麦默通乳腺疾病微创手术简介.ppt

麦默通乳腺疾病 微创手术简介 1 苍二医 外科 欧世州 主要内容 乳腺疾病超声诊断1 乳腺微创手术超声引导技巧2 麦默通乳腺微创手术适应症选择3 乳腺微创手术常见并发症的处理4 2 一、乳腺疾病超声诊断 影像学检查 临床触诊 超声 红外线 MRI/CT 钼靶X-线 乳腺疾病检查方法 钼靶钼靶 X X 线线 v为乳腺癌诊断、筛查及随访最常用的方法 v检测微小钙化点敏感性高，有利于以微小钙化为 主要表现的乳腺癌检出 v对致密型乳腺腺体中病灶显像差，乳腺癌的遗漏 率偏高 v年轻女性不宜选钼靶 X 线摄影 CTCT v不常用 v密度分辨率较高，可测定不同组织的CT值 v增强扫描有利于观察乳腺及病灶的血供状况 v显示病灶及周围情况、腋窝及乳内肿大淋巴结的 能力优于钼靶X线摄影 v对微小钙化灶的显示不如钼靶X线摄影 MRIMRI v不受乳腺致密病变的影响 v在早期诊断乳腺癌方面有着更高的敏感性和特异 性 v检查费用昂贵，检查时间较长 v需静脉注射造影剂 v应用于钼靶X线摄影和超声检查仍不能诊断的乳腺 病变、高危人群如有明显的乳腺癌家族史以及乳 腺癌保乳治疗前后的评估 超声检查超声检查 v 适用于致密乳腺检查（不适合钼钯检查者） v 可以避免射线的影响 v 了解有无肿块及鉴别肿块的囊实性 v 鉴别部分实性肿块的良恶性 v 了解恶性肿瘤的大小以及侵犯范围 v 良性肿块的随访、恶性肿块疗效观察 v 介入性超声应用：超声引导下穿刺细胞学或组织学检查，囊肿及脓肿 穿刺引流，良性肿块的微创治疗等 超声技术在乳腺的应用超声技术在乳腺的应用 v常规二维灰阶超声 v彩色多普勒超声（CDFI、PD） v三维超声 v超声造影技术 v超声弹性成像 v介入性超声 乳腺解剖乳腺解剖 v位置 上缘 第2肋软骨 下缘 第6肋软骨 外侧 腋前线 内侧 胸骨缘 后方 胸大肌 v两侧乳房大小相似，乳头位于乳腺中心，周围有 乳晕包绕 正常乳腺解剖正常乳腺解剖 vA：导管 vB：小叶 vC：输乳管 vD：乳头 vE：脂肪 vF：胸大肌 vG：胸壁、肋骨 A：正常导管上皮细胞 B：基底膜 C：导管腔 v 正常乳腺每侧各有15-20个腺叶 v 每一腺叶又分成许多小叶，每一小叶由15个腺泡组成 v 腺叶之间由脂肪及结缔组织分隔，并与皮下组织中浅筋膜 浅层纤维索相连，形成乳腺悬韧带，即Cooper氏韧带 v 每一腺叶有一单独腺管，呈放射状，分别开口于乳头 v 成年妇女大小差异较大，正常值尚无统一标准 乳腺解剖乳腺解剖 正常乳腺正常乳腺 v乳腺腺体由腺叶、小叶、腺泡、导管及脂肪 等组成，腺体层内可见稍强及稍低回声交替 ，排列整齐，层次清晰，随年龄的增长，腺 体组织逐渐为脂肪组织替代。乳腺导管在乳 头周围呈辐射状排列，正常内径不大于2mm 。 v老年人乳腺腺体回声稍增强，腺体与皮下脂 肪组织分界清晰，此期不适宜诊断乳腺增生 正常乳腺超声声像图正常乳腺超声声像图 v S：表皮层 v C：Cooper韧带 v F：脂肪 v G：腺体组织 v D：导管 v RF：乳腺后脂肪 v P:紧贴胸肌的回声线 腋静脉 内侧由胸内动脉供血 外侧由腋动脉供血 上方由锁骨下动脉供血 静脉引流自胸内、腋窝和肋 间静脉 深静脉与同名静脉伴行 乳房的血管分布 乳腺的大部分淋 巴液流入腋窝淋 巴。小部分乳腺 内下侧淋巴液引 流入胸内脉管的 淋巴系统。 Parasternal (internal thoracic) nodes Subclavian (apical axillary) nodes Interpectoral (Rotters) nodes Central axillary nodes Brachial (lateral axillary) nodes Subscapular (posterior axillary) nodes Pectoral (anterior axillary) nodes 乳房的淋巴回流 乳腺淋巴回流乳腺淋巴回流 v腋淋巴结接受淋巴引流75% 分群： 外侧群（腋静脉淋巴结） 前群（胸肌淋巴结） 中央淋巴结 后群（肩胛下群） 尖群（锁骨下淋巴结） 胸肌间淋巴结群，位于胸大、小肌间 v胸骨旁淋巴结接受20-25% 不同生理期的正常乳腺不同生理期的正常乳腺 性成熟期老年期 不同生理期的正常乳腺不同生理期的正常乳腺 妊娠9个月 哺乳期 0类：资资料不全，需结结合其他检查检查 再评评估（临床有体征， 超声检查无征象者）； 1类：未见异常。