血液灌流在胰腺炎救治中的应用.ppt

Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 血液灌流在胰腺炎救治中的应用 甘肃省第二人民医院 邱皓 2007-11 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 定义 胰腺及其周围组织被胰腺所分胰腺及其周围组织被胰腺所分 泌的消化酶自身消化的化学性炎症泌的消化酶自身消化的化学性炎症 分类 急性（水肿型、出血坏死型）急性（水肿型、出血坏死型） 慢性慢性 临床特点 恶心、呕吐、腹痛，血尿淀粉酶增恶心、呕吐、腹痛，血尿淀粉酶增 高等高等 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 病 因 1 1、梗阻与反流、梗阻与反流 2 2、酗酒和暴饮暴食、酗酒和暴饮暴食 3 3、手术与创伤、手术与创伤 4 4、内分泌与代谢障碍、内分泌与代谢障碍 5 5、药物影响、药物影响 7 7、其他、其他 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 胰 腺 生 理 1 1、具有生物活性的消化酶、具有生物活性的消化酶 2 2、不具生物活性的酶原、不具生物活性的酶原 此类酶原以胰酶颗粒形式存在于腺此类酶原以胰酶颗粒形式存在于腺 细胞内，外裹一层磷脂膜与胞浆隔绝，细胞内，外裹一层磷脂膜与胞浆隔绝， 同时胰腺还以产生胰蛋白酶抑制物质，同时胰腺还以产生胰蛋白酶抑制物质， 可避免胰腺被自身消化。可避免胰腺被自身消化。 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 胰 腺 病 理 1 1、自身消化、自身消化 2 2、微循环紊乱、微循环紊乱 3 3、钙超载、钙超载 4 4、细胞间相互作用、细胞间相互作用 5 5、自由基作用、自由基作用 6 6、炎症介质、炎症介质 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 急性胰腺炎(AP)的发病机制尚不清楚，但一般认 为是蛋白酶、磷脂酶A2、胰腺微循环障碍及炎症细胞 因子等多种因素作用的结果。 随着对AP病理生理认识的深入，炎症细胞因子在 AP中的作用逐渐受到人们的关注。 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 炎症细胞因子作为AP的临床监测指标 Ranson评分和Glasgow评分仍为预测AP严重程度的 常用临床指标。 随着对AP发病机制认识的深入，参与AP发病过程 的炎症细胞因子作为重症AP预测指标将倍受人们的重 视。 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 胰腺炎主要发病过程 各种病因虽致病途径不同，但有共同各种病因虽致病途径不同，但有共同 的发病过程即胰腺的自身消化以及各种因的发病过程即胰腺的自身消化以及各种因 子协同作用。子协同作用。 1 1、磷脂酶、磷脂酶A - A - 使卵磷脂变成溶血卵磷脂使卵磷脂变成溶血卵磷脂 导致胰腺组织坏死导致胰腺组织坏死 2 2、弹力蛋白酶、弹力蛋白酶- -水解破坏血管壁弹力纤维水解破坏血管壁弹力纤维 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 3 3、激肽酶原、激肽酶原- -变成激肽和缓激肽，变成激肽和缓激肽， 导致血管扩张和通透性增高导致血管扩张和通透性增高 循环障碍、休克循环障碍、休克 4 4、脂肪酶、脂肪酶- -促使胰腺周围脂肪组织促使胰腺周围脂肪组织 坏死液化作用坏死液化作用 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 胰腺炎与多脏器功能衰竭 1 1、胰腺炎是全身性疾病，特征是、胰腺炎是全身性疾病，特征是 高动力循环，不同程度的呼吸功能和肾高动力循环，不同程度的呼吸功能和肾 功能障碍，最终可发生多器官衰竭。胰功能障碍，最终可发生多器官衰竭。