肌肉疾病的诊断和治疗进展.ppt

肌肉疾病的诊断和治疗进展 福建医科大学附属第一医院神经科 慕容慎行 一、概 述 （一）病史采集 1、注意询问患者的起病情况，发病年龄 ，诱发因素 。 2、骨骼肌的症状和体征 3、家族史 根据家族史调查得到的资料 绘出系谱图，可以判定是否为遗传病，以 及何种遗传方式。 （二）肌肉疾病的重要症状和体征 1肌无力：是肌肉疾病最常见的临床表 现，只有少数的肌病如先天性肌强直、McArdle 氏病等一些病人缺乏此体征。 近端型肌无力 远端型肌无力 间歇发作肌无力 2肌萎缩 近端型 远端型 3肌肉肥大 真性肥大 假性肥大 4肌疲劳 呈波动的，晨轻暮重。 见于重症肌无力，肌无力综合征等 。 5肌肉疼痛 肌炎 代谢性肌病 风湿性肌痛症 格林巴利综合征 6肌束震颤 是脊髓前角细胞或颅神经运动 核 的刺激现象 。 见于运动神经元疾病 偶见于多发性肌炎、甲亢、寒冷或 疲 劳时，也出现于神经官能症。 7肌强直 动作性肌强直 扣击性肌强直 肌电图性肌强直 见于各种肌强直疾病。 8痛性肌痉挛 出现在剧烈运动后 肌痉挛伴有剧烈疼痛 常见于McArdle病，酒精中毒性肌病 等。 （三）神经原性肌萎缩和肌原性肌萎缩的区别 肌源性肌萎缩 神经源性肌萎缩 分布 近端型 远端型 张力、反射、感觉 (+) 肌束颤动 () (+) 见于运动神经元病 假肥大、肌疲、 肌强直、运动后痉挛 (+) () 进展 一般缓慢 快慢不一 肌酶 一般正常 肌电图 肌源性 神经源性 神经性肌萎缩和肌原性肌萎缩在肌肉病理上的区别 神经源性肌源性 两型肌纤维萎缩细小 大群或小群的成群肌萎缩 同型肌群化 可见靶纤维 小纤维核固缩且群集 纤维大小不一，多呈圆形 退变、坏死、增生病变均 可见 可有炎症反应 可见环形纤维、撕裂纤维 有内核，可有小空泡形成 或轴空纤维 可有不正常产物聚积，如 糖元、脂质。 正常 HE正常 ATP酶 退行性变 坏死、吞噬反应 再 生 靶纤维 同型肌群化 （四）肌肉疾病的诊断步骤 1病史、症状、体征 2血清酶和生化测定 3肌电图 4肌肉活检（HE染色） 5肌肉组织化学技术 6电镜观察 肌肉疾病的诊断步骤 病史、 血 肌 病理 染色 电镜 症状、 清 电 HE 其 他 体征 酶 图 染色 组化 检查 重症肌无力 + + 新斯的明或Tensilon 试验，甲状腺检查、 胸腺检查 进行性肌营养 + + + + 不良症 先天性肌强直 + + 萎缩性肌强直症 + + + 颅骨、眼、心脏、胃 肠、 内分泌、EEG、CT等 检查 多发性肌炎、皮 + + + + 可能有恶性肿瘤、结 缔 肌炎 组织病的伴发 嗜酸性筋膜炎 + + + 血嗜伊红细胞、血清 球蛋白、抗核抗体、 类 风湿因子等 周期性麻痹 + 血钾、心电图 病史、 血 肌 病理 染色 电镜 症状、 清 电 HE 其 他 体征 酶 图 染色 组化 检查 糖元累积病 + + + + + + 前臂缺血乳酸 试验 （着重McArdle病） （肌组织磷酸 化酶减少或 缺少） 肌脂质累积病 + + + + + + 血甘油三酯和脂 肪酸、 （油红O染色） 血糖、血肉毒碱 等 内分泌性肌病 + + + 甲状腺功能检查 （着重甲亢性肌病） 中央轴空病 + + + + + + 线粒体肌病 + + + + + + 肌管肌病 + + + + + + 药源性肌病 + 酒精中毒性肌病 + + + + + + “+”需检查站 “”必要时检查 二、一些肌肉疾病主要临床表现 和诊治 重症肌无力（MG） （一）主要临床表现 1、分布 眼外肌占90% 延髓肌（2461%） 颈肌（25%） 肢带肌（4070%） 呼吸肌（3347%）。 