药师学习心电图速成技巧.ppt

四川省南充市中心医院 杨思芸 E-mail： 药师学习心电图速成技巧 心内科药师必备工具： 分规、听诊器 1.心脏的特殊传导系统： 心脏传导脏传导 系统统分布模式图图 n由窦房结、结间束（前、中、后）、房 室交界区（房室结、希氏束）、束支、 浦肯野纤维构成。正常的心电活动始于 窦房结、结间束、房室结、希氏束（房 室束）、左右束支、浦肯野纤维、心室 。一个心动周期依次序出现PQRST波。 2 导联名称以及作图时电极的 接放位置： 标准导联 n导联I：左上肢接正极，右上肢接负极。 n导联II：左下肢接正极，右上肢接负极 。 n导联III：左下肢接正极，左上肢接负极 。 单极加压肢导联 naVR:右上肢接正极，左下肢和左上肢共 接负极。 naVL:左上肢接正极，右上肢和左下肢共 接负极。 naVF:左下肢接正极，右上肢和左上肢共 接负极。 单极胸导联 n胸骨图形：切迹、胸骨柄、胸骨角（第 二肋）、胸骨体、剑突。 nV1导联：电极放胸骨右缘第4肋间。 nV2导联：电极放胸骨左缘第4肋间。 nV3导联：V2与V4导联连线中点。 nV4导联:电极放左锁骨中线第5肋间相交处。 nV5导联：电极放左腋前线与V4水平线交点。 nV6导联：电极放左腋中线与V4水平线交点。 非常规导联 nV7导联：电极放在左腋后线与V4同一水平 线上。 nV8导联：电极放在左肩胛线与V4同一水平 线上。 nV9导联：电极放在后正中线与V4同一水平 线上。 nV3R、V4R、V5R、V6R电极放在右胸与V3、 V4、V5、V6相对称的位置上。 n心电图机导联线的连接:心电图机的导联 线标有红、黄、绿、黑、四种颜色，红 色连接右上肢，黄色连接左上肢，绿色 连接左下肢，黑色连接右下肢。 心电图的基本知识 1、心电图记录纸 n心电图记录纸上有纵横两种线条，纵线 高度代表电压，横线宽度代表时间。一 般走纸速度为25mm/s，1个小格1 mm， 每毫米等于0.04s，横线每小格代表0.04s ，纵线每小格代表1mm0.1mV，常规 定准（标）电压1mV10mm。 2、心率的测量 n（1）、数6秒钟(即30个大格)内R波或P 波数目乘以10即得心率（房颤中用得最 多）。 n（2）、测量5个以上PP或RR间隔时 间，求出平均值，再除以60即得心率。 n（3）、测PP或RR间隔(秒)，查“R R推算心率表”即可 3、心电图的波形与命名 n心电图由一组波形组成。一个正常的心 动周期是由P-QRS-T波群组成。 P波(Pwave)：。 n代表右、左心房除极电压和时间的变化 n形态呈钝园形。P波方向在I、II、avF、 V4V6导联向上，P波时间0.060.11s，P 波振幅（电压）：肢导联0.25mV，胸 导联0.20mV。 PR间期(PR interval)： n代表心房开始除极到心室开始除极所 需要的时间。P波开始至QRS波开始的 时间，正常成人：PR间期0.12 0.20s。（PR小于0.12 s：传导不是来 自窦房结或来自于窦房结但绕过了房 室结如短PR综合征，PR大于0.20s，传 导时间延长，传导阻滞） QRS波群(QRS complex)： n代表右、左心室除极电压、时间变化 。向上的波为R波，R波之前的向下波 为Q波，R波之后的向下波为S波。 nQRS波时限：0.060.10s（成人）， 0.040.08s（婴儿及儿童） QRS波电压： n胸导联：V1 V5 R波逐渐升高，S波逐渐变 低。 nV1 、V2 ：R/S1（rS）,R V11.0mV V3 、V4：R/S 1（RS） nV5 、V6：R/S1（Rs） R V52.5mV n肢导联：avR主波向下，RavR 0.5mV， avF：多主波向上， RavF2.0mV， avL：主波不定 ，如向上： RavL1.2mV，RI 1.5mV。 ST段(ST segment)： n指自QRS终点至T波起点，代表心室的 缓慢复极期。 n正常人：ST段抬高：每一肢体导联及 V4V6导联不超过0.1mV，V1 V2导联 一般不超过0.3mV，V3导联一般不超过 0.5mV。 1. 心室快速复极的电位变化。 2. 方向：T波方向大多与QRS波群主波方向一致 ，在I、II、V4V6导联T波向上，aVR导联向 下，III、aVL、aVF、V3导联T波可向上、双向 或向下，部分青年人中V3T波可倒置，但若V3 的T倒置则V1、V2的T波不能向上。 3. 