胰 腺炎并发多器官衰竭实质是一种失控的腺炎并发多器官衰竭实质是一种失控的 免疫炎症反应而致全身器官损伤的结果免疫炎症反应而致全身器官损伤的结果 ，胰腺坏死及继发脓毒症是其始动因素，胰腺坏死及继发脓毒症是其始动因素 。 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 胰腺炎与多脏器功能衰竭 2 2、急性胰腺炎时炎症介质系统广、急性胰腺炎时炎症介质系统广 泛激活，大量自损伤的胰腺区的血管泛激活，大量自损伤的胰腺区的血管 活性肽、细胞因子和炎症介质从病灶活性肽、细胞因子和炎症介质从病灶 相继释放入血，导致全身的病理生理相继释放入血，导致全身的病理生理 改变。改变。 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 胰腺炎与多脏器功能衰竭 3 3、9090年代初期，确立了炎性细胞因子年代初期，确立了炎性细胞因子 为为AP AP 最重要的介质而发挥作用的观点。无最重要的介质而发挥作用的观点。无 论病因如何，其最终结果总是局部和全身性论病因如何，其最终结果总是局部和全身性 炎症反应。细胞因子通过炎症反应。细胞因子通过“扳机样作用扳机样作用”触触 发炎症介质的发炎症介质的“瀑布样级联反应瀑布样级联反应”，使，使APAP从从 局部病变迅速发展成为全身炎症反应综合征局部病变迅速发展成为全身炎症反应综合征 和多器官功能衰竭。和多器官功能衰竭。 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 胰腺炎与多脏器功能衰竭 4 4、大多数重症急性胰腺炎、大多数重症急性胰腺炎(SAP)(SAP)患者患者 将发生明显的内毒素将发生明显的内毒素(ET)(ET)血症，内毒素血血症，内毒素血 症可能与胰外器官的损害或症可能与胰外器官的损害或MODSMODS的发生有的发生有 紧密的联系。紧密的联系。ETET血症能通过诱导机体内血症能通过诱导机体内TNFTNF -等炎症性细胞因子的过度生成并导致胰等炎症性细胞因子的过度生成并导致胰 外器官损害，从而在胰腺炎重症化及外器官损害，从而在胰腺炎重症化及MODSMODS 发生发展过程中发挥重要作用发生发展过程中发挥重要作用 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 胰腺炎与多脏器功能衰竭 5 5、二次攻击理论、二次攻击理论 （1 1）、第一阶段：急性胰腺炎发作初）、第一阶段：急性胰腺炎发作初 期，胰酶激活，胰腺组织破坏，可直接或期，胰酶激活，胰腺组织破坏，可直接或 通过激活单核巨噬细胞系统产生高细胞因通过激活单核巨噬细胞系统产生高细胞因 子血症，做为机体的防御机制，诱导中性子血症，做为机体的防御机制，诱导中性 粒细胞在胰腺组织、肺、肝脏等重要脏器粒细胞在胰腺组织、肺、肝脏等重要脏器 聚集。聚集。 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 胰腺炎与多脏器功能衰竭 （2 2）、第二阶段：感染、休克、低氧）、第二阶段：感染、休克、低氧 血症等使单核巨噬细胞再度激活，释放大血症等使单核巨噬细胞再度激活，释放大 量细胞因子，触发已激活的聚集在重要脏量细胞因子，触发已激活的聚集在重要脏 器的中性粒细胞产生中性弹性蛋白酶、氧器的中性粒细胞产生中性弹性蛋白酶、氧 自由基等，损伤组织结构蛋白，引起脏器自由基等，损伤组织结构蛋白，引起脏器 功能不全。脏器的损害又会进一步诱导新功能不全。脏器的损害又会进一步诱导新 的细胞因子产生，导致更多脏器功能障碍的细胞因子产生，导致更多脏器功能障碍 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 主要炎性介质 1、血小板活化因子（PAF） 生理状态下，体内生理状态下，体内PAFPAF参与某些细胞参与某些细胞 内信息传递和代谢调节，在肿瘤坏死因内信息传递和代谢调节，在肿瘤坏死因 子子(TNF)(TNF)等的刺激下，可以大量合成，与等的刺激下，可以大量合成，与 前列腺素、前列腺素、LTLT、氧自由基等相互作用，、氧自由基等相互作用， 引起机体广泛的病理生理变化。引起机体广泛的病理生理变化。 