例心肺复苏患者的护理讨论.ppt

欢迎各位护理专家 莅临指导 武汉中心医院武汉中心医院 重症医学科重症医学科 一例心肺复苏患者的 护理讨论 武汉中心医院武汉中心医院 重症医学科重症医学科 病例介绍 o 何XX，女，68岁，住院号：788936，因无尿2天 伴心慌、呼吸困难3小时入院，3年前曾于我院泌 尿外科行肾窝造瘘置管术，2天前在家不慎将造瘘 管脱落。以“慢性肾功能不全，急性左心衰”收治入 院。 o 12：25分患者入监护室。入科患者呈端坐卧位， 心电监护示：室性心动过速，心率152次/分， SpO292%，立即给予面罩加鼻塞双通道给氧， 动脉血气分析及中心静脉穿刺。 o 12：30分急查动脉血气分析示：血钾6.5mmol/L 病例介绍 o 12：40分患者突然意识丧失，呼之不应，伴短暂抽搐 。触摸颈动脉搏动消失，瞳孔散大固定，心电监护示： 心室颤动。护士立即给予胸外心脏按压、开放气道，球 囊面罩加压给氧，医生到达现场后立即行气管插管接呼 吸机辅助呼吸、电除颤及抢救药物治疗。 o 12：50分患者恢复窦性心律，心电监护示：窦性心动 过速，心率113次/分。瞳孔由大变小，光反射恢复， 持续呼吸机辅助呼吸，冰帽降温护脑，并紧急行床边肝 素化血液净化治疗（CRRT)。 病例介绍 o 14:00患者意识逐渐恢复，停用冰帽。 o 第2日患者神志清楚，呼吸、循环稳定，停用呼吸 机辅助呼吸，拔除气管插管，鼻导管给氧4l/min。 6小时后低盐低脂饮食。每日行血液净化治疗，尿 量逐渐恢复。 o 第5日转往肾内科继续治疗。 护理疑点 p 导致心脏骤停的原因 p CPCR中护士的站位与配合要求 护理难点 o CPCR的操作要点 o 基础生命支持的后续治疗 o 肾功能不全合并高钾血症病人的饮食护理 护理疑点 导致心脏骤停的原因 概 念 o 心脏骤停（cardiac arrest)是指心脏泵 血功能的突然停止。 o 心脏骤停的分类 心源性心脏骤停 非心源性心脏骤停 心脏骤停的分类 心源性心脏骤停 o是心脏骤停最常见且最重要的原因，其中以冠心病 最常见，尤其是AMI的早期，其它如：先天性冠状 动脉异常，心肌病，心肌炎等。 非心源性心脏骤停 o严重电解质紊乱和酸碱平衡失调。 o其它因素：创伤，窒息，中毒，药物过量，电击伤 ，溺水等呼吸衰竭导致呼吸停止。 心脏骤停的病因 o 正常血清钾3.55.5mmol/L。 o 本病例患者血清钾6.5mmol/L,为高钾血症 o 造成血钾升高的原因： 摄入过多：高钾饮食，静脉输注大量钾盐 排出减少：a.肾功能衰竭少尿期 b.肾上腺皮质功能减退 c.长期使用潴钾利尿剂 病理生理 心肌细胞动作电位的发生是钠离子内流形成，而静 息电位时的极化状态是钾离子内外不均匀造成的，细胞 内的钾离子浓度是细胞外的30倍，而高钾血症时细胞膜 外钾离子浓度显著升高，当高于细胞膜内的浓度时，钾 离子就无法外流，此时钠离子也就无法内流，导致动作 电位无法产生，相当于心肌停止工作， 出现心脏骤停。 导致心脏骤停的原因 生命在于分秒之间 心跳呼吸骤停后 u 68秒钟后出现深度昏迷； u 数秒至数十秒钟后呼吸停止； u 约5060秒时出现瞳孔散大； u 12分钟瞳孔固定； u 在4分钟内进行有效的复苏，患者存活的可能性为 50； u 48分钟大脑出现严重损害，患者存活可能性 仅为10； u 8分钟后大脑出现不可逆损伤，即使心跳呼吸能 够恢复，大脑复苏的可能性极小。 概 念 o 心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation CPR) 是心肺复苏技术的简称，是针对心跳、呼吸停 止所采取的抢救措施，即用心脏按压或其他方法形成暂 时的人工循环并恢复心脏自主搏动和血液循环，用人工 呼吸代替自主呼吸并恢复自主呼吸，达到恢复苏醒和挽 救生命的目的。 