振幅：除III、aVL、aVF、V1 V3导联外，T 波振幅一般不应低于同导联R波的1/10。 T波：(T wave)： QT间期： n代表心室肌除极和复极全过程所需的 时间。 nQT间期测量是自QRS波起点至T波终 点的时间。 nQT间期随心率减慢而延长，正常窦 心律，心率在60100次/分之间， n则QT间期正常范围为0.360.44s。 U波： n继T波之后0.020.04s出现的宽而低 平的小波，其方向与T波一致，U波比 T波小，U波明显增高或TU融合见于 低钾血症。V3导联明显。 4、各波段的测量方法： n电压的测定：基线分别以P波、QRS波 起始前的水平线为准。正向波：基线 上缘垂直至波顶，负向波：基线下缘 垂直至波底。 n时间：起点的内缘到终点的内缘。 综上所述，有以下六点： n1、了解心电图纸横、纵直线的意义，确定 定标电压是否准确。 n2、观察心电波形，找出P波，根据P波形态 和有无P波，确定心脏的基本节律，如窦性 心律或异位心律。 n3、测量PP或RR间期，确定心房律、心 室律及有无心律不齐。 n4、测量PR间期、QRS波群时间、Q T间期和心电轴等。 n5、观察P、QRS、ST、T和U波的形态 、振幅及时间是否正常，注意各波之 间的关系。注意ST段有否移位。 n6、综合心电发现，结合临床资料出 作心电图诊断。 重要内容 n心电轴的测定：左偏（口对口）、右 偏（尖对尖）、不偏。看图时有技巧（I 、II、III、左室大、右室大、左前分支 传导阻滞） n心脏的转位：顺钟向转位（V3、V4出现 V1、V2的图形，V5、V6出现V3、V4的图形 ：右心室大）逆钟向转位（V3、V4出现V5 、V6的图形，V1、V2出现V3、V4的图形： 左心室大）。 n绝对不应期、相对不应期、有效不应期 n心律失常：正常人的心脏起搏点位于窦房结 ，并按正常传导系统顺序激动心房和心室。 如果心脏的起源异常或/和传导异常，称为心 律失常。 n期前收缩：起源于窦房结以外的异位起搏点 提前发出的激动（又称早搏或过早搏动）。 n单源性期前收缩：异位起搏点只有一个 n多源性期前收缩：联律间期不相等，早 搏的形态不一致。 n频发性期前收缩（人为分为偶发和频发 ，二联律及三联律是一种有规律的频发 ） 二联律：一个正常，一个不正常 三联律：二个正常，一个不正常 n联律间期：指异位搏动与前窦性搏动之 间的时距。 房性期前收缩的联律间期：异位P波起点 测量至前一窦性P波起点。 室性期前收缩的联律间期:是指异位搏动 的QRS波起点测量至前一窦性QRS波起点 。 代偿间期 n指提前（期前）出现的异位搏动代替 了一个正常的窦性搏动，其后出现一 个较正常心动周期为长的间歇。 房性期前收缩的联律间期 室性期前收缩的联律间期 代偿间期 n异位心动过速：异位节律点兴奋性 增高或折返激动引起的快速异位心 律（期前收缩连续出现3）次或3次 以上。（阵发性室上性心动过速、 室性心动过速、非阵发性心动过速 、TDP） n7.病态窦房结综合征（SSS）：传导 系统退行性病变以及冠心病、心肌炎 （尤其是病毒性心肌炎）、心肌病等 疾患，可累及窦房结及其周围组织而 产生的一系列缓慢的心律失常，并引 起头昏、黑朦、晕厥等临床表现，称 之SSS。其主要心电图表现有： n持续的窦性心动过缓，心率小于50次/分 ，且不易用阿托品等药物纠正；窦性停搏 或窦房阻滞；在显著窦性心动过缓的基础 上，常出现室上性快速心律失常（房速、房 扑、房颤等）又称快慢综合征；若病变同 时累及房室交界区可出现房室传导障碍，或 发生窦性停搏时，长时间不出现交界性逸搏 ，此时称为双结病变。临床用药时特别小心 。 n注意两点： n（1）、神经系统分类: n（2）、植物神经（自主神经）:主要指交 感和副交感神经，心脏自主神经功能紊乱 可引起各种心律失常。心脏受交感神经和 迷走神经双重支配。交感神经节后纤维主 在分布整个心房和心室，迷走神经(副交感 神经)除分布心房和心室外，还分布于窦房 结和房室结。 nTDP（扭转型室性心动过速）：此类心动过 速是一种严重的室性心律失常，发作时可见 一系列增宽变形的QRS波群，以每3-10个心 搏围绕基线不断扭转其主波正负方向，每次 发作持续数秒到数十秒而自行终止，但极易 复发或转为室颤，临床上表现为反复发作心 源性晕厥或称为阿斯综合征。（宽大畸形 QRS波群围绕基线不断扭转其主波方向） n阿-斯综合征：指任何心脏性原因引起 心排血量突然锐减或暂停，导致急性 脑缺血发作。 