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 磷脂酶A2(PLA2)是合成PAF的重要限速酶，AP时血 中PLA2浓度升高，活性增强。 Emanelli等发现将PAF注入胰十二指肠上动脉可 导致胰腺水肿、腺泡细胞空泡变性、坏死及高淀粉酶 血症等。 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 目前一般认为，PAF对AP局部胰腺的直接 损害作用与以下几个方面有关： Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level PAF与PMN表面受体结合激活PMN氧化代 谢功能； PAF是内源性炎症启动与放大过程的 重要介质，作为局部细胞间信号介导 内皮细胞损伤和中性粒细胞的浸润； Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 通过上调粘附分子2-整合素改变内皮细胞 内骨架蛋白，一方面促进PMN对内皮的粘附 作用，使之游走入炎症区域，另一方面引起 毛细血管通透性增加，使血浆大量渗出，血 液粘滞度增加，最终造成胰腺微循环缺血； PAF尚可促进胰酶的分泌和活化，参与AP时 胰酶自身的消化过程。 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 2、细胞因子(CK) 由活化的免疫细胞和某些基质细胞分由活化的免疫细胞和某些基质细胞分 泌的小分子多肽，参与免疫调节和炎症反泌的小分子多肽，参与免疫调节和炎症反 应。具有双向性、多样性、网络性的特点应。具有双向性、多样性、网络性的特点 。APAP时病损的胰组织可作为抗原或炎性刺时病损的胰组织可作为抗原或炎性刺 激物，激活巨噬细胞等炎症细胞释放激物，激活巨噬细胞等炎症细胞释放CKCK， 进而触发炎症介质的瀑布样级联反应进而触发炎症介质的瀑布样级联反应 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 主要炎性细胞因子 （1）、肿瘤坏死因子(TNF-) 又称恶液质素，分子量又称恶液质素，分子量171754KD54KD，主，主 要由活化的巨噬细胞产生，要由活化的巨噬细胞产生，TNFTNF是一种重是一种重 要的调节机体免疫功能和代谢过程的多功要的调节机体免疫功能和代谢过程的多功 能细胞因子，除了对肿瘤细胞具有抑制生能细胞因子，除了对肿瘤细胞具有抑制生 长和细胞毒作用外，还可影响其他细胞的长和细胞毒作用外，还可影响其他细胞的 生长分化。生长分化。 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 血清TNF在AP发生半小时后便可检测到，且在观 察期内持续上升。在伴发ARDS的AP中，血清TNF水平 升高更加明显。 浸润至胰腺组织的巨噬细胞是TNF的主要来源。 在微血管缺血方法复制AP模型中，胰腺腺泡内存在 TNF和TNFmRNA，伴有ARDS的AP患者肺组织也存在TNF Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 病理作用 1 1、直接启动炎性级联反应、直接启动炎性级联反应 2 2、增高血管通透性、增高血管通透性 3 3、升高血糖浓度，加重胰腺功能障碍、升高血糖浓度，加重胰腺功能障碍 4 4、诱导产生高淀粉酶血症，破坏胰腺、诱导产生高淀粉酶血症，破坏胰腺 细胞，促进淀粉酶的释放细胞，促进淀粉酶的释放 5 5、抑制心肌细胞对异丙肾上腺素的、抑制心肌细胞对异丙肾上腺素的 正性收缩反应正性收缩反应 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 6、TNF促进炎症部位白细胞的聚集和活化，释 放多种炎性介质(PAF、NO、氧自由基)； 7、通过上调粘附分子(ELAM1、ICAM)对血管 内皮的作用，促使白细胞粘附和外渗、毛 细血管渗漏及组织损害； 8、下调内皮细胞血栓调理素表达，激活凝血 系统促进微循环淤血和血栓形成。 总之，TNF过度刺激的结果是作用于各种炎症细胞 、激活细胞和亚细胞水平的级联反应，可造成组织的 严重损伤。 