传出神经系统药药理学及药物治疗学.ppt

第2章 传出神经系统药物 广西玉林市卫生学校 覃隶莲 第1节 概 述 一、传出神经系统的分类 NE ACh 传 出 神 经 运 动 神 经 自 主 神 经 副交感神经 交感神经 节前纤维 神经节 肾上腺髓质 AD、NE 骨骼肌 心肌 平滑肌 腺体 节后纤维 二、受体的类型、分布及其生理效应 受体分布效应应 胆 碱 受 体 M受体 心脏脏 抑制M 样样 作 用 血管 扩张扩张 内脏脏平滑肌 收缩缩 腺体 分泌 眼睛（瞳孔括约约肌） 瞳孔缩缩小 N1受体 神经节经节 兴奋兴奋N样样 作用 肾肾上腺髓质质 分泌AD、NE N2受体 骨骼肌 收缩缩 肾肾 上 腺 素 受 体 受体 皮肤、粘膜、内脏脏血管 收缩缩型作 用 眼睛（瞳孔开大肌） 瞳孔扩扩大 去甲肾肾上腺素能神经经末稍 NE释释放减少 1受体 心脏脏 兴奋兴奋 型 作 用 肾肾小球旁细细胞 肾肾素释释放 2受体 血管（骨骼肌血管、冠状动动脉） 扩张扩张 支气管平滑肌 松弛 肝脏脏、脂肪细细胞 糖原、脂肪分解 三、 递质的合成与代谢 1. 乙酰胆碱的合成与代谢 胆碱 + 乙酰辅酶A乙酰胆碱 + 辅酶A 胆碱乙酰化酶 乙酰胆碱 胆碱 + 乙酸 胆碱酯酶 2. 去甲肾上腺素的合成与代谢 75%90%被神经末梢重新摄取利用 少量被儿茶酚氧位甲基转移酶（COMT） 和单胺氧化酶（MAO）灭活 酪氨酸多巴 多巴胺去甲肾上腺素 酪氨酸羟化酶多巴脱羧酶 多巴胺羟化酶 四、 传出神经系统药物的作用方式与分类 分 类类主要作用常用代表药药物 拟拟胆碱药药 激动动M受体毛果芸香碱 抑制胆碱酯酯酶新斯的明、有机磷酸酯类酯类 抗胆碱药药 阻断M受体阿托品、东东莨菪碱、山莨菪碱 复活胆碱酯酯酶碘解磷定、氯氯解磷定 拟肾拟肾 上腺素 药药 激动动、受体肾肾上腺素、麻黄碱、多巴胺 激动动受体去甲肾肾上腺素、间羟间羟 胺、去氧肾肾 上腺素 激动动受体异丙肾肾上腺素 抗肾肾上腺素药药 阻断、受体拉贝贝洛尔、卡维维洛尔 阻断受体酚妥拉明、酚苄苄明 阻断受体普萘萘洛尔等 传出神经可分为胆碱能神经和去甲肾 上腺素能神经。胆碱能神经兴奋时释放 Ach，产生M、N效应；去甲肾上腺素能神 经兴奋时释放NE、AD，产生、效应。 传出神经系统药通过影响受体和递质而起 作用，可分为拟胆碱药、抗胆碱药、拟肾 上腺素药、抗肾上腺素药四大类。 结小 第2节 拟胆碱药 一、M受体激动药 毛果芸香碱（Pilocarpine，匹鲁卡品） 【作用】 激动M受体 对眼的作用表现为： （1）缩瞳 （2）降低眼压 （3）调节痉挛（导致近视） 【用途】 （1）治疗青光眼（主要） （2）解救M受体阻断药中毒。 毛果芸香碱和阿托品对眼的作用 上图：阿托品的作用；下图：毛果芸香碱的作用； 二、胆碱酯酶抑制药 （抗胆碱酯酶药） 胆碱酯酶抑制药 易逆性胆碱酯酶抑制药 （如新斯的明） 难逆性胆碱酯酶抑制药 （有机磷酸酯类） 新斯的明（Neostigmine，普鲁斯的明） 【作用和用途】 主要特点： 兴奋骨骼肌作用强大 主要用于诊治重症肌无力 兴奋胃肠和膀胱平滑肌作用较强 用于手术后腹气胀和尿潴留 对心血管、腺体、眼和支气管平滑肌的作用较弱 用于阵发性室上性心动过速 【不良反应和用药指导】 （1）大剂量用药可引起“胆碱能危象”。一旦发现， 应及时停药，并用M受体阻断药和胆碱酯酶复活药治 疗。 （2）支气管哮喘、机械性肠梗阻、尿路梗阻禁用。 （3）有吞咽困难者，应避免口服给药。 （4）重症肌无力需终身治疗，故应鼓励患者按医嘱 坚持治疗，并告知患者随身带疾病证明和药物治疗卡 。 其他治疗重症肌无力的药物 药药名作用特点和用途药疗须药疗须 知 吡斯的明 作用弱而久。用于重症肌无力、腹气胀胀、尿 潴留 同新斯的明 安贝氯铵贝氯铵作用强而久。主要用于重症肌无力，尤其是 不能耐受新斯的明或吡斯的明的患者 同新斯的明 依酚氯铵氯铵 作用快而短。常用于诊诊断重症肌无力、鉴别鉴别 肌无力危象及胆碱能危象；也用于非去极化 型肌松药药中毒的解救 同新斯的明 石杉碱甲 治疗疗重症肌无力，疗疗效优优于新斯的明。具有 改善记忆记忆 和认认知功能的作用，对对良性记忆记忆 障 碍及老年性痴呆有一定疗疗效 同新斯的明 但较轻较轻 加兰兰他敏 作用较较弱，用于重症肌无力、脊髓灰质质炎后 遗遗症的治疗疗 同新斯的明 拟胆碱药分胆碱受体激动药和胆碱酯 酶抑制药。毛果芸香碱能激动M受体，对眼 的作用明显，临床主要用于治疗青光眼。 新斯的明通过抑制胆碱酯酶，主要影响骨 骼肌以及胃肠、膀胱平滑肌，用于治疗重 症肌无力以及术后腹所胀、尿潴留。 结小 第3节 抗胆碱药 一、M受体阻断药 阿托品类生物碱 （包括阿托品、山莨菪碱、东莨菪碱等） M受体阻断药 阿托品的合成代用品 合成扩瞳药 合成解痉药 阿托品（Atropine） 大剂量：扩张血管治疗感染性休克 阻 断 M 受 体 解救有机磷酸酯类中毒 对抗M样症状 兴奋心脏治疗缓慢型心律失常 松弛内脏平滑肌治疗胃肠、胆、肾绞痛及膀胱刺激征 扩瞳 升眼压 调节麻痹 眼 治疗虹膜睫状体炎、检查眼底 青光眼禁用 用于验光配镜（儿童） 抑制腺体分泌用于麻醉前给药及严重盗汗、流涎症 【作用和用途】 大剂量：兴奋中枢中枢中毒症状 阿 托 品 【不良反应和用药指导】 （1）副作用 注意：少量多次饮水、多吃富含纤维食物；滴 眼时按压内眦； 外出可戴墨镜保护眼睛 （2）毒性反应 处理：立即停药； 外周中毒症状用毛果芸香碱 或新斯的明对抗（有机磷中毒而用阿托品过量时 ，禁用新斯的明）；中枢兴奋症状可用地西泮 对抗 （3）禁忌证：青光眼、前列腺肥大 东莨菪碱 外周作用与阿托品相似 对眼和腺体作用比阿托品强 中枢作用与阿托品不同，有镇静催眠作用 主要用于麻醉前给药 也用于抗晕动病、抗震颤麻痹、有机磷中毒 不良反应与阿托品相似 禁忌症同阿托品 作用与阿托品相似而稍弱 副作用少，毒性小 常用于胃肠绞痛及抗感染性休克 禁忌症同阿托品 山莨菪碱 阿托品的合成代用品 分类类药药名作用特点和用途药疗须药疗须 知 扩扩瞳药药 后马马托品 散瞳作用弱而短暂暂，用于眼底检查检查 和验验光配镜镜 青光眼禁用 托吡卡胺 (托品酰酰胺) 起效快而作用更短，用于眼底检查检查 及预预防青少年功能性近视视 青光眼禁用 尤卡托品 作用时间时间 短暂暂，无调节调节 麻痹作用， 用于眼底检查检查 青光眼禁用 解痉药痉药 丙胺太林 （普鲁鲁本辛） 松弛胃肠肠平滑肌作用较较强而持久， 可抑制胃液分泌。主要治疗疗胃肠痉肠痉 挛挛性疼痛、妊娠呕吐和消化性溃疡溃疡 青光眼慎用 贝贝那替秦 （胃复康） 解痉痉作用较较明显显，也能抑制胃酸分 泌，用于治疗溃疡疗溃疡 病、胃肠痉挛肠痉挛 、 胃酸分泌过过多。