冠状动脉粥样硬化性心脏病人的护理.ppt

第三章 循环系统疾病病人的护理 第六节 冠状动脉粥样硬化性心脏病 病人的护理 Company Logo 心肌梗死的心电图改变、治疗要点 难点 冠心病的临床分型 心绞痛及心肌梗死病人的身体状况 心绞痛发作时的处理 心肌梗死的一般护理、病情观察和用药护理 心绞痛及心肌梗死的健康指导 重点 Company Logo v定义 冠状动脉粥样硬化性心脏 病是指冠状动脉粥样硬化使 血管管腔狭窄或阻塞或 （和）因冠状动脉痉挛导致 心肌缺血缺氧或坏死而引起 的心脏病，统称冠状动脉性 心脏病，简称冠心病，亦称 缺血性心脏病。 冠状动脉粥样硬化管腔狭窄 Company Logo 冠心病 高血压 糖尿病 血脂 异常 危险因素 其他 年龄 性别 Company Logo v分型 R 无症状性心肌缺血 R 心绞痛 R 心肌梗死 R 缺血性心肌病 R 猝死 Company Logo 概 述 护 理 评 估 护 理 措 施 护 理 诊 断 护 理 目 标 Company Logo 一、概 述 v概 念：心绞痛是由于冠状动脉供血不足，导 致心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所产生的临床 综合征。 v临床特征：阵发性的前胸压榨性疼痛感，主要 位于胸骨后，可放射于心前区和左上肢尺侧，常 发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或含 服硝酸甘油后消失。 Company Logo 冠状动脉的供血与心肌的需血失衡导致心绞痛 心肌 血液 的需 求增 加 心肌 血液 的供 应减 少 v发病机制：最基本的病因是冠状动脉粥样硬化 Company Logo 二、护 理 评 估 健康史健康史1 身体状况身体状况2 心理社会状况心理社会状况3 辅助检查辅助检查4 治疗要点治疗要点5 Company Logo (一) 健康史 v询问病人有无高血压、高脂血症、吸烟、糖尿病 及肥胖等危险因素。 v有无劳累、情绪激动、饱食、寒冷、吸烟、心动 过速以及休克等诱发因素。 v了解病人的年龄、饮食习惯、生活方式、工作性 质及性格等。 Company Logo (二) 身心状况 部位 性质 持续 时间 诱因 缓解 方式 症状 Company Logo (二) 身心状况 部位：主要在胸骨体上段或中段之 后，范围约手掌大小，界限不清，常 放射至左肩、左臂内侧达无名指和小 指，或至颈、咽和下颌部。 Company Logo (二) 身心状况 性质：胸痛常为压迫 、发闷或紧缩性，也可有 烧灼感，但不尖锐，不像 针刺或刀割样痛，偶伴濒 死的恐惧感，发作时病人 常不自觉地停止原来的活 动，直至症状缓解。 Company Logo (二) 身心状况 诱因：常由体力劳动、情绪激动、饱食 、寒冷、吸烟及心动过速等诱发。疼痛多 发生于劳力或激动的当时，而不是在劳累 之后。 Company Logo (二) 身心状况 持续时间：疼痛出现后常逐步加重 ，然后在35min内逐渐消失，可数 日或数周发作1次，或一日内发作多 次。 Company Logo (二) 身心状况 缓解方式：休息或舌下含服硝酸甘 油后几分钟内缓解。 Company Logo (二) 身心状况 体征：发作时常有心率加快、血压升高 、面色苍白、冷汗，部分病人有暂时性心 尖部收缩期杂音、舒张期奔马律及交替脉 。 Company Logo （三）心理社会状况 紧张、焦虑、恐惧或抑郁。 Company Logo （四）辅助检查 p 心电图 p 放射性核素检查 p 冠状动脉造影 有确诊价值 静息心电图 发作时心电图 24小时动态心电图监测 Company Logo （五）治疗要点 u 1发作时治疗 立即休息；应用作用较快的硝酸酯制剂 ，硝酸 甘油或硝酸异山梨酯。 Company Logo （五）治疗要点 u 2缓解期治疗 控制危险因素，避免诱因。 使用预防心绞痛发作的药物，如硝酸酯制剂、受体阻滞 剂、钙通道阻滞剂及抗血小板药物等。 经皮腔内冠状动脉成形术及支架植入术。 行主动脉-冠状动脉旁路移植手术。 Company Logo 主动脉冠状动 脉旁路移植 Company Logo 经皮原位冠状静脉动脉化经皮原位冠状动脉旁路术 Company Logo 三、护理诊断 1. 急性疼痛：胸痛 与冠状动脉供血不足导致 心肌缺血、缺氧有关。 2焦虑 与心绞痛反复发作有关。 3. 并发症：急性心肌梗死。 