调查后记录或补充，增加有关内容。2社区诊断档案的保管和使用健康档案要统一编号，集中放在社区卫生服务站（或门诊部），由专人负责保管。档案以户为单位，家庭健康档案在前，个人健康档案附后。居民每次就诊时凭卡向档案室调取个人健