乳腺癌综合治疗现状.ppt

乳腺癌诊治现状 上海长海医院肿瘤科 王雅杰 乳腺癌是女性中常见的恶 性肿瘤，全球每年约有120万 妇女患乳腺癌，50万人死于乳 腺癌。我国虽属乳腺癌低发地 区，但随着生活水平的提高和 家庭人口的简单化，近几年有 明显上升的趋势。 流行特点 地区性 全球范围，北美、北欧是 乳腺癌的高发地区，亚、非及 拉美地区是发病率较低的地区 。在国内，沿海大城市的发病 率及死亡率高于内陆地区。 人群分布 本病的绝大多数是女性，男性 乳腺癌仅占乳腺癌的1左右 。 年龄分布 30岁内少见，4550岁的发 病率较高，绝经后发病率继续 上升，到70岁达到最高峰。 病因因素 1. 初潮年龄 2. 绝经年龄 3. 周期间隔 4. 初产年龄 5. 哺乳 家族聚集性 家属一级亲属中有乳腺癌 者，其发生乳腺癌的危险性较 正常人群高23倍，危险性 又与家属成员中乳腺癌发生年 龄及是否患双侧乳腺癌有关。 乳腺癌患者易感基因 BRCA1和BRCA2 调节细胞生长、分化 显性相关突变频率0.33%,(5%) 与25%乳腺癌患者联锁 女性BRCA1突变携带者: 87%终身危险度: 20%,40岁; 51%,50岁; 87%,70岁 乳腺良性疾病 尚无证据证明，乳腺良性病变是 癌前病变，良性病变中乳腺癌发病率 高可能因良性病变增加致癌物质的易 感性；也可能二者有共同的危险因素 。 Kodlin报告2900例病理证实的腺 纤维瘤的妇女，随访发现患乳腺癌的 危险性增加6倍。 激素替代疗法 美国绝经期妇女约20应用激素替代疗 法。2001年的总费用为20.75亿美金。 美国国立癌症研究所（NCI）对46355名 绝经后的妇女进行了跟踪随访发现：应 用雌激素替代治疗的前几年患乳癌的危 险性每年增加1，雌孕激素联合应用的 危险率为8，治疗3年后其患乳癌的危 险率将达24以上。 饮食及肥胖 乳腺癌的发病率及死亡率与 人均消耗脂肪量有较强的相 关。可能与脂肪组织分泌的 雄烯二酮转变为雌酮有关。 乳腺癌的诊断手段 普查和自查 影像学 生物学 病理学 普查和自查 1960年New York 乳癌普查小组对30000名正常妇女 进行了乳腺钼靶X片普查，并持续10年随访，结果 ： 50岁组死亡率下降了30，转移率减少了1/3（比 正常人群早诊断2年）。2.52.5cmcm者效果更理想。者效果更理想。 术中冰冻诊断术中冰冻诊断 准确性高，几乎无假阳性，可观准确性高，几乎无假阳性，可观 察肿瘤边缘，最困难是乳头状增生察肿瘤边缘，最困难是乳头状增生 病变鉴别。病变鉴别。 1 1cmcm以上肿瘤可做冰冻，以上肿瘤可做冰冻，T2 部位： 锁骨上区 内乳淋巴结 乳房 胸壁 绝经前高危绝经前高危( (N+)N+)根治术后化疗根治术后化疗 放疗意义放疗意义 1982-1989(1982-1989(stageII-III) 1708stageII-III) 1708例例 丹麦丹麦Overgaard.MOvergaard.M CMF(8CMF(8疗程疗程)+)+放疗放疗 CMF9CMF9疗程疗程 852 852例例 856 856例例 局部复发局部复发( (转移转移) 75(9%) 277(32%) 75(9%) 277(32%) 单纯转移单纯转移 287(34%) 219(26%) 287(34%) 219(26%) 单纯局部复发单纯局部复发 44(5%) 221(26%) 44(5%) 221(26%) P1cm肿瘤 方式 ： 新辅助 辅助 姑息 乳腺癌化疗的进展 1970s 在蒽环类应用前 CMF、CMFVP 1980s 蒽环类 AC、FAC、FEC 序贯或交替使用 1990s 紫杉醇类 AT、TP 2000s 生物反应调解剂 单用或与化疗联合 术前诱导化疗 降期：通过术前诱导化疗使局部肿瘤缩小增加了保乳 手术的比例。