Company Logo 四、护理目标 v病人能避免各种诱因，疼痛缓解。 v情绪稳定，焦虑感减轻或消失。 Company Logo 四、护 理 措 施 一般护理一般护理1 病情观察病情观察2 用药护理用药护理3 心理护理心理护理4 健康指导健康指导 5 Company Logo （一）一般护理 疼痛发作时应立即停止正在进行的活动，不稳定 型心绞痛病人，应卧床休息。 必要时吸氧。 给予低盐、低脂、 高维生素和易消化饮食。 保持排便通畅，避免用力排便。 Company Logo （二）病情观察 u注意观察病人胸痛的部位、性质、持续时间及缓 解方式。 u密切监测生命体征及心电图变化。 u观察有无心律失常、不稳定型心绞痛、急性心肌 梗死等的发生。 Company Logo （三）用药护理 u硝酸甘油0.30.6mg舌下含化，12min起效，或 硝酸异山梨酯510mg舌下含化，25min起效。 硝酸甘油主要有头痛、血压下降，面红及心悸等 不良反应。 Company Logo （四）心理护理 专人守护病人，给予心理安慰，增加安全感。指 导病人采取放松技术，缓解焦虑和恐惧。 Company Logo （五）健康指导 l 疾病知识指导 教会病人及家属心绞痛发作时的缓解方 法。指导病人正确用药，学会观察药物疗效和不良反应。 嘱病人随身携带硝酸酯类药物以备发作时急救。警惕心肌 梗死。 l 生活指导 嘱病人生活要有规律，保证充足的睡眠和休 息。指导病人摄入低热量、低脂、低胆固醇、低盐饮食， 戒烟。适当运动，控制体重，减轻精神压力。 Company Logo 六、护理评价 v病人心前区疼痛是否缓解。 v是否情绪稳定、焦虑减轻或消 失。 Company Logo 概 述 护 理 评 估 护 理 措 施 护 理 诊 断 护 理 目 标 Company Logo 一、概 述 v概念：心肌 梗死是在冠状 动脉病变的基 础上，发生冠 状动脉血供急 剧减少或中断 ，使相应的心 肌严重而持久 地急性缺血而 导致心肌坏死 。 （右侧冠脉阻塞） （心肌缺血区） Company Logo 一、概 述 v临床特征：持久的胸骨后剧烈疼痛、心肌酶增高及心电 图进行性改变，甚至发生心律失常、休克及心力衰竭等。 是冠心病的严重类型。 粥样斑块 Company Logo v发病机制：最基本的病因是冠状动脉粥样硬化 （全开放内腔） （部分开放内腔） Company Logo 二、护 理 评 估 健康史健康史1 身体状况身体状况2 心理社会状况心理社会状况3 辅助检查辅助检查4 治疗要点治疗要点5 Company Logo (一) 健康史 v询问病人有无冠心病危险因素及心绞痛发作史。 v有无休克、脱水、出血、外科手术及严重心律失 常等。 v有无重体力活动、情绪激动、血压突然升高、饱 餐及用力排便等诱因。 Company Logo v 先 兆 (二) 身心状况 发病前数日有乏力，胸部不适，活动时心悸 、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。 心绞痛发作较以往频繁、性质较剧、持续时 间长，硝酸甘油疗效差，诱发因素不明显。 Company Logo (二) 身心状况 疼痛 全身 症状 胃肠道症状 心律 失常 休克心衰 症状 v 症 状 Company Logo (二) 身心状况 疼痛：为最早最突出的症状。 持续时间较长，可达数小时或 数日，休息和含服硝酸甘油多 不能缓解。 Company Logo (二) 身心状况 全身症状：发病12天后可有发热、 心动过速、白细胞增高及血沉增快等，体 温一般在38左右，很少超过39，持续1 周左右。 Company Logo (二) 身心状况 胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴恶心、 呕吐、上腹部胀痛，与迷走神经受坏死心 肌刺激和心排血量降低，组织灌注不足等 有关。 Company Logo 室性期前收缩 以室性心律失常最多，室颤是急性 心肌梗死早期，特别是入院前主要的死 因。前壁心肌梗死易发生室性心律失常 ，下壁心肌梗死易发生房室传导阻滞及 窦性心动过缓。 (二) 身心状况 心律失常： Company Logo (二) 身心状况 休克：起病后数小时至1周内发生 ，表现为收缩压低于80mmHg，烦躁不 安、面色苍白、皮肤湿冷、脉搏细速 、尿量减少、神志迟钝甚至昏厥。 Company Logo (二) 身心状况 心力衰竭：主要为急性左心衰竭 ，可在起病最初几日内发生，或在疼 痛、休克好转阶段发生。