二级妇幼保健院评审标准评价结果表.docx

二级妇幼保健院评审标准评价结果表（宜宾市南溪区妇幼保健院）第一章保证妇幼保健院正确的发展方向3一、坚持妇幼卫生工作方针，保证正确的发展方向3二、建设规模、功能和任务符合区域卫生规划3三、承担政府指令性任务3第二章辖区妇幼健康业务管理质量与持续改进3一、管理组织3二、管理质量与持续改进4三、妇幼健康服务网络管理4四、妇幼健康信息管理4五、妇幼健康教育与健康促进4六、妇幼公共卫生服务项目管理4七、群体筛查服务质量管理4八、母子健康手册使用与管理5九、托幼机构卫生保健管理5第三章妇幼保健服务质量安全管理与持续改进5一、质量管理组织5二、质量管理与持续改进5三、医疗保健技术管理5四、住院诊疗管理6五、患者安全管理6六、婚前保健管理7七、孕前保健管理7八、孕期保健管理7九、产前筛查与产前诊断技术管理7十一、分娩管理8十二、促进自然分娩8十三、促进母乳喂养8十四、新生儿病房和新生儿重症监护室管理9十五、儿童保健管理9十六、高危儿童管理9十七、妇女保健管理9十八、计划生育技术服务管理9十九、妇女儿童营养保健管理10二十、妇女儿童心理保健管理10二十一、妇女儿童康复治疗管理10二十二、妇女儿童中医服务管理10二十三、手术治疗管理10二十四、麻醉管理12二十五、医院感染管理12二十六、感染性疾病管理12二十七、医技质量安全管理13二十八、病历（案）管理14二十九、护理管理15第四章服务流程管理16一、预约诊疗服务管理16二、门诊服务管理16三、急诊服务及绿色通道管理16四、住院、转诊、转科、转介流程管理16五、基本医疗保障服务管理16六、维护服务对象合法权益17七、投诉管理17八、就诊环境管理17第五章机构管理17一、依法执业17二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制17三、人力资源与科教管理18四、信息与图书管理18五、财务与价格管理18六、医德医风管理18七、后勤管理19八、医学装备管理19九、应急管理19十、院务公开20十一、社会评价20第六章日常统计学评价指标21第一节辖区保健管理指标21第二节机构运行基本监测指标23第三节住院患者医疗保健质量与安全监测指标24第四节特定（单）病种质量监测指标27第五节合理用药监测指标27第六节医院感染控制质量监测指标28第一章保证妇幼保健院正确的发展方向一、坚持妇幼卫生工作方针，保证正确的发展方向评审结果CBA备注1.1.1.11.1.2.1（）1.1.2.21.1.3.1（）1.1.4.1二、建设规模、功能和任务符合区域卫生规划评审结果CBA备注1.2.1.11.2.2.11.2.2.21.2.2.31.2.2.41.2.3.11.2.3.21.2.3.31.2.4.11.2.5.11.2.6.11.2.6.2三、承担政府指令性任务评审结果CBA备注1.3.1.11.3.2.11.3.3.11.3.4.1第二章辖区妇幼健康业务管理质量与持续改进一、管理组织评审结果CBA备注2.1.1.12.1.2.12.1.3.1二、管理质量与持续改进评审结果CBA备注2.2.1.12.2.2.12.2.3.12.2.3.2（）2.2.4.12.2.4.22.2.5.1三、妇幼健康服务网络管理评审结果CBA备注2.3.1.12.3.2.12.3.2.2（）2.3.3.1四、妇幼健康信息管理评审结果CBA备注2.4.1.12.4.1.22.4.2.12.4.3.1（）五、妇幼健康教育与健康促进评审结果CBA备注2.5.1.12.5.2.12.5.3.12.5.3.2（）2.5.3.32.5.4.12.5.5.1六、妇幼公共卫生服务项目管理评审结果CBA备注2.6.1.12.6.2.12.6.3.1七、群体筛查服务质量管理评审结果CBA备注2.7.1.12.7.2.12.7.3.1八、母子健康手册使用与管理评审结果CBA备注2.8.1.12.8.2.12.8.3.1九、托幼机构卫生保健管理评审结果CBA备注2.9.1.12.9.1.22.9.2.12.9.3.1第三章妇幼保健服务质量安全管理与持续改进一、质量管理组织评审结果CBA备注3.1.1.13.1.1.23.1.2.13.1.3.1二、质量管理与持续改进评审结果CBA备注3.2.1.13.2.1.23.2.2.13.2.2.23.2.3.13.2.4.13.2.4.23.2.5.1三、医疗保健技术管理评审结果CBA备注3.3.1.13.3.1.23.3.2.1（）3.3.2.2（）3.3.3.13.3.3.23.3.4.13.3.5.1（）四、住院诊疗管理评审结果CBA备注3.4.1.13.4.2.13.4.2.23.4.2.33.4.2.43.4.2.53.4.2.63.4.3.13.4.3.2（）3.4.3.33.4.4.13.4.4.23.4.5.13.4.6.13.4.6.23.4.6.33.4.6.43.4.6.5五、患者安全管理评审结果CBA备注3.5.1.13.5.1.2（）3.5.1.3 