n阿-斯发作：严重心律失常最常见， 急性心脏排血量受阻（主A瓣狭窄、 肥厚梗阻型心肌病、二狭、AMI）。 n心肌缺血（梗死）的定位： 前间壁：V13 前壁：V34 前侧壁：V56 广泛前壁：V16 后壁：V78 下壁：II、III、aVF 高侧壁：I、aVL 心肌梗死的心电图定位诊断 常见的心律失常的心电图特征 分类： 1、窦性心律过速与窦性心动过缓 （窦缓伴不齐、窦不齐） nA图为窦性心动过速 ：心电图特征 频率 100次分，其他波型值在正常 范围内； nB图为窦性心动过缓 心电图特征1 、频率0.12S，其前无P波 或无相关P波，2、T波多与主波方向相反。 3、联律间期恒定， 4、代偿间期完全（ 即早搏前后两个窦性P波的间距等于正常P- P间距的两倍） 。 5、室早可以孤立或规律 出现、形成二联律、三联律、成对室早， 6、在同一导联内若出现不同形态的室早 为多形或多源性室早。 室性早搏 完完 全全 代代 偿偿 间间 歇歇 多源、多形室早多源、多形室早 成对室早成对室早 R R on on T T 室早（恶性室早：室早的室早（恶性室早：室早的QRSQRS 波落在前一心动周期的波落在前一心动周期的T T波上，易发展波上，易发展 为室性心动过速或室颤）为室性心动过速或室颤） 6.阵发性室上性心动过速（在无法判定 房性和交界性心动过速时的统称。） n应注意和窦性心动过速区分，前者突发、突止 n临床上最常见的室上性心动过速类型:预激旁路引 发的房室折返性心动过速（AVRT）以及房室结双径 路引发的房室结折返性心动过速（AVNRT） n一系列快速整齐的QRS波群（160220次/分)， QRS波群时间、形态正常，如合并室内阻滞、预 激或室内传导差异，则QRS增宽变形，应与室速 鉴别。 n心电图特征1、心室律150250 次分，节律规则，2、QRS波群形 态时间正常（差传除外），3、逆行P 波，4、起始突然，常由一个房早触 发，下传的P-R 间期显著。 阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 n射频消融手术情景： 短阵室速 持续室速 7、心房纤维颤动（房颤） n许多心脏疾病发展到一定程度都有出 现心房纤颤的可能，多与心脏扩大和 心房肌受损的关。房颤时整个心房失 去协调一致的收缩，心排血量降低， 易形成附壁血栓。 n心电图特征1、正常的P波消失， 代之以大小不等、形状各异的的颤动 波（f波）代替，房颤波的频率350 600次分；2、心室律绝对不等（即 RR间期绝对不等）， QRS波一般不增 宽，如宽大畸形为房颤伴差传，它是 前一个R-R间距偏长而与下一个QRS波 相距较近时出现的增宽变形的QRS。 n房颤心室率的计算：数6秒钟(即30个 大格)内R波或P波数目乘以10即得心 率。在实际的工作中须作一长导联， 以便于心室率的计算。 前者为快速房颤、后者为缓慢性房颤 房颤心电图： 8、房室传导阻滞 （心房激动全部 能传到心室，但传导时间延长） nPR间期超过正常最高限度，一般 0.20秒。（正常PR间期的长短与心率 、年龄有关）。 9、 房室传导阻滞（部分心房激动 不能下传到心室、造成心室漏跳） n型房室传导阻滞（Morbiz 型）： nP波规律出现，PR间期逐渐延长，直到1 个P波后脱漏1个QRS波群，漏搏后房室传 导阻滞得到一定改善，PR间期又趋缩短 ，继之又延长，周而复始。称为文氏现象。 n4：3下传表示4个P波中有3个P波下传心室 ，只有1个P波不能下传。 二度一型AVB心电图 n型房室传导阻滞（Morbiz 型） nP波规律出现，PR间期恒定，部分P波后无QRS波 群。 n凡连续出现2次或2次以上的QRS波群脱漏者，称为高 度房室传导阻滞。 n（注：型较型常见，前者多为功能性病变 ，位于房室结或希氏束的近端，预后好。后者多属器 质性损害，病变大多位于希氏束的远端或束之部位， 易发展为完全性房室传导阻滞。） 二度二型AVB 11、房室传导阻滞（又称 完全性房室传导阻滞： n心房的激动完全不能通过房室交界区组织 传到心室，心房、心室的活动分别由2个起 搏点控制，一般窦房结控制心房活动，心 室由受阻滞以下的起搏点控制。） n当来自房室交界区以上的激动完全不能通 过阻滞部位时，在阻滞部位以下的潜在起 搏点就会发放激动，出现交界性逸搏心律 。 ECG特征: n1、 P与QRS波群完全无关，即无固定的P R间期 n2、 P波、QRS波各有各的规律，PP不 等于RR，一般PP0.0