2、肌疲劳 晨轻暮重 (二)诊断 1、临床表现 2、辅助检查 l 疲劳试验 l 新斯的明试验、Tensilon试验 l 血清抗AchR抗体测定 l 胸部摄片或胸腺CT检查 l 甲状腺功能测定 4、治疗 （1）胆碱酯酶抑制剂 （2）肾上腺皮质激素：适用于各型MG病人 渐减法：即大剂量渐减小剂量维持疗法。 渐增法：即小剂量开始渐增大剂量渐减 小剂量维持。 一过性加重，如何减轻加重现象？可采取 渐增法；酌情增加吡啶斯的明的剂量和次数； 补充钾剂；补充钙剂。 （3）环磷酰胺：适用于激素治疗无效、 疗效缓慢、不能耐受或减量后即复发者。 大剂量冲击疗法：一般可用环磷酰 胺1000mg稀释于生理盐水500ml中静滴， 每7天1次，一般10次为一疗程 。 副作用：恶心、呕吐、食欲减退、 脱发、关节痛、出血性膀胱炎、肝损害和 骨髓抑制。 （4）胸腺切除术 （5）血浆置换 （6）大剂量丙种球蛋白 （二）进行性肌营养不良症分型及其 临床表现 1、DMD（Duchenne型肌营养不良症） 男孩发病，女孩不发病而成为基 因 携带者。 36岁发病，1015岁致残，25 岁 夭折。 假性肥大 GOWER征(+) 心肌损害 2、BMD（Becker型肌营养不良症） 515起病 2030年后不能行走 假肥大 3、肢带型 4、面肩肱型 5、眼咽型 DMD/BMD的防治 DMD的基因已定位于X染色体2区1带23亚 带，脱氧核糖核酸（DNA）已经克隆。基因产物 是一种被称为抗肌萎缩蛋白（dystrophin）的骨 架蛋白。当基因出现大片段缺失（65%）、重复 （约5%）或其他形成变异如点突变时，导致 dystrophin缺如或结构功能异常是致病的根本原 因。BMD基因与DMD处于同一区域，互为等位 基因。 产前基因诊断，这对控制本病的发生具有极 重要的意义。 （三）先天性肌强直症 1、动作性肌强直 2、叩击性肌强直 3、肌电图性肌强直 （四）萎缩性肌强直症 1、肌无力及萎缩较肌强直为突出。 2、心肌损害。 3、平滑肌损害 4、眼症状 5、秃发及颅骨增厚。 6、在男性有阳萎或性欲丧失，在女性有 月经失调和不孕。 7、智力减退及精神障碍。 （五）多发性肌炎、皮肌炎 典型表现为双侧肢体近端肌肉、颈屈肌和咽 喉肌力弱。 皮肌炎以皮肤红斑为最常见 。 血清CPK明显升高 。 肌电图多呈肌源性损害 。 类固醇激素为本病的首选药物。 对类固醇激素无效者可改用硫酰嘌冷或其 他免疫抑制剂。 HE染色（纵切面） （六）肌脂质累积病 1、临床表现 2、肌肉活检：其病理变化为肌纤维 大小不等，内核增多，其特征性改变为肌 纤维内现现小空泡，内含脂肪滴，由油红 O染色时更明显。电镜下见脂滴累积在肌 原纤维间。 油红“O” 电 镜 （七）甲亢性肌病 1、肌病与甲亢同时存在。 2、肌电图为肌源性损害 3、肌肉活检 影响神经肌肉接头功能的药物 抗菌素：新霉素、卡那霉素、链霉素、 四环素、多粘菌素、粘菌素、紫霉素、庆大 霉素、妥布霉素、洁霉素、巴龙霉素、土霉 素、磺胺药等。 心血管药：奎尼