3.5.1.43.5.2.13.5.2.23.5.3.13.5.3.23.5.3.3（）3.5.4.13.5.4.23.5.5.13.5.5.23.5.5.33.5.5.43.5.6.13.5.6.2（）3.5.7.13.5.7.23.5.8.13.5.8.23.5.9.13.5.9.23.5.10.13.5.10.2六、婚前保健管理评审结果CBA备注3.6.1.13.6.2.13.6.2.23.6.2.33.6.3.1七、孕前保健管理评审结果CBA备注3.7.1.13.7.2.13.7.2.23.7.2.33.7.3.1八、孕期保健管理评审结果CBA备注3.8.1.13.8.2.13.8.2.23.8.2.33.8.3.1九、产前筛查与产前诊断技术管理评审结果CBA备注3.9.1.13.9.1.23.9.1.33.9.2.13.9.3.13.9.4.13.9.4.23.9.5.13.9.5.23.9.5.33.9.5.43.9.5.53.9.5.63.9.6.13.9.6.2评审结果CBA备注3.10.1.13.10.2.1（） 3.10.3.13.10.3.2十、高危孕产妇管理十一、分娩管理评审结果CBA备注3.11.1.13.11.2.13.11.2.23.11.3.13.11.3.23.11.4.13.11.4.23.11.5.13.11.5.23.11.5.33.11.5.4（）3.11.6.13.11.6.23.11.7.13.11.8.13.11.8.23.11.8.33.11.9.13.11.9.2十二、促进自然分娩评审结果CBA备注3.12.1.13.12.2.13.12.3.1十三、促进母乳喂养评审结果CBA备注3.13.1.13.13.1.23.13.2.13.13.2.23.13.2.33.13.3.13.13.4.1十四、新生儿病房和新生儿重症监护室管理评审结果CBA备注3.14.1.13.14.1.23.14.2.13.14.2.23.14.3.13.14.4.13.14.5.1十五、儿童保健管理评审结果CBA备注3.15.1.13.15.1.23.15.2.13.15.2.23.15.2.33.15.3.1十六、高危儿童管理评审结果CBA备注3.16.1.13.16.2.13.16.2.2（）3.16.3.1十七、妇女保健管理评审结果CBA备注3.17.1.13.17.2.13.17.2.23.17.2.33.17.3.1十八、计划生育技术服务管理评审结果CBA备注3.18.1.13.18.1.23.18.2.1（）3.18.2.23.18.3.13.18.3.23.18.4.1十九、妇女儿童营养保健管理评审结果CBA备注3.19.1.13.19.1.23.19.2.13.19.3.13.19.3.2二十、妇女儿童心理保健管理评审结果CBA备注3.20.1.13.20.1.23.20.2.13.20.3.13.20.3.2二十一、妇女儿童康复治疗管理评审结果CBA备注3.21.1.13.21.1.23.21.2.13.21.2.23.21.3.13.21.3.2二十二、妇女儿童中医服务管理评审结果CBA备注3.22.1.13.22.2.13.22.2.2二十三、手术治疗管理评审结果CBA备注3.23.1.13.23.2.13.23.2.2（）3.23.3.13.23.4.13.23.4.23.23.5.13.23.5.23.23.6.13.23.6.23.23.7.1（）二十四、麻醉管理评审结果CBA备注3.24.1.13.24.1.23.24.1.33.24.1.43.24.2.13.24.2.23.24.3.13.24.4.13.24.4.23.24.4.33.24.5.13.24.5.23.24.6.13.24.7.13.24.8.13.24.8.23.24.8.3二十五、医院感染管理评审结果CBA备注3.25.1.13.25.1.23.25.2.1（）3.25.2.23.25.2.33.25.3.13.25.4.13.25.5.13.25.6.13.25.6.23.25.6.33.25.7.13.25.8.1二十六、感染性疾病管理评审结果CBA备注3.26.1.13.26.2.13.26.3.13.26.4.13.26.5.1二十七、医技质量安全管理评审结果CBA备注3.27.1.13.27.2.13.27.2.23.27.2.33.27.2.43.27.2.53.27.2.6（可选）3.27.2.73.27.2.8。