具有安定作用，用 于伴有焦虑虑症的溃疡溃疡 病患者 青光眼慎用 二、有机磷酸酯类急性中毒及其解毒药 战争毒气：塔崩、沙林、梭曼等 有机磷 农业杀虫剂：如甲拌磷、内吸磷、 对硫磷、马拉硫磷、敌敌畏、敌百 虫、乐果等 中毒机制及中毒表现 有机磷 + 胆碱酯酶磷酰化胆碱酯酶乙酰胆碱堆积 过度激动M、N受体 中毒症状 中枢症状 N样症状 M样症状 常用解毒药 1. M受体阻断药：阿托品 解毒特点： 迅速解除M样症状和部分中枢症状 对N样症状（如肌束震颤等）无效 不能使胆碱酯酶复活 注意： 中度和重度中毒者，须与胆碱酯酶复活药合用 原则：早期、足量、反复给药，达“阿托品化”后 改用维持量 密切观察病情，如出现阿托品中毒表现，应减量 或暂停给药 2. 胆碱酯酶复活药： 氯解磷定、碘解磷定 解毒机理：使胆碱酯酶恢复活性 与有机磷结合成为无毒物 解毒特点： 能迅速解除N样症状，消除肌束颤动 对M样症状和中枢症状疗效较差 对不同有机磷中毒解毒疗效有差异 对中毒过久已经“老化”的胆碱酯酶几乎无效 注意：早期、足量、反复用药，且与阿托品合用 禁与碱性药物混合使用 碘解磷定只作静脉注射，不能肌内注射 阿托品能阻断M受体，作用与M效应相反， 但大剂量时能扩张血管。临床主要用于治疗内脏 绞痛、感染性休克和有机磷中毒的解救。青光眼 、幽门梗阻、前列腺肥大者禁用。 解救有机磷中毒的解毒药有M受体阻断药、 胆碱酯酶复活药两大类。轻度中毒可单用阿托品 ；中、重度中毒时必须同时使用阿托品与胆碱酯 酶复活药。 结小 第4节 肾上腺素受体激 动药 肾上腺素受体激动药 （拟肾上腺素药） 、受体激动药 受体激动药 受体激动药 一 、受体激动药 肾上腺素 【作用】 激动和受体 1.兴奋心脏 2.收缩和舒张血管 皮肤、黏膜及内脏血管收缩 骨骼肌血管及冠状血管扩张 3.影响血压： 一般剂量： 不变或稍 较大剂量： 升压作用的翻转 4.扩张支气管 肾上腺素对血压的影响 用受体阻断药后未用受体阻断药时 肾上腺素 2型作用大部 被抵消 2型作用 型作用 被取消 型作用 正常血压 肾上腺素 【主要作用和用途 】 治 疗 过 敏 性 休 克 治疗支气管哮喘 支气管粘膜水肿减轻 激动2受体 抑制过敏介质释放 松弛支气管平滑肌 扩张骨骼肌血管血压 肾 上 腺 素 血压 激动受体 收缩血管 激动1受体 兴奋心脏治疗心跳骤停 【不良反应和用药指导】 常用量：心悸、头痛、烦躁、血压升高等 大剂量：心律失常，甚至心室颤动；血压剧升 注意： 严格掌握剂量，监测患者血压、脉搏、心律 受体阻断药引起的低血压不能用肾上腺素治疗 禁忌证：高血压、脑动脉硬化、器质性心脏病、 甲状腺功能亢进、糖尿病患者 麻黄碱（麻黄素） 性质稳定，口服有效 外周作用弱而持久，主要用于防治腰麻或硬膜外 麻醉所引起的低血压；防治轻症支气管哮喘；防 治鼻黏膜充血所致鼻塞 中枢兴奋作用显著，睡前宜加服镇静催眠药以防 失眠 连续用药易产生快速耐受性 禁忌证同肾上腺素 多巴胺 直接激动DA受体、和1受体 小剂量：激动DA受体，使肾、肠系膜和冠状血管扩张 中剂量：激动1和DA受体，使心脏兴奋、血管扩张 大剂量：激动受体，使血管收缩，血压升高 主要治疗各种休克；还可治疗急性肾衰竭和心力衰竭 注意： 从小剂量开始，最大滴速不能超过20g/（kgmin） 严密监测血压、心率、心律及尿量变化 治疗休克时宜先补足血容量 避免药液外漏 禁与碱性药物配伍 二、受体激动药：去甲肾上腺素 特点：收缩血管作用强大 兴奋心脏，使收缩力加强 升压作用明显 临床用途：休克和低血压；上消化道出血 注意： 避免药液外漏，以免引起组织坏死 尿量保持在25ml/h以上，收缩压维持在90mmHg 高血压、动脉硬化、器质性心脏病及少尿、无尿患 者禁用 间羟胺（阿拉明） 作用与NE相似 特点：收缩血管、升高血压作用较缓和而持久 较少引起急性肾衰竭 应用方便，可静滴，也可肌注 常用于各种休克和其他低血压状态 药疗须知： 不能与碱性药物配伍 禁忌证同AD，但可用于受体阻断药所致低血压 严密监测血压、心率、尿量 三、受体激动药：异丙肾上腺素 【作用和用途】 激动1、2受体 1兴奋心脏：用于心跳骤停和房室传导阻滞。 