Bonadonna 对165例3cm的病人进行术前3 4周期化疗，RR70，81实施了保乳手术。 腋窝淋巴结转阴：NSABP试验显示术前化疗组病人 的腋窝淋巴结病理阴性得比例比接受辅助化疗组高37 。M.D.Anderson 的研究也证明23的局部进展期病人的 腋窝淋巴结在4周期以阿霉素为主的方案化疗后转为病 理阴性。 体内药敏：通过肿瘤缩小情况知道方案的制定 减低远处转移：消除体内的微小转移灶，减低远处转 移率。 辅助化疗 除预后极好：DCIS，T1cm术后化疗都受益 常用化疗方案 CMF、FEC、 TP、NEP 含蒽环类方案优于CMF 含紫杉醇的方案优势仍未得到共识（晚期病人优势） 化疗Herceptin的疗效优于单纯化疗 大剂量化疗的降温 Herceptin HER2在乳癌的发生、发展、治疗和预后方面都起 重要作用 位于染色体17q21，编码185kDa的跨膜蛋白 1525病人HER2基因扩增（高表达） HER2高表达病人预后差：中位生存期高表达组3 年；正常表达组67年 HER2高表达病人的分化程度差、内分泌治疗不敏 感。但对阿霉素敏感。 HER2高表达病人可能对紫杉醇类也相对敏感。 Herceptin 人源AntiHER2抗体（5鼠源） 单药有效率1520 应避免与蒽环类药物联合（心脏毒性） 与化疗联合效果良好 协调作用：铂类、多西紫杉醇、诺维本 迭加作用：阿霉素、紫杉醇 拮抗作用：5FU TaxotereHerceptin治疗MBC有效率4565 主要毒副反应：心脏毒性、一过性发热、肌肉酸痛 、 恶心。 乳腺癌内分泌治疗 内分泌治疗的分类 非药物治疗：手术 切除卵巢、肾上腺 、 垂体 放疗 照射双侧卵巢 药物治疗：竞争性治疗 添加性治疗 抑制性治疗 乳腺癌内分泌治疗的依据 激素依赖性肿瘤：正常乳腺发育需要雌、孕 、雄性激素的协调作用。乳腺发生癌变后可 保留部分或全部激素受体功能，影响肿瘤细 胞的生长繁殖。促进乳癌细胞生长的主要激 素是雌二醇（E2），其次是雌酮（E1）。乳 腺癌具有将E1转化成E2的酶系统，使病人的 E2水平异常增高。内分泌治疗的目的就是要 降低或消除体内雌激素水平。 激素类药物的作用 垂体 卵巢 肿瘤 雄 肝脏、肌肉 雌激素 激(肾上腺) 脂肪 芳香化酶 素 受体 肿瘤细胞 GnRH类似物 三苯氧胺 甲孕酮 芳香化酶抑制剂 （肝 还原酶） LHRH类似物 与LHRH竞争腺垂体的LHRH受体，减少促 黄体素（LH）和促卵泡素（FSH）的分泌 ，从而使雌激素水平降低。 适应证：绝经前或围绝经期的病人 有效率：绝经前3250（ER病人疗效 较好） 绝经后1cm的病人，化疗都受益。 含蒽环类的方案优于CMF 对于年龄70岁、T 60mg/m2；但CTX剂量 600mg/m2疗效增加不明显。 大剂量化疗的优势未被证实 紫杉醇的优势有待进一步评价 根治术后放疗 使2/3病人的局部复发率降低 降低1.7的死亡率 对局部复发率高危病人应放疗 N+3 T5cm T4a/T4b 副作用与疗效（治疗比） 大样本分析结果显示，即使只有