3.27.2.93.27.2.103.27.3.13.27.3.23.27.3.3（）3.27.3.4（）3.27.3.5（）3.27.4.13.27.4.23.27.4.33.27.4.43.27.4.53.27.4.63.27.5.13.27.5.23.27.6.13.27.6.23.27.6.33.27.6.43.27.6.53.27.6.63.27.6.73.27.6.83.27.6.93.27.6.103.27.6.113.27.6.12（）3.27.6.133.27.6.143.27.6.153.27.6.163.27.6.173.27.6.183.27.6.193.27.6.203.27.6.213.27.7.13.27.7.23.27.7.33.27.7.43.27.7.53.27.7.63.27.7.73.27.7.8 3.27.7.9（可选）3.27.7.10（可选）3.27.7.11（可选）3.27.7.12（可选）3.27.7.13（可选）3.27.7.143.27.7.153.27.7.163.27.7.173.27.7.183.27.7.193.27.8.13.27.8.23.27.8.33.27.8.43.27.8.53.27.8.63.27.8.73.27.8.83.27.8.93.27.8.103.27.9.13.27.9.23.27.10.13.27.10.23.27.10.3（可选）3.27.10.43.27.10.53.27.10.63.27.10.73.27.10.83.27.10.93.27.10.10（可选）3.27.10.113.27.10.12（可选）3.27.10.133.27.10.143.27.10.153.27.10.163.27.10.17二十八、病历（案）管理评审结果CBA备注3.28.1.13.28.1.23.28.2.13.28.2.23.28.2.33.28.2.43.28.2.53.28.2.63.28.2.73.28.2.83.28.2.93.28.2.103.28.3.1（）3.28.3.23.28.3.3二十九、护理管理评审结果CBA备注3.29.1.13.29.1.23.29.1.33.29.2.13.29.3.13.29.3.23.29.3.3 3.29.4.13.29.5.13.29.5.23.29.6.13.29.6.23.29.6.33.29.6.43.29.7.13.29.8.1（）3.29.8.2（）3.29.9.13.29.10.13.29.10.23.29.10.33.29.10.43.29.10.53.29.10.63.29.10.73.29.10.8 3.29.10.93.29.10.103.29.10.113.29.11.13.29.11.23.29.11.33.29.12.1第四章服务流程管理一、预约诊疗服务管理评审结果CBA备注4.1.1.14.1.2.14.1.3.1二、门诊服务管理评审结果CBA备注4.2.1.14.2.1.24.2.2.1 4.2.3.14.2.3.2三、急诊服务及绿色通道管理评审结果CBA备注4.3.1.14.3.1.24.3.1.34.3.1.44.3.2.14.3.2.24.3.3.1（）4.3.3.2（）4.3.3.3四、住院、转诊、转科、转介流程管理评审结果CBA备注4.4.1.14.4.1.24.4.2.14.4.2.24.4.3.14.4.3.24.4.4.1五、基本医疗保障服务管理评审结果CBA备注4.5.1.14.5.2.14.5.3.1六、维护服务对象合法权益评审结果CBA备注4.6.1.1（）4.6.2.14.6.3.14.6.4.14.6.5.1七、投诉管理评审结果CBA备注4.7.1.1（）4.7.2.14.7.3.14.7.4.1八、就诊环境管理评审结果CBA备注4.8.1.14.8.2.14.8.3.14.8.4.1第五章机构管理一、依法执业评审结果CBA备注5.1.1.15.1.1.25.1.2.1（）5.1.2.25.1.3.1（）5.1.4.15.1.5.1二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制评审结果CBA备注5.2.1.15.2.1.2（）5.2.2.15.2.2.25.2.3.1三、人力资源与科教管理评审结果CBA备注5.3.1.15.3.1.25.3.2.15.3.2.25.3.3.15.3.3.25.3.3.35.3.4.15.3.5.15.3.6.1 