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level （2）、白细胞介素1（IL-1） 协同协同TNFTNF在急性胰腺炎的发病过程在急性胰腺炎的发病过程 中起很重要的作用，是启动和扩大中起很重要的作用，是启动和扩大APAP 伴全身严重脓毒症的几乎所有有害结伴全身严重脓毒症的几乎所有有害结 果的元凶果的元凶 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 胰腺内浸润的中性粒细胞和巨噬细胞是IL-1的主要 来源。IL-1可诱发其它炎症细胞因子的产生，并引起 巨噬细胞在炎性胰腺组织的聚集；而上调细胞粘附分 子受体可促进白细胞在炎症胰腺的聚集，并激活中性 粒细胞使之参与重症AP多器官衰竭的发展。此外，IL -1可直接刺激胰酶的产生、储存和(或)释放，加剧腺 泡空泡变性。 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level （3）、白细胞介素6（IL-6） IL-6IL-6是一种调节免疫应答、参与是一种调节免疫应答、参与 急性期反应和影响造血作用的多肽介急性期反应和影响造血作用的多肽介 体，由活化的单核细胞、巨噬细胞、体，由活化的单核细胞、巨噬细胞、T T 细胞等分泌的一种细胞等分泌的一种26kDa26kDa的糖蛋白，特的糖蛋白，特 征是诱导和调节急性期蛋白的产生，征是诱导和调节急性期蛋白的产生， 能直接反映各种类型损害的严重程度能直接反映各种类型损害的严重程度 。 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 急性胰腺炎时，胰腺组织损伤作为抗原刺急性胰腺炎时，胰腺组织损伤作为抗原刺 激物可激活巨噬细胞并释放出包括激物可激活巨噬细胞并释放出包括IL-6IL-6在内在内 的炎症介质前体。这些细胞因子在局部可加的炎症介质前体。这些细胞因子在局部可加 重胰腺炎，在局部及全身可增加毛细血管通重胰腺炎，在局部及全身可增加毛细血管通 透性和巨噬细胞粘附、外渗透性和巨噬细胞粘附、外渗 IL-6IL-6引起局部胰腺和全身器官损伤的机制引起局部胰腺和全身器官损伤的机制 可能与可能与IL-6IL-6改变胞内改变胞内G G蛋白活性并参与蛋白活性并参与PMNPMN功功 能的上调有关能的上调有关 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level C反应蛋白(CRP)是目前评价AP严重性的“黄金标准 ”，其敏感度和特异度都较高。IL-6是诱导肝脏合成 急性期蛋白(包括CRP)的关键介质，血中IL-6升高比 CRP早2448小时，这提示IL-6作为AP严重程度早期 评价指标优于CRP。 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level （4）、白细胞介素8（IL-8） IL-8IL-8是重要的介导炎症的细胞因子及是重要的介导炎症的细胞因子及 趋化因子。在急性胰腺炎早期的中性粒细趋化因子。在急性胰腺炎早期的中性粒细 胞的激活和弹性蛋白酶的释放中起着重要胞的激活和弹性蛋白酶的释放中起着重要 的作用。其靶细胞是中性粒细胞，有很强的作用。其靶细胞是中性粒细胞，有很强 的趋化和活化作用，主要引起细胞脱颗粒的趋化和活化作用，主要引起细胞脱颗粒 和弹性蛋白酶释放，还可促进中性粒细胞和弹性蛋白酶释放，还可促进中性粒细胞 的呼吸爆炸，释放超氧化物和溶酶体酶。的呼吸爆炸，释放超氧化物和溶酶体酶。 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level IL-8是诱发中性粒细胞在肺部聚集的重要介质 ，并能活化胞内G蛋白，促进PMN释放弹性蛋白酶，引 起肺组织损伤； IL-8通过化学吸附和增强胞内粘附分子对内皮细 胞的作用加剧内皮细胞的损害； IL-8诱发中性粒细胞变形及L-selectin从中性粒 细胞表面脱落，便于中性粒细胞游走至炎症区域。 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 血清IL-8水平亦反映AP的严重性。