表现为呼吸 困难、咳嗽、发绀及烦躁等，重者出 现肺水肿。 Company Logo (二) 身心状况 心浊音界增大。心率增快或减慢；心 尖区第一心音减弱；可闻及舒张期奔马律 ；部分病人出现心包摩擦音。血压下降。 出现心律失常、休克及心力衰竭时有相应 的体征。 v体 征 Company Logo (二) 身心状况 乳头肌功能失调或断裂 心脏破裂 栓塞 心室壁瘤 心肌梗死后综合征 v并发症 Company Logo （三）心理社会状况 恐惧或濒死感。 焦虑和悲观情绪。 家属、亲友对疾病的认识程度 及对病人的态度 ，直接影响病人的情绪和预后。 Company Logo （四）辅助检查 心电图检查 实验室检查 冠状动脉造影 放射性核素检查 超声心动图 Company Logo 心电图特征性改变 Company Logo （四）辅助检查 心电图演变过程呈动态改变 Company Logo （四）辅助检查 下 壁 心 梗 Company Logo （四）辅助检查 实验室检查： 肌钙蛋白（cTn）I或T 出现和增高 血清心肌酶高CK ASK LDH 血肌红蛋白增高 Company Logo （四）辅助检查 超 声 心 动 图 检 查 Company Logo （五）治疗要点 u解除疼痛 u再灌注心肌 u对症治疗 u其他治疗 Company Logo （五）治疗要点 哌替啶（杜冷丁）肌内 注射或吗啡皮下注射。 疼痛较轻者可用可待 因、罂粟碱。 或再试用硝酸甘油或 硝酸异山梨酯等。 u解除疼痛 Company Logo （五）治疗要点 u再灌注心肌 冠脉介入治疗溶栓治疗 起病36h最多在12h内 闭塞的冠状动脉再通 心肌再灌注 Company Logo 溶栓前冠脉狭窄溶栓后冠脉再通 Company Logo （五）治疗要点 其他治疗：如抗凝疗法， 应用受体阻滞剂、钙通道 阻滞剂、血管紧张素转换酶 抑制剂，极化液疗法等。 对症治疗：消除心律失常， 控制休克，治疗心力衰竭。 Company Logo 三、护理诊断 1. 急性疼痛 胸痛 与心肌缺血坏死有关。 2活动无耐力 与心肌氧的供需失调有关。 3恐惧 与剧烈胸痛伴濒死感有关。 4有便秘的危险 与进食少、活动少、不习惯 床上排便有关。 5潜在并发症 心律失常、心力衰竭和心源性 休克。 Company Logo 四、护理目标 v病人胸痛减轻或消失 v活动耐力逐渐提高 v恐惧感减轻或消失，情绪平稳 v病人能描述预防便秘的措施，排便通 畅，无便秘发生 Company Logo 四、护理措施 一般护理一般护理1 病情观察病情观察2 用药护理用药护理3 心理护理心理护理4 健康指导健康指导 5 Company Logo （一）一般护理 v休息与活动 绝对卧床休息 12h 床上行肢体活动 24h 病房内走动 3天 逐步增加活动 45天 Company Logo v饮食护理 在最初23日应以流质为主，以后随 着症状的减轻而逐渐过渡到低钠、低脂、低胆固 醇清淡饮食，提倡少量多餐。 v吸氧 鼻导管吸氧，氧流量为25L/min，以增 加心肌氧的供应，减轻缺血和疼痛。 （一）一般护理 Company Logo v保持大便通畅 了解病人日常的排便习惯、排便次数及形态 ，指导病人养成每日定时排便的习惯，多食蔬菜 和水果等粗纤维食物，无糖尿病者可服用蜂蜜水 ； 每日行腹部环形按摩以促进肠蠕动； 遵医嘱给予缓泻剂，必要时给予甘油灌肠； 嘱病人便时避免用力，以防诱发心力衰竭、 肺梗死甚至心脏骤停。 （一）一般护理 （一）一般护理 Company Logo （二）病情观察 v安置病人于冠心病监护病房(CCU)，监测心电图、 血压、呼吸、意识、皮肤黏膜色泽、心率、心律 及尿量等。 v对于严重心衰者还需监测肺毛细血管压和静脉压 。 v备好除颤器和各种急救药品。 v若发现心律失常、心力衰竭和休克等早期征象应 立即报告医师并协助抢救。 Company Logo （三）用药护理 吗啡或哌替啶：注意有无呼吸抑制、脉搏加快、血压下 降等不良反应。 硝酸酯类药物：随时监测血压变化，严格控制静脉输液 量和滴速。 溶栓药物：询问病人有无活动性出血、脑血管病等溶栓禁 忌证，检查血常规、出凝血时间和血型；溶 栓过程中应观察有无过敏反应如寒战、发 热、皮疹，低血压和出血等，严重时应 立即终止治疗；用药后监测心电图、心肌酶及出 凝血时间。 Company Logo v注意溶栓治疗是否成功： 胸痛2h内基本消失。 心电图ST段于2h内回降大于50%。 2h内出现再灌注性心律失常。