2扩张血管：用于抗休克，但要注意补足血容量。 3扩张支气管：用于控制支气管哮喘急性发作。 【用药指导】 （1）密切观察心率，当成人心率超过120次/分，小 儿超过140次/分，应减量或停药。 （2）反复久用易产生耐受性，不宜盲目加大剂量。 （3）冠心病、心肌炎、甲亢及糖尿病患者禁用。 本类药物分为受体激动药、受体激动药、 受体激动药三类。肾上腺素通过激动受体，使心 脏兴奋，收缩和扩张血管、扩张支气管，用于过敏 性休克、心跳骤停、支气管哮喘。去甲肾上腺素激 动1受休，使血管强烈收缩，心脏兴奋，用于上 消化道出血，偶用于休克。异丙肾上腺素激动受 体，使心脏兴奋、血管及支气管扩张，用于休克、 心跳骤停、支气管哮喘。多巴胺能激动DA受体而使 内脏血管扩张、肾血流量增加，常用于抗休克和防 治肾衰。间羟胺作为去甲肾上腺素的代用品，用于 各种休克和其他低血压状态。 结小 第5节 肾上腺素受体 阻断药 肾上腺素受体阻断药 受体阻断药：酚妥拉明、酚苄明 受体阻断药：普萘洛尔、阿替洛尔、 美托洛尔 、受体阻断药：拉贝洛尔 一、受体阻断药 酚妥拉明 【作用】扩张血管；兴奋心脏 【用途】 鉴别诊断嗜铬细胞瘤及控制其高血压危象 ；抗休克；外周血管痉挛性疾病；难治性充 血性心力衰竭；对抗NE和DA外漏引起的血管收 缩。 【药疗须知】严格控制滴速，观察血压及心率； 注射后静卧30分钟，一旦引起低血压，可用NE或间 羟胺升压；冠心病患者慎用。 二、受体阻断药 包括普萘洛尔、噻吗洛尔、阿替洛尔、美托 洛尔、吲哚洛尔等，以普萘洛尔最为常用 【药理作用】 1心血管 ：抑制心脏 、扩张血管、降低血压 2抑制肾素释放 3收缩支气管平滑肌 4抑制脂肪分解和糖原分解；阻止T4转变为T3 【临床用途】 高血压、心绞痛、心律失常、充血 性心力衰竭和甲状腺功能亢进 【不良反应】 1心血管反应 因心功能抑制，对心功能不全、窦 性心动过缓和房室传导阻滞的病人可加重病情。 2诱发或加重支气管哮喘。 3反跳现象。 【用药指导】 1个体差异大，宜从小剂量开始给药，定期监测心 率、血压，了解心脏功能状况。 2长期用药者不能突然停药。 3禁用于严重心功能不全、窦性心动过缓、重度房 室传导阻滞和支气管哮喘患者。 肾上腺素受体阻断药可分为受体阻断药与 受体阻断药。酚妥拉明可使血管扩张、血压降低 、改善微循环，主要用于外周血管痉挛性疾病及 抗休克，主要不良反应为直立性低血压。普萘洛 尔能抑制心脏、扩张血管、降低血压，临床主要 用于高血压、心绞痛、心律失常。长期用药不宜 突然停药，以免引起反跳现象，支气管哮喘患者 禁用。 结小 第6节 休克的药物治 疗学基础 【药物治疗原则】 1血管收缩药 如肾上腺素、去甲肾上腺素、间 羟胺等 适应证：血压骤降，需短时间内提升血压、保 证重要脏器血液供应。补充血容量后血压仍 不回升，外周阻力低，心输出量少者。与受 体阻断药合用，可去除受体的兴奋作用，保留 受体兴奋作用。 用药须知：严格掌握用药指征、剂量、速度， 严密监测心率、血压及尿量变化。仅适用于 短期内小量使用，如症状无明显改善即应停药 ，改用其他抗休克药物。 【药物治疗原则】 2血管扩张药