AP症状开始 后24小时血清IL-8浓度若超过30g/L可以预测重症 的敏感度和特异度分别为100%和81%。AP患者血清IL -8水平持续升高，这表明IL-8可作为AP严重程度(尤 其在起病后数天)的免疫标志物。 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level AP患者血清IL-8浓度升高，有全身并发症的AP患 者尤为明显。 IL-8促进AP由局部损害向全身并发症发展 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 在重症急性胰腺炎病程的各个时在重症急性胰腺炎病程的各个时 期，多器官衰竭均是其主要致死原因期，多器官衰竭均是其主要致死原因 。多器官衰竭的发生率为。多器官衰竭的发生率为28%28%，而死亡，而死亡 率率高达率率高达78.6%78.6%。因此，防治多器官衰。因此，防治多器官衰 竭是降低重症胰腺炎死亡率和提高治竭是降低重症胰腺炎死亡率和提高治 愈率的关键。愈率的关键。 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 胰腺炎并发症 （一）急性胰源性呼衰 常见并发症，与死亡率显著相关。常见并发症，与死亡率显著相关。 据统计约据统计约80%80%的急性出血坏死性胰腺炎的急性出血坏死性胰腺炎 病人发生病人发生ARDSARDS，但有程度的不同。约，但有程度的不同。约 20%20%的急性出血坏死性胰腺炎死于呼吸的急性出血坏死性胰腺炎死于呼吸 衰竭。衰竭。 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 1 1、胰腺破坏而释出的磷脂酶、胰腺破坏而释出的磷脂酶A A可使肺可使肺 表面活性物质失活，肺泡内渗出和表面活性物质失活，肺泡内渗出和 肺不张；肺不张； 2 2、胰腺炎释出甘油酸酯类和它的代谢、胰腺炎释出甘油酸酯类和它的代谢 产物、游离脂肪酸等，损害肺泡。产物、游离脂肪酸等，损害肺泡。 3 3、激活的血管活性物质对全身和肺循、激活的血管活性物质对全身和肺循 环产生不良影响，也可造成肺脏的环产生不良影响，也可造成肺脏的 直接损害。直接损害。 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 4 4、活化的胰蛋白酶激活因子、活化的胰蛋白酶激活因子，继而激，继而激 活凝血、纤溶、补体、激肽等多个酶活凝血、纤溶、补体、激肽等多个酶 系统对肺功能损害系统对肺功能损害 5 5、激活凝血系统，引起肺血栓形成和栓、激活凝血系统，引起肺血栓形成和栓 塞，在栓塞的基础上释放组织胺、塞，在栓塞的基础上释放组织胺、5-5- 羟色胺等血管活性物质，引起肺血管羟色胺等血管活性物质，引起肺血管 收缩，血管内膜损伤、通透性增加，收缩，血管内膜损伤、通透性增加， 肺水肿形成。肺水肿形成。 6 6、补体系统对肺功能的损害、补体系统对肺功能的损害 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 7 7、近年来自由基在胰腺炎时所致、近年来自由基在胰腺炎时所致 的肺损害，亦引起许多人的重的肺损害，亦引起许多人的重 视。视。O2-O2-、H2O2H2O2、OH-OH-，它们均，它们均 为过氧化，分解磷脂后释放的为过氧化，分解磷脂后释放的 物质，引起血管机能紊乱、内物质，引起血管机能紊乱、内 膜紊乱、通透性增加，可使支膜紊乱、通透性增加，可使支 气管平滑肌收缩、粘膜水肿等气管平滑肌收缩、粘膜水肿等 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level （二）肾功能衰竭 急性出血坏死性胰腺炎而出现过急性出血坏死性胰腺炎而出现过 休克的病人都会发生肾衰，有些即使休克的病人都会发生肾衰，有些即使 临床上血压下降未达休克的程度亦有临床上血压下降未达休克的程度亦有 相当多病例发生肾衰。相当多病例发生肾衰。 