常规体检（1年1次）； 2类：良性病变。建议定期随访（6个月到1年复检1次);(包括 囊肿、纤维腺瘤、乳腺内淋巴结、血管钙化、植入体、符合 手术部位的结构扭曲等) 3类：良性可能性大（恶性率2%），建议短期内随访， （36月1次,）； 4类：可疑恶性，需考虑穿刺活检以明确诊断 （3%94%的恶性可能性）； 5类：高度可疑恶性（几乎认定乳腺癌，即95%的恶性可能） ，做临床处理； 6类：病理证实为恶性病变，但尚未接收外科切除、放化疗、 或全乳切除术等。做治疗前评价。 1类 2类 3类 4类 5类 6类 乳腺介入超声器械乳腺介入超声器械 乳腺活检方法 n有创 n 开放式手术 (OSB) （切取/切除活检） n微创 n细针穿刺 (FNA) n粗针穿刺 (CNB) n真空辅助活检系统 (VAB) 24 微创活检 活检方式创口大小的比较 有创的开放式手术 超声引导活检的适应症和优点超声引导活检的适应症和优点 1、适应症 乳腺超声发现未扪及的可疑乳腺占位性病变，BI -RADS4级；部分3级病灶，如果患者要求或临 床其他考虑，也可考虑活检。 可扪及乳腺肿块，且超声提示相应部位有乳腺内 占位性病变，需要行微创活检或微创切除以明确 诊断的。 2、优点 唯一可以对活检区域进行实 时动态显像的技术 高频超声设备普及 操作方便，快捷 活检并发症低 可完全切除良性病变 腋淋巴结活检 动态 细针穿刺与组织学活检细针穿刺与组织学活检 FNA n 不能确定组织学类型 n 需要细胞学专业人员 n 操作者和细胞学家的经验 n 取材不足发生率高 n 明显的标本量不足 n 假阴性率高 n 可能出现假阳性 n 无法标记病变部位 n 不能区分原位癌和浸润性癌 n 不能准确判断ER, PR, HER2 CNB n 能够确定良性/恶性肿物的组 织学类型，指导下一步治疗 n 敏感性和特异性FNA n 帮助建立组织库 n 可以提供预后信息 n 获得免疫组化诊断 n 可为术前治疗提供依据 n 假阴性率和病理低估 n 对小病灶取材不准确 n 处理不当，可能出现针道转移 旋切过程旋切过程 1 2 3 4 OSB VAB 乳腺肿块旋切术后复查乳腺肿块旋切术后复查 术前 术后2天 术后1月 二、乳腺微创手术超声 引导操作技巧 34 v转换为超声视角 二维图像 构建 三维立体结构 35 Title 1Title 1 超声基础知识 36 仪器条件 v7.512MHz高频线 阵探头 v对深部较大肿块、 硅胶填充物等，使 用5MHz探头 37 专业术语 低回声无回声 混合回声（即包含无回声成分， 亦包含有回声成分） 等回声（回声强度与脂肪组织相等） 强回声 高回声 回声类型 以脂肪组织回声为参照 38 39 无回声 低回声 专业术语 等回声 强回声 高回声 专业术语 40 41 混合回声 专业术语 麦默通操作流程 物品准备 穿刺针检查 B超确认肿块位置 确定进针点 消毒铺巾 麻醉 进针 旋切 压迫 退针 包扎 42 物品准备 v10ml针筒、麻醉药、超声探头无菌护套（腔镜套 ）、尖头刀片、镊子、纱布、无菌石蜡油，生理 盐水 等 43 Title 2Title 2肿块定位技巧，如何进针 44 45 B超确认肿块位置标记 选择进针点 46 术中操作技巧 一、切口选择： 切口选择应考虑三个方面： 1、美观：许多手术患者选择麦默通 手术往往对术后乳腺的美观有较高的要 求。切口选择在不影响手术的前提下尽 量选择较为隐蔽的区域。如：乳晕区或 乳腺边缘区域。 47 切口选择1 M 乳晕切口（美观） 48 v2、就近原则：切口应选择与肿块较为接近的区域 ，这样既能方便操作，又能减少旋切刀对于乳腺 组织的损伤。 v3、多个肿块的切口的选择：多个肿块应根据超声 定位设计一个切口进针能将多个肿块一起切除。 