o 1985年第4届全美复苏会议强调心脏、呼吸骤停患者 复苏的成功并非指心搏和呼吸的恢复，而必须达到恢复 智能和工作能力，故其效果在很大程度上取决于脑和神 经系统功能的恢复，从而将CPR的全过程称之为心肺 脑复苏（cardiopulmonary cerebralresuscitation CPCR) CPCR中护士的站位与配合要求 护理疑点 护士在心肺复苏中既是医生的助手， 又是现场实施协调组织者，更可谓是发现 病情变化、杜绝差错事故发生的“哨兵” 。复苏中的每个环节、每项措施稍有疏忽 就可能发生不可弥补的损失。这就强调了 护士与医生配合默契，有效的站位能使操 作得心应手，更能提高复苏抢救质量。 护士是心肺复苏成功的关键护士是心肺复苏成功的关键 CPCR 定位抢 救程序 护士在护士在CPCRCPCR抢救过程中的定位配合抢救过程中的定位配合 CPCR程序受到来自主 客观多重因素的影响和制 约, 要准确把握CPCR程序, 遵循因地制宜、因人因病 而异的准则，坚持以专科 急救特点为主，强调护士 在复苏过程中应观察及时 、判断准确、操做规范、 熟练掌握CPCR抢救程序, 才能真正做到以变应变, 变有序为有用。 护理难点 CPCR的操作要点 现代临床心肺复苏技术的三个组成部分 基础生命支持（Basic life support BLS） 高级生命支持（Advanced life support ALS ） 持续生命支持（Prolonged Life support PLS ） 现代临床心肺复苏技术的三个组成部分 p 基础生命支持（Basic life support BLS ） 任何首先发现心跳呼吸骤停者（第一目击者 ）都应立即进行BLS, BLS必须争分夺秒，越快越 好。 基础生命支持（BLS）的程序 A. 气道（Airway）开放 B. 通气（Breathing）人工呼吸 C. 胸外按压（Circulation）建立 循环 A.气道开放 介绍三种方法： 托颌法 仰头抬颈法 仰头举颏法 患者的下颌与耳垂的连线 与地面呈90 基础生命支持（BLS） B. 人工呼吸 口对口人工呼吸：在保持病人呼吸道畅通和 张口状态进行。一手捏住病人的鼻孔，抢救者深 吸一口气，张开口紧贴病人的嘴向其口内吹气， 直至胸廓上抬。 基础生命支持（BLS） 口对口人工呼吸 口对鼻人工呼吸 口对面罩人工呼吸 球囊面罩人工呼吸 注意保持呼吸道畅通 有自主呼吸时挤压气囊应与病人呼吸同步 吸气时挤压气囊 按压气囊时间与放松气囊时间为1：1.5 B. 人工呼吸 基础生命支持（BLS） C.循环支持(胸外按压) 病人仰卧、头颈部、躯干平直，双手放于 躯干两侧。如果患者面部朝下，应将患者整体 翻转，避免躯干扭曲。急救人员位于患者的一 侧。 基础生命支持（BLS） 体 位 C.循环支持(胸外按压) 正确的胸部按压技术 首先简化按压的部位 ，手掌跟部放置于两侧乳 头连线之间的胸骨中央位 置，两只手掌平行，手指 伸展或交叉，保持不紧贴 于胸部上。手肘固定，手 臂伸直，施救者肩部直接 位于其手掌上方，按压深 度为4-5cm。 C.循环支持(胸外按压) 有效的胸部按压必须为心脏和大脑提供足够的血流量 ，有效的血流量与按压的深度和频率密不可分。每次按 压后让心脏胸腔回复是为了让血液回流到心脏，给心脏 充血。 一只手的掌根紧贴按压点，手指与掌心均应抬起，不得 贴附于胸壁。另一手掌重叠在第一只手上（或双手手指交 叉在一起，如图所示）。 