5.3.7.15.3.8.1四、信息与图书管理评审结果CBA备注5.4.1.15.4.2.15.4.2.25.4.3.15.4.3.25.4.4.1五、财务与价格管理评审结果CBA备注5.5.1.15.5.1.25.5.2.15.5.3.15.5.3.25.5.4.15.5.4.27.5.5.15.5.6.15.5.6.25.5.7.1六、医德医风管理评审结果CBA备注5.6.1.1 5.6.2.15.6.3.15.6.3.2七、后勤管理评审结果CBA备注5.7.1.15.7.2.1（）5.7.2.25.7.3.15.7.3.25.7.3.35.7.4.15.7.4.25.7.4.35.7.5.15.7.5.25.7.6.15.7.6.25.7.7.1（）5.7.7.25.7.7.35.7.8.15.7.9.15.7.10.1八、医学装备管理评审结果CBA备注5.8.1.15.8.2.15.8.2.25.8.3.15.8.3.25.8.3.35.8.4.1（）5.8.5.1九、应急管理评审结果CBA备注5.9.1.15.9.2.15.9.3.15.9.4.1 ()5.9.5.15.9.6.1十、院务公开评审结果CBA备注5.10.1.15.10.1.25.10.2.1十一、社会评价评审结果CBA备注5.11.1.15.11.2.1第六章日常统计学评价指标一、住院患者住院医疗质量方面的重点指标，是以重返率（再住院与再手术）、死亡率（住院死亡与术后死亡）、安全指标（并发症与患者安全）三个结果质量为重点。(一)住院重点疾病总例数、死亡例数、0-31天内再住院例数。(二)住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期重返手术例数。(三)麻醉指标。(四)手术后并发症与患者安全指标。二、特定（单）病种质量质量指标是以“剖宫产、异位妊娠、子宫肌瘤、预防艾滋病/梅毒/乙肝母婴传播、社区获得性肺炎、新生儿呼吸窘迫综合征”六个特定（单）病种。质量的过程（核心）质量指标为重点，本指标适用的对象是二级妇幼保健院，重点是二级甲等妇幼保健院，属妇产专业四个特定（单）病种，属儿内科专业二个特定（单）病种。三、合理使用抗菌药物的监测指标是妇幼保健院抗菌药物使用的结果指标。四、医院感染控制的监测指标是以特定对象的结果指标为重点，即使用呼吸机、导管、导尿管三项器械所致感染的结果指标为重点，同时以手术风险评估类别来评价术后切口感染的结果指标。第一节辖区保健管理指标一、辖区业务管理工作指标1.婚前医学检查率2.产妇建卡率3.产前筛查率（产前筛查率仅包括血清学筛查，不包括超声学筛查）4.孕产妇系统管理率5.高危产妇管理率6.孕产妇艾滋病病毒检测率7.孕产妇梅毒检测率8.孕产妇乙肝表面抗原检测率9.住院分娩率10.剖宫产率11.出生医学证明首次签发率12.新生儿疾病筛查率：（1）新生儿苯丙酮尿症筛查率（2）新生儿甲状腺功能减低症筛查率13.新生儿听力筛查率14.新生儿访视率15.6个月内婴儿纯母乳喂养率16.3岁以下儿童系统管理率17.妇女常见病筛查率18.某项计划生育手术服务百分比19.计划生育手术并发症发生率二、辖区妇幼健康指标1.孕产期中重度贫血患病率（孕产期中重度贫血患病率仅包括血清学筛查，不包括超声学筛查）2.高危产妇占总产妇数的百分比3.孕产妇死亡率4.新生儿死亡率5.婴儿死亡率6.5岁以下儿童死亡率7.某种出生缺陷发生率8.低出生体重儿百分比9.5岁以下儿童生长迟缓率10.5岁以下儿童低体重患病率11.5岁以下儿童中重度贫血患病率12.5岁以下儿童肥胖率13.妇女常见病患病率第二节机构运行基本监测指标二、监测指标（一）资源配置。1.实际开放床位、待产与产床数量。2.本院员工总数卫生技术人员数（医师数、护理人员数、助产士数、医技人员数、药剂人员数、工程技术人员数）。3.本院医疗保健业务用房建筑面积。4.医疗保健科室设置比例。（二）工作数量。1.年门诊人次。2.年住院患者入院、出院人次，出院患者实际占用总床日。3.年住院手术例数、年门诊手术例数、年计划生育手术例数。4.年分娩产妇数、活产数。5.科室间转介人次。6.年对辖区医疗卫生机构进行现场业务指导、督导的次数。7.年举办辖区妇幼保健专业培训班期数。8.年培训辖区妇幼保健人员总人次数。9.年接受下级医疗卫生机构人员进修总人月数。10.年举办群众性健康教育活动次数（讲座、面向大众的咨询活动）。11.年制作并发放宣传品种数。12.年通过公众媒体（报纸、电台、电视、互联网）进行宣传的次数。（三）医疗质量。1.住院患者死亡与自动出院例数。2.住院手术例数、死亡例数。3.住院危重抢救例数、死亡例数。4.新生儿患者住院死亡率。5.孕产妇危重抢救例数、死亡例数。6.新生儿窒息人数及复苏成功例数。