葛堪忆－冠心病心律失常治疗.ppt

冠心病心律失常治疗冠心病心律失常治疗 葛堪忆葛堪忆 北京大学第三医院心内科北京大学第三医院心内科 今后今后5 52525年面临的问题和挑战年面临的问题和挑战 n n 心律失常心律失常 发病率可能翻一倍发病率可能翻一倍 n n 心力衰竭心力衰竭 n n 心脏性猝死心脏性猝死 冠心病患者的心律失常类型冠心病患者的心律失常类型 n n 突发心律失常（猝死）：急性心肌缺血。突发心律失常（猝死）：急性心肌缺血。 n n 再灌注心律失常：室性，房性？再灌注心律失常：室性，房性？ n n 慢性心律失常：慢性心肌缺血，心衰。慢性心律失常：慢性心肌缺血，心衰。 冠心病与心律失常的关系冠心病与心律失常的关系 n n 因急性冠状动脉综合征死亡病例中，一半以上为因急性冠状动脉综合征死亡病例中，一半以上为 猝死。猝死。 n n 80%-90%80%-90%猝死由室性心律失常所致。猝死由室性心律失常所致。 n n 室颤室颤/ /室速最常发生在室速最常发生在AMIAMI发病发病4 4小时之内。小时之内。 n n 心律失常患者随年龄增加，院内死亡率和猝死率心律失常患者随年龄增加，院内死亡率和猝死率 增加。增加。 心肌梗死后，心肌梗死后，LVEFLVEF和室性早搏数量对预后的影响和室性早搏数量对预后的影响 心肌梗死后，复杂性室性早搏与猝死的关系心肌梗死后，复杂性室性早搏与猝死的关系 心肌梗死后，左室功能和室性早搏数量对预后的影响心肌梗死后，左室功能和室性早搏数量对预后的影响 室性心律失常发生机理室性心律失常发生机理 电解质 毒性物质 解剖/电异常 心肌病变、梗死后 离子通道异常 缺血 缺氧 机械牵拉 自主神经 体液因素 （儿茶酚胺、血管紧张素） 药物 VT/VF 危险因素 （高血压、年龄、高脂血症、糖尿病、吸烟） 动脉粥样硬化、左室肥厚 心梗AF心衰 脑卒中、死亡、其他事件 冠心病心律失常治疗原则冠心病心律失常治疗原则 n n 基础治疗基础治疗 1. 1. 血运重建（血运重建（PCI/CABGPCI/CABG） 2. 2. 阻滞剂阻滞剂 3. 3. ACEACE抑制剂或抑制剂或ARBARB 4. 4. 他汀类他汀类 5. 5. 抗血栓治疗：抗血小板、抗凝抗血栓治疗：抗血小板、抗凝 n n 针对心律失常的治疗：改善症状，预防猝针对心律失常的治疗：改善症状，预防猝 死，减少其他临床事件死，减少其他临床事件 冠状动脉血运重建（旁路手术）可减少猝死的发生率冠状动脉血运重建（旁路手术）可减少猝死的发生率 降低心梗后病人猝死危险降低心梗后病人猝死危险 n n 德国德国MunichMunich和芬兰和芬兰OuluOulu研究（研究（1996-20001996-2000），），21302130 例，例， 心梗后最佳治疗：血运重建（心梗后最佳治疗：血运重建（PCI/CABGPCI/CABG），阿司匹林），阿司匹林 ， 阻滞剂，阻滞剂，ACEACE抑制剂，他汀。抑制剂，他汀。 每年心脏性猝死发生率低。（每年心脏性猝死发生率低。（2.4%2.4%） 接受最佳治疗所有措施者：猝死发生率接受最佳治疗所有措施者：猝死发生率1.2%1.2%。 未接受全部最佳治疗措施者：猝死发生率未接受全部最佳治疗措施者：猝死发生率3.6%3.6%（P6565岁岁 1.41.4（1.31.31.61.6）4 mEq/L,4 mEq/L,血血 镁镁2.0 mEq/L2.0 mEq/L。 n n 不推荐预防性使用利多卡因。不推荐预防性使用利多卡因。 胺碘酮与利多卡因对比试验胺碘酮与利多卡因对比试验 n n 347 347例院外室颤，电击失败后使用胺碘酮（例院外室颤，电击失败后使用胺碘酮（ 5mg/kg5mg/kg）或利多卡因（）或利多卡因（1.5mg/kg1.5mg/kg），再行电），再行电 除颤。除颤。 -Dorian P. N Engl J Med 2002: 346: 884-Dorian P. N Engl J Med 2002: 346: 884 胺碘酮与利多卡因比较胺碘酮与利多卡因比较 胺碘酮组胺碘酮组 （n=180)n=180) 利多卡因组利多卡因组 （n=167)n=167) 用药前电击次数用药前电击次数51.9 51.952.252.2 中位数中位数 4 4 4 4 用药前循环短暂恢复用药前循环短暂恢复24(13%) 24(13%)11(7%)11(7%) 用药后使用阿托品用药后使用阿托品43(24%) 43(24%)38(23%)38(23%) 使用多巴胺使用多巴胺13(7%) 13(7%)6(4%)6(4%) n n 存活到入院时：存活到入院时： 胺碘酮组胺碘酮组 41/180 (22.8%) 41/180 (22.8%) 利多卡因组利多卡因组 20/167 (12%) 20/167 (12%) P=0.009P=0.009 n n 出院时存活率：出院时存活率： 胺碘酮组胺碘酮组 9/419/41 利多卡因组利多卡因组 5/20 5/20 P=0.32P=0.32 N Engl J Med 2002;346 室性心动过速室性心动过速 n n 持续性持续性(30S)(30S)的多形性室速处理同室颤，的多形性室速处理同室颤，200200300j300j 除颤。除颤。 n n 持续性单形性室速伴肺水肿，低血压持续性单形性室速伴肺水肿，低血压(= 60%= 60%，而，而I I类为类为23%23%，索他洛，索他洛 尔为尔为38%38%（JACC. 2003 42:20JACC. 2003 42:20） n n 在加拿大房颤试验中在加拿大房颤试验中 胺碘酮维持窦律为胺碘酮维持窦律为69%69%，而索他洛尔或心律平，而索他洛尔或心律平 为为39%39%（N Engl JM. 2000; 342:913N Engl JM. 2000; 342:913） n n 胺碘酮加缬沙坦可降低房颤复发胺碘酮加缬沙坦可降低房颤复发 Madrial AH. Circulation 2002; 106:331Madrial AH. Circulation 2002; 106:331 n n 胺碘酮加美托洛尔可降低房颤复发胺碘酮加美托洛尔可降低房颤复发 Kuhlkamp V. JACC 2000; 36: 139Kuhlkamp V. JACC 2000; 36: 139 n n 控制高血压：控制高血压：ACIACI抑制剂抑制剂 总结总结 n n 冠心病二级预防治疗和心脏血运重建是冠冠心病二级预防治疗和心脏血运重建是冠 心病患者心律失常的基础治疗，十分重要心病患者心律失常的基础治疗，十分重要 。 n n 冠心病患者发生心律失常后，如果引起明冠心病患者发生心律失常后，如果引起明 显症状或加重心肌缺血，影响预后，应当显症状或加重心肌缺血，影响预后，应当 治疗。治疗。 n n 在冠心病，胺碘酮是目前最常使用的抗心在冠心病，胺碘酮是目前最常使用的抗心 律失常药物，对多种急性和慢性快速性心律失常药物，对多种急性和慢性快速性心 律失常均有效。律失常均有效。 n n 不少冠心病患者合并慢性心力衰竭，慢性不少冠心病患者合并慢性心力衰竭，慢性 肾功不全，慢性阻塞性肺病，糖尿病等，肾功不全，慢性阻塞性肺病，糖尿病等， 这些都将影响心律失常治疗策略和方法的这些都将影响心律失常治疗策略和方法的 选择。选择。 AFFIRM AFFIRM 试验入选病人基线情况试验入选病人基线情况 年龄年龄69.79.0 69.79.0岁岁 （n=4060n=4060） 高血压高血压71% 71%（28762876） 冠心病冠心病38% 38%（15511551） 心衰心衰23% 23%（939939） 糖尿病糖尿病20% 20%（813813） 肺部疾病肺部疾病15% 15%（591591） 心肌病心肌病8% 8%（341341） The AFFIRM investigators: Am Heart J 2002;143:991 心房颤动是冠心病患者常见的心律失常心房颤动是冠心病患者常见的心律失常 中国部分地区中国部分地区92979297例房颤住院病例调查例房颤住院病例调查 戚文航：中华心血管病杂志 2003；31:913 年年 龄龄平均 平均65.565.5岁岁