胸外按压操作24字要诀 oo 位置固定位置固定 oo 垂直用力垂直用力 oo 快压快抬快压快抬 oo 手不离开手不离开 oo 宁快勿慢宁快勿慢 oo 幅度适当幅度适当 基础生命支持（BLS） 护理难点 基础生命支持的后续治疗 心肺复苏后，由于各脏器各系统血液灌注不 足和缺氧，必然会引起组织细胞不同程度功能损 害或再灌注损伤。常可出现心、肺、脑、肝、肾 和消化道等器官功能不全或衰竭，甚至发生MOF 。因此加强复苏后续治疗，及时发现问题、解决 问题，对于稳定各脏器功能降低死亡率显得尤为 重要。 护士在不影响CPCR情况下应尽早实施头部降温 。在初期复苏后5min可以用冰槽或冰帽保护大脑， 循环稳定后再辅助以体表降温。临床上单纯使用冰 块外敷于头部作脑部亚低温治疗，常常是难以达到 降温效果。环境温度也不可忽视，应在1820左右 。在亚低温（ 3234 ）治疗中，护士一般监测直 肠肛门温度，需考虑到脑温高于直肠温度1.1。 脑 复 苏 p 维持血流动力学稳定 p 避免低血压 p 血流动力学监测 维持循环功能 p 辅助机械通气 p 监测动脉血气 p 尽早脱机拔管 维持呼吸功能 p 酸中毒破坏血脑屏障，加重脑循环障 碍，诱发和加重脑水肿。 p 酸中毒使心肺复苏后呼吸、循环功 能不稳定。 p 酸中毒是脑复苏失败的重要因素。 纠正酸中毒 p 留置导尿管，以计算每小时尿量和精确 计算出量 p 速尿可以维持尿量，以免发生肾脏衰竭 p 谨慎应用肾毒性药物和经肾脏排泄的 药物 p 进行性加重的肾功能衰竭，需要进行血 液透析治疗 防治肾功能衰竭 积极治疗原发病 血液净化是指把患者的血液引出体外，并通过一种净化装 置除去其中某些致病物质，净化血液达到治疗疾病的目的。 血液净化 护理难点 肾功能不全合并高钾血症 病人的饮食护理 饮食指导 （宜） o宜食含低蛋白、高糖的食物，选用生物利 用度高的蛋白质，如乳类、蛋类、瘦肉、 鱼、鸡等。含糖量高的食物：如蜂蜜、葡 萄糖、甜果汁等。 o宜吃新鲜蔬菜、水果。补充维生素及叶酸 等。 o宜用植物油，但不限脂肪摄入量。 饮食指导 （忌） o 浮肿尿少，忌盐、忌钾，忌食过咸 食物（咸鱼、咸菜、榨菜等）、高 钾食物（海带、紫菜、蘑菇、土豆 、莲子、瓜子、瘦牛肉等） o 忌辛辣刺激性食物，如辣椒、花椒 、咖啡、酒、橙汁、可可等。 o 忌公鸡、鹅、猪头肉、海鲜等发物 。 心肺复苏新进展 2010AHA CPR指南 关键点： 突出强调高质量的胸外按压 保证胸外按压的频率和深度 最大限度地减少中断 避免过度通气 保证胸廓完全回弹 心肺复苏程序变化： C-A-B 代替 A-B-C o 2005（旧）：A-B-C 即：A开放气道B人工呼吸C胸外按压 首先开放气道，检查是否有正常呼吸，2次通气后 再做30次胸外按压 o 2010（新）：C-A-B 即：C胸外按压A开放气道B人工呼吸 胸外按压先于通气 简化操作程序 取消“一听二看三感觉” o 2005（旧）： 开放气道实施时CPR的前提。 气道开放后，通过“一听二看三感觉”来评估呼吸。 评估没有呼吸心跳后，再进行胸外按压。 o 2010（新）： CPR中不再有“一听二看三感觉” 。 30次胸外按压后，单人抢救者开放被救者的气道 ，并给予2次通气。 按照C-A-B的顺序，对于没有意识，呼 吸或不能正常呼吸的成人，应首先给予胸外 按压,然后开放气道，2次通气。 胸外按压频率：至少100次/分 o 2005（旧）： 以每分钟100次的频率， 进行胸外按压 =100次/分 o 2010（新）： 以每分钟至少100次的频率 进行胸外按压 100次/分 胸外按压的深度： 至少5 cm 5cm o 2005（旧）： 成人胸骨下陷的深度 4cm-5cm 4-5cm o 2010（新）： 成人胸骨下陷的深度至少 5cm 5