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 1 1、胰腺出血坏死，大量渗出，体、胰腺出血坏死，大量渗出，体 液丢失导致血容量锐减、血压液丢失导致血容量锐减、血压 下降、肾滤过压降低以及肾脏下降、肾滤过压降低以及肾脏 缺血缺血 2 2、胰酶产生的蛋白分解产物是肾、胰酶产生的蛋白分解产物是肾 脏的毒性物质，它作用于肾小脏的毒性物质，它作用于肾小 球及肾小管，造成上皮细胞肿球及肾小管，造成上皮细胞肿 胀、脱落、坏死等改变胀、脱落、坏死等改变 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 3 3、纤维蛋白及纤维蛋白原亦可沉积、纤维蛋白及纤维蛋白原亦可沉积 于肾小球上于肾小球上 4 4、内毒素又使肾小动脉阻力加大，、内毒素又使肾小动脉阻力加大， 而使肾血流量降低而使肾血流量降低 5 5、炎性细胞因子对肾脏的损害、炎性细胞因子对肾脏的损害 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level （三）肝功能损害 最常见的肝脏损害为肝功能不正常，最常见的肝脏损害为肝功能不正常， 如如SGOTSGOT、碱性磷酸酶升高，血清胆红质、碱性磷酸酶升高，血清胆红质 升高等。后者还常因有梗阻的因素，但升高等。后者还常因有梗阻的因素，但 几乎都有肝细胞受损害。血糖升高部分几乎都有肝细胞受损害。血糖升高部分 原因也和肝功能损害有关。原因也和肝功能损害有关。 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 1 1、急性胰腺炎直接导致肝脏损害、急性胰腺炎直接导致肝脏损害 2 2、一些导致急性胰腺炎的病因和对、一些导致急性胰腺炎的病因和对 胰腺有损伤的因素本身对肝脏也胰腺有损伤的因素本身对肝脏也 有损害作用有损害作用 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 3 3、胰腺水肿，挤压胆总管，引起胆总、胰腺水肿，挤压胆总管，引起胆总 管梗阻，是肝功能和结构受损的重管梗阻，是肝功能和结构受损的重 要原因要原因 4 4、胰腺组织内释放出各种破坏因子，、胰腺组织内释放出各种破坏因子， 如细胞色素如细胞色素P450P450和自身活化的等通和自身活化的等通 过静脉回流入肝脏，在肝脏损害中过静脉回流入肝脏，在肝脏损害中 起重要作用起重要作用 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 5 5、血液灌注流量的下降，缺血会促使、血液灌注流量的下降，缺血会促使 大量钙离子流进细胞内，钙离子内大量钙离子流进细胞内，钙离子内 流在肝细胞线粒体和胞核内滞留，流在肝细胞线粒体和胞核内滞留， 激活脂酶类、蛋白水解酶类、核酸激活脂酶类、蛋白水解酶类、核酸 内切酶类，破坏胞质膜和细胞骨架，内切酶类，破坏胞质膜和细胞骨架， 裂解蛋白质和核酸，最终杀死肝细裂解蛋白质和核酸，最终杀死肝细 胞，造成肝损害胞，造成肝损害 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level （四）、心血管损害 急性胰腺炎对心血管的损害，急性胰腺炎对心血管的损害， 原因尚不甚明了。心率快、心律失原因尚不甚明了。心率快、心律失 常、心排出量降低等常是心肌损害常、心排出量降低等常是心肌损害 的的表现。肺水肿、的的表现。肺水肿、ARDSARDS、 肺动脉肺动脉 高压等也加重了左心的负担，这些高压等也加重了左心的负担，这些 为出血坏死性胰腺炎时常见并发症为出血坏死性胰腺炎时常见并发症 。 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 1 1、胰酶进入血循环，引起冠状动脉痉、胰酶进入血循环，引起冠状动脉痉 挛，胰蛋白酶及多肽类物质直接损挛，胰蛋白酶及多肽类物质直接损 害心肌害心肌 2 2、胰腺炎性渗出液积存于腹膜后，刺、胰腺炎性渗出液积存于腹膜后，刺 激腹腔神经丛，反射性广泛性血管激腹腔神经丛，反射性广泛性血管 痉挛等因素痉挛等因素 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 3 3、胰腺内含有心肌抑制因子，可抑制、胰腺内含有心肌抑制因子，可抑制 心肌用氧。