49 切口选择2 就近原则 M M 50 切口选择3 M M 多枚肿块 51 切口选择4 M M M 多枚肿块 52 v4、充分考虑下一步手术切口的设计： 如为恶性肿瘤，须行保乳或根治性手术时，则原 切口、针道以及病灶区应完整地包含在随后手术 的切除范围内。 53 切口选择5 M 可疑肿块 54 确定进针点 良性肿块：美容原则 恶性肿块：就近原则 多个肿块：方便原则 55 56 Title 3Title 3肿块和旋切刀的位置判断和调整 57 v定位 v术前体表定位：术前常规行超声肿块体表定位， 方便术中肿块的寻找，特别是多发肿块患者能够 防止肿块的遗漏。 58 v配合：术中超声引导时定位与操作人员配合尤为 重要，配合时定位人员与操作人员思路要一致， 应以操作人员为主导。 v默契配合比单人操作降低手术难度，缩短手术时 间，减少手术并发症，具有明显的优越性。如患 者乳腺组织活动度较大时需助手将乳腺组织牵拉 固定。 59 v旋切： v旋切的位置：旋切最佳位置应是旋切刀位于肿块 的正后方，有时由于肿块活动度较大较难将旋切 刀置于理想位置时可以牵拉或轻推乳腺组织使肿 块到达理想的位置。 60 处于同一平面上处于同一平面上 超声探头肿块最大径旋切刀 时刻牢记：整个操作过程始终保持旋切刀与超声探头平行 定位引导原则 61 肿块 针头 62 麻醉进针引导 M 63 局麻药 64 65 肿块 穿刺针 针槽 肿块 麦默通工作原理 麦默通工作原理麦默通工作原理 66 定位技巧 vB超探头与针槽平行 v乳腺组织的固定 v肿块与针槽的关系 针槽位于正下方 针槽位于侧下方 针槽穿过肿块 针槽位于侧方 67 隔离带：麻醉时使用麻醉药使肿块与周边组织形 成“隔离带”。如：贴近胸肌肿块应在肿块后方与 胸肌的间隙内注入麻醉药使肿块与胸肌之间形成 隔离带； 贴近皮肤的肿块应在肿块上方加注麻醉药将肿块“ 压下”使肿块与皮肤之间形成隔离带。 减压 旋切刀至肿块上方反向旋切 放气 68 Title 4Title 4肿块完全切除的判断 69 肿块完全切除的判断 v超声影像标准：超声探查旋切刀的四周无肿块回 声 v组织标准：肉眼观察最后一条标本 v 如有疑问可再向左旋转90度、向右旋转90度和 上方各切一刀，观察标本有无肿块组织，如无肿 块组织可以确保肿块完全切除。 70 组织标准 影像标准 肿块完全切除的判断 71 演示 72 Title 5Title 5 残留血肿的判断 73 1 未凝固的出血区在 超声上表现为不规 则的液性暗区（无 回声），加压可变 形 2 活动性出血区在超 声上表现为逐渐增 大的液性暗区，甚 至内可见流动的光 点，加压可变形 3 凝固的血肿在超声 上表现为低回声团 ，加压不变形 前面两种负压吸引可消失 74 75 v处理： 1、含肾上腺素的生理盐水冲洗，可多次，直至没有 新的液性暗区出现 2、加压包扎 76 血肿的判断 v未凝固的出血区在超声上表现为液性暗区，加压 可变形压缩 v活动性出血在超声上表现为逐渐扩大的液性暗区 ，内可见流动的低回声光点。 v凝固的出血区在超声上表现为低回声区，加压不 变形。 77 三、麦默通乳房微创手术 适应症选择 背 景 近年来随着生活水平的提高，大家对 自身健康越来越关注； 乳腺普查广泛开展，乳腺肿块明显增 多，已是女性常见病之一； 超声医学的发展使乳腺小肿块的检出 率越来越高，但对乳腺小病灶的早期定性 诊断和微创切除是医学研究的重要课题， 也是广大患者最关注的问题。 麦默通微创旋切系统（Mammotome） 由美国泰维康研制开发，是目前广被临床 采纳的微创活检系统，该系统可在超声、钼 钯、MRI引导下实施乳腺病变的微创治疗 。 超声引导具有无放射性、实时监控、 定位准确、操作灵活、微创美观等特点。 越来越受广大医生与患者的接受。 Mammotome Mammotome ST (钼靶引导） Mammotome EX (超声引导) Mammotome MR (核磁共振引导） Mammotome MI (分子影像) 钼靶引导的探针和手柄 超声引导的探针和手柄 核磁共振引导的探针和手柄 MMT手术适应症 活检适应症 v 影像学 BI-RADS 4-5类的病人 v 影像学BI-RADS 3类 临床上可疑 高危因素 病人主观意愿强烈 切除适应症 临床影像学诊断为良性、有 手术指征、以治疗为目的 临床影像学诊断为良性，最 佳病灶2-3cm以下 附注：影像学下完整切除并 不代表病理学诊断的完整切 除 注：中国专家共识2010年8月份上海. 