7.各类别早产儿/低体重儿抢救成功率、死亡率、自动出院例数。8.中医妇科、儿科门诊日均中药饮片处方数占本科室日均门诊处方总数的比例。9.西医妇科、儿科室平均每月分别申请中医会诊次数。10.中医病房中医治疗率。（四）工作效率（数据引自医院财务报表）。1.出院患者平均住院日。2.平均每张床位工作日。3.床位使用率。4.床位周转次数。（五）就诊者负担（数据引自医院财务报表）。1.每门诊人次费用（元），其中药费（元）。2.每住院人次费用（元），其中药费（元）。（六）资产运营（数据引自医院财务报表）。1.流动比率、速动比率。2.医疗保健收入/百元固定资产。3.业务支出/百元业务收入。4.人员经费支出/百元业务收入。5.资产负债率。6.固定资产总值。7.医疗保健收入中药品收入、医用材料收入比率。第三节住院患者医疗保健质量与安全监测指标二、监测指标（一）住院重点疾病：总例数、死亡例数、0-31天内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。有以下十五种重点疾病及ICD-10编码：1.产后出血ICD-10:O72。2.盆腔炎性疾病ICD-10:N71-N74。3.异位妊娠ICD-10:O00。4.重度子痫前期ICD-10:O14.101。5.早产ICD-10:O60.1。6.多胎妊娠ICD-10:O30。7.胎膜早破ICD-10:O42。8.前置胎盘ICD-10:O44。9.胎盘早剥ICD-10:O45。10.新生儿窒息ICD-10:P21。11.新生儿呼吸窘迫ICD10:P22。12.支气管肺炎ICD10:J18.003。13.小儿腹泻病ICD10:K52.9。14.低出生体重儿ICD10:P05.0-P05.1。15.新生儿高胆红素血症ICD10:P59.901。（二）住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用。有以下四类手术及ICD-9-CM-3编码：1.子宫切除术ICD-9-CM-3：68.4-68.7。2.剖宫产ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2，74.4，74.99。3.产钳助产术ICD-9-CM-3：72.0-72.3。4.子宫颈根治性切除术ICD-9-CM-3：67.4X05。（三）麻醉指标。1.麻醉总例数/季/年。（1）全身麻醉例数/季/年。（2）脊髓麻醉例数/季/年。（3）其他类麻醉例数/季/年。2.由麻醉医师实施镇痛治疗例数/季/年。（1）门诊患者例数/季/年。（如，无痛人工流产等）（2）住院患者例数/季/年。（如，无痛分娩等）其中：手术后镇痛/季/年。3.由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数/季/年。复苏成功例数/季/年。4.麻醉复苏（Steward苏醒评分）管理例数/季/年。（1）进入麻醉复苏室例数/季/年。（2）离室时Steward评分4分例数/季/年。5.麻醉非预期的相关事件例数/年。（1）麻醉中发生未预期的意识障碍例数/季/年。（2）麻醉中出现氧饱和度重度降低例数/季/年。（3）全身麻醉结束时使用催醒药物例数/季/年。（4）麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻例数/季/年。（5）麻醉意外死亡例数/季/年。（6）其他非预期的相关事件例数/季/年。6.麻醉分级（ASA病情分级）管理例数/季/年。（1）ASA-级例数/季/年。术后死亡例数/季/年。（2）ASA-级例数/季/年。术后死亡例数/季/年。（3）ASA-级例数/季/年。术后死亡例数/季/年。（4）ASA-级例数/季/年。术后死亡例数/季/年。（5）ASA-级例数/季/年。术后死亡例数/季/年。（四）手术后并发症与住院患者安全类指标。1.住院患者压疮发生率及严重程度。2.院内跌倒/坠床、烫伤和呕吐物吸入窒息等意外伤害发生率及伤害严重程度。3.各类别分娩方式新生儿产伤发生率。（1）产伤新生儿。（2）产伤器械辅助阴道分娩。（3）产伤非器械辅助阴道分娩。4.各类别新生儿院内感染死亡率。5.择期手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出）发生率。（1）手术并发症（严重但可治疗）导致的死亡。（2）手术后伤口裂开。（3）手术后肺栓塞或深静脉血栓。（4）手术后出血或血肿。（5）手术后髋关节骨折。（6）手术后生理与代谢紊乱。（7）手术后呼吸衰竭。（8）手术后败血症。6.盆腔手术的相关安全指标，如：盆腔感染、内出血、盆腔临近脏器损伤等。7.因用药错误导致患者死