亦有人提出在急性胰腺心肌用氧。亦有人提出在急性胰腺 炎时，释放某种物质，使心肌传导炎时，释放某种物质，使心肌传导 系统兴奋而致心率紊乱，以至心室系统兴奋而致心率紊乱，以至心室 纤维颤动。纤维颤动。 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level （五）、精神神经系统的改变 表现为谵妄、恍惚、昏迷以至表现为谵妄、恍惚、昏迷以至 精神失常等现象。感染、中毒、高精神失常等现象。感染、中毒、高 烧等是精神症状的原因。烧等是精神症状的原因。 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 1 1、磷酸脂酶、磷酸脂酶A A与神经系统有强烈的与神经系统有强烈的 亲合力并损害神经亲合力并损害神经 2 2、分解脑细胞的卵磷脂酶所产生、分解脑细胞的卵磷脂酶所产生 的溶血卵磷脂，具有强烈的神的溶血卵磷脂，具有强烈的神 经毒性经毒性 3 3、血循中的胰脂肪酶增多，而使、血循中的胰脂肪酶增多，而使 颅内脂肪坏死、软化或出血，颅内脂肪坏死、软化或出血， 成为胰源性脑病成为胰源性脑病 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 在重症急性胰腺炎病程的各个时在重症急性胰腺炎病程的各个时 期，多器官衰竭均是其主要致死原因期，多器官衰竭均是其主要致死原因 。多器官衰竭的发生率为。多器官衰竭的发生率为28%28%，而死亡，而死亡 率率高达率率高达78.6%78.6%。因此，防治多器官衰。因此，防治多器官衰 竭是降低重症胰腺炎死亡率和提高治竭是降低重症胰腺炎死亡率和提高治 愈率的关键。愈率的关键。 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 治 疗 一、长期以来，胰腺炎的治疗重点主一、长期以来，胰腺炎的治疗重点主 要是减轻胰腺组织的消化破坏，要是减轻胰腺组织的消化破坏， 但效果不佳。但效果不佳。 二、近年来，随着发病机制研究的深二、近年来，随着发病机制研究的深 入，拮抗细胞因子，减轻全身性入，拮抗细胞因子，减轻全身性 炎症反应，保护器官功能已成为炎症反应，保护器官功能已成为 胰腺炎治疗研究的热点。胰腺炎治疗研究的热点。 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 治 疗 在急性胰腺炎在急性胰腺炎(AP)(AP)发病机制的各发病机制的各 种学说中，种学说中，“细胞因子学说细胞因子学说”占有重占有重 要地位，要地位，9090年代以来，随着细胞因子年代以来，随着细胞因子 在在APAP中作用的逐渐阐明，各种抗细胞中作用的逐渐阐明，各种抗细胞 因子疗法纷纷涌现，显示了良好的疗因子疗法纷纷涌现，显示了良好的疗 效和发展前景。效和发展前景。 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 高细胞因子血症的治疗 理论上抑制细胞因子血症的方法 1 1、抑制巨噬细胞、粒细胞、淋巴细胞、抑制巨噬细胞、粒细胞、淋巴细胞 等产生细胞因子等产生细胞因子 2 2、灭活、清除已产生的细胞因子、灭活、清除已产生的细胞因子 3 3、阻断杀伤细胞内的信号传递、阻断杀伤细胞内的信号传递 4 4、抑制杀伤细胞产生的活性物质、抑制杀伤细胞产生的活性物质 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 治 疗 内科治疗清除细胞因子疗效不佳 血液净化疗法最新有效治疗方法 血液透析 腹膜透析 血液滤过 血浆置换 血液灌流（全血、血浆） Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 应用血液净化技术清除细胞因子及炎性介应用血液净化技术清除细胞因子及炎性介 质始于质始于9090年代年代 动物试验动物试验 通过对多种动物试验模型（包括通过对多种动物试验模型（包括MODSMODS、 SIRSSIRS、脓毒症）进行血液净化治疗的研究，、脓毒症）进行血液净化治疗的研究， 发现多粘菌素发现多粘菌素B B使之固定于灌流柱内，对内毒使之固定于灌流柱内，对内毒 素包括素包括TNFTNF、IL-1IL-1、IL-6IL-6、IL-8IL-8等炎性介质的等炎性介质的 吸附效果十分明显。