麦默通肿块切除的准备 v门诊的B超评估 v肿块BI-RADS分级 v病人的需求 v入院术前常规检查 v治疗方案拟定 确定切除哪些肿块？ 确定肿块位置 确定切除肿块的B超图像依据，外 院？本院？术中引导B超？ 知情同意书中标明切除肿块的数 量、位置 是否结合开放手术？ 乳腺肿块的评估 vBI-RADS分级 BI-RADS 0不确定 BI-RADS 1 未见异常征象 BI-RADS 2良性病变 BI-RADS 3可能良性（恶性几率低于2） BI-RADS 4可疑恶性，应该考虑穿刺活检 BI-RADS 5高度可疑恶性，应该采取恰当的治疗 措施（恶性几率高于95） BI-RADS 6活检证实乳腺癌 乳腺肿块的活检 BI-RADS 2 BI-RADS 3 BI-RADS 5 BI-RADS 4 随访或活检 活检 麦默通肿块切除活检病人的选择 v入选标准（同时满足3条） 肿块BI-RADS分级 2 、 3、4级 肿块直径小于3cm 病人意愿 v相对禁忌 肿块位于乳头下方或位于内乳区 有常规手术的一些禁忌 我们使用麦默通的一些特色 v以乳腺肿块切除活检为主 病人的需求 良性肿瘤的诊断治疗一步完成 切下标本送冰冻切片检查,若为恶性根治性手术一次完 成 尝试在多分隔乳腺脓肿引流应用. v病人住院治疗 便于观察、安全 医保费用 麦默通活检的注意事项 v麻醉技巧 麻药的配比： 2利多卡因+ 生理盐水=1:1 500ml的生理盐水中加入1-2支肾上腺素 对于多发纤维瘤，需要麻药较多 可用2利多卡因10ml + 30ml盐水 麦默通活检的注意事项 v麻醉技巧 摆体位 尽量使肿瘤位于最高点 麦默通手柄位于低点 便于较长时间 的操作 也更安全 麦默通活检的注意事项 v麻醉技巧 局部浸润麻醉 在B超引导下进行，肿瘤周围浸润 肿瘤表面的皮下脂肪层和深部的乳房后间隙 浸润麻醉后局部按摩， 一使麻药和肾上腺素更好起效， 二使周围低回声区尽量消失，减少干扰 v使用长针头： 由于乳腺组织较为坚韧，麻醉选择 硬度较强的22G长针头，长针头能够较为方便的 将麻醉药注入肿块周边区域。 v隔离带：麻醉时使用麻醉药使肿块与周边组织形 成“隔离带”。如：贴近胸肌肿块应在肿块后方与 胸肌的间隙间注入麻醉药使肿块与胸肌之间形成 隔离带；贴近皮肤的肿块应在肿块上方加注麻醉 药将肿块“压下”使肿块与皮肤之间形成隔离带； 乳晕区肿块应在肿块周边注入麻醉药使肿块与周 边组织之间形成隔离带。） 一、Mammotome活检的优越性： Mammotome旋切刀由套管针构成，再辅以真空 抽吸，并由特殊传送装置通过内套针的运动将切取的 标本运出体外，进行重复切割，使每次切取的标本数 较多，对较小的乳腺肿块能将其完整切除。 皮肤创口小、仅为34mm，术后只需一个创口贴 即可，不留疤痕，满足了患者对美的要求。 二、超声引导优越性：安全、美观： 定位、穿刺、旋切均在超声实时监视下进行； 只要超声能查到的，旋切刀就能准确、灵活、 方便的完成切割； 体位相对舒适、无放射线，并发症少，漏诊率 低。 三、创伤小，恢复快： 手术时间短、出血少、住院时间短。 术后第二天均可出院，即使3.5mm左右 的切口恢复后也只是在乳腺上留下一个 红点，并不影响乳腺的整体美观 。 四、麦默通乳腺微创手术 术后注意事项及并发症处理 麦默通活检检的注意事项 v术后注意事项 1. 术后加压包扎确实，压迫3-5天 2. 避免患侧上肢剧烈运动 3. 术中出血较多者，可延长压迫时间或再次加压包 扎 4. 避免使用活血化瘀药物两周（乳腺增生药物等） 5. 术后72小时，禁止自解加压绷带和局部热敷 6. 如有淤青、明显肿胀、呼吸困难，即时就诊 7. 术后进食清淡，少刺激性食物 8. 解压后避免剧烈运动，使用乳罩（迟发性出血） v出血、血肿 v残留复发 常见术后并发症及处理 出