吸附效果十分明显。 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 临床试验临床试验 通过对临床各种高细胞因子血症的患通过对临床各种高细胞因子血症的患 者进行的治疗性研究提示：应用固定型多者进行的治疗性研究提示：应用固定型多 粘菌素粘菌素B B内毒素吸附柱做灌流治疗，对于内毒素吸附柱做灌流治疗，对于 血中内毒素水平高及血培养阳性病人治疗血中内毒素水平高及血培养阳性病人治疗 效果好，死亡率低，提示多粘菌素效果好，死亡率低，提示多粘菌素B B可以可以 特异性吸附内毒素。特异性吸附内毒素。 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 多粘菌素多粘菌素B B与脂多糖与脂多糖(LPS)(LPS)脂质脂质A A有有 很强的亲和力，明显降低很强的亲和力，明显降低LPSLPS介导的介导的 介质介质(TNF-(TNF-、 IL-1)IL-1)释放，临床应释放，临床应 用有明显效果。用有明显效果。 TettaTetta报道，先把患报道，先把患 者血浆分离出来，再通过一个者血浆分离出来，再通过一个HAHA树脂树脂 血液灌流器，能全部清除血液灌流器，能全部清除IL-1raIL-1ra、 IL-1IL-1和和IL-8IL-8，清除，清除40%40%80%80%的的TNF-TNF- 。 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 血液净化治疗的血液净化治疗的2 2个目的个目的 一、利用血液净化方法去除循环中的细一、利用血液净化方法去除循环中的细 胞因子而达到减轻和治疗胞因子而达到减轻和治疗MODSMODS的目的目 的。的。 二、是利用血液净化技术将由于二、是利用血液净化技术将由于MODSMODS导导 致的肾功能衰竭不能从尿中排除的致的肾功能衰竭不能从尿中排除的 有毒物质排出体外。有毒物质排出体外。 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 血液灌流(HP)的主要作用 1、清除内毒素、血氨、TNF、PAF、 IL-1、L-6等毒素和细胞因子； 2、减轻胰腺局部和全身炎症反应； 3、减少多脏器衰竭发生的机会。 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 吸附前 吸附后 LPS(ng/L) 60.358.5832.7510.14* TNF-(ng/L) 1491.411062.01038.85915.68* IL-1(ng/L)2614.941417.6 1679.73918.55* IL-6(ng/L)100.0710.9987.6412.27 注：与吸附前比较，*P0.05，*P0.01 离体试验HA树脂吸附前后指标比较 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 临床临床HAHA树脂吸附治疗前后指标比较树脂吸附治疗前后指标比较 LPS(ng/L) 58.6411.03 36.135.24* TNF-(ng/L) 2280.47892.21 1697.46765.83* IL-1(ng/L) 1980.51819.38 1244.88887.85* IL-6(ng/L) 88.4124.96 84.8516.55 治疗前 治疗后 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 血液灌流在急性重症胰腺炎并 MODS的临床应用 Click to edit Master text styles Second level Third level Fourth level Fifth level 一、临床资料 4例患者男3例，女1例，年龄46-68岁，发病数小时 2天入院，全