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ICD分类对DRGs的影响 褚云生 CYS 主要担任的职务 n中国病案管理委员会中国病案网站答疑专家 n中国病案管理委员会国际疾病分类国家级讲师 n中国病案病案管理委员会疾病分类学组委员 n山西省卫生厅信息中心卫生统计信息专家库成员 n山西省医院管理协会病案管理专业委员会委员 n山西省“优秀病案管理工作者” n山西博爱医院病案室主任 CYS ICD是什么？ ICD-10是什么？ ICD-10是做什么？ 为什么要进行ICD的分类？ CYS 疾病分类编码工作是对病人所患疾病 诊断和治疗的信息进行加工的过程，是病 案信息管理的重要环节。疾病分类是病案 信息管理的重要工具，也是病案管理人员 必备的专业技能。 CYS 疾病与手术分类的用途 1、国内与国际间的医疗信息交流与共享 2、为医疗机构的医、研、教、防服务 临床论文的85%来源于病案的统计与分析。 3、为医疗机构的管理服务 评估医疗效率 评估医疗管理效率 设计临床路径方案 设计临床准入方案 等级医院的评审 手术分级管理 4、医疗付款中的疾病分组 5、医疗质量 6、医疗统计 7、 等等 CYS n 患者女性72岁，曾于朔州市医院体检肺结 核不除外，遂给予抗炎、抗结核治疗一次后出现气 短症状，不能平卧，伴有恶心、呕吐、指端发紫， 呕吐物为胃内容物，未见咖啡样物质，停药不缓解 。后就诊于大同医院行胸片、胸部CT、痰真菌 涂片、血ESR等检查后，除外肺结核，给予止吐补 液对症治疗，恶心呕吐症状减轻，但仍有活动后气 短、乏力、纳差不适，每日进食量不足3两，体重 减轻10kg左右。门诊以“间质性肺病”收住呼吸科 治疗。 入院诊断：间质性肺病 CYS n 入院次日，上级医师查房，结合患者肺间质改 变的进展情况、血沉快、类风湿因子阳性、补体降 低且有甲状腺TG抗体阳性，考虑肺间质改变可能为 风湿免疫系统疾患所致。 n 入院后6日，协和医院呼吸科教授会诊查房 ，详问病史，仔细查体，患者体型消瘦，颜面部色 素沉着，皮肤硬（手指呈腊肠样改变伴有肌肉萎缩 ），双侧手指及足趾在寒冷或情绪紧张时出现发白 或紫绀，结合化验及肺动脉高压心脏彩超，考虑： 结缔组织疾病所致的肺间质纤维化。 CYS 病历交回病案室时的诊断： 出院诊断：重叠综合征 间质性肺病并感染 肺源性心脏病 心功能3级 型呼吸衰竭 多浆膜腔积液 应激性溃疡 失血性休克 CYS n修改以后的出院诊断： 出院诊断：间质性肺病并感染 肺源性心脏病 心功能3级 型呼吸衰竭 多浆膜腔积液 应激性溃疡 失血性休克 结缔组织病 CYS ICD编码对病案诊断质量的控制 n肺部感染 J98.4 n脑梗死 I63.9 n胎膜早破 O42.9 n胎儿宫内窘迫 O36.2 n下肢静脉曲张 I83.9 CYS CYS 单病种平均住院日的研究与管理 K80.001 K80.002 K80.101 K80.102 K80.203 K81.004 K81.007 CYS 单病种胆囊切除术的平均住院日趋势研究 CYS 胆囊切除术单病种平均费用的趋势研究 CYS 门诊预测数学模型设计与研究 CYS 医院门诊工作量动态模型设计 CYS 门诊工作量季节比率趋势分析 CYS 门诊工作量月季节趋势分析 CYS CYS ICD-10和ICD-9-CM-3 是开启宝库 的金钥匙 CYS CYS 目前我国病案管理的现状 n领导重视程度不够。 n人、财、物短缺。 n病案人员的继续教育跟不上时代发展步伐。 n病案室行政隶属不清晰。 n病案工作人员缺乏工作热情和积极性。 CYS 发达国家病案管理的情况 n2004年与美国芝加哥硅谷地区的一家医院 病案科主任的交谈了解： 200床，主要是创伤中心，没有普通 门诊，只有日间医疗，急诊和住院3部分 工作。病案工作人员为22人。 CYS n住院病案整理1人，要求整理15份/h。 n有10人做编码工作，自由班。负责正常班 ，包括病历的检索。美国通常要求编码4份 /h，由于他们是创伤中心，病历较复杂， 因此编码2份/h。 CYS n质检1人，主要是根据HIPPA等国家有关法律 进行缺项检查，如签字等。 n肿瘤登记1人，包括每月医师讨论病历及为他 们的会议记录。 n财务与编码联络员1人，负责财务联系。 n归档与取档1人，要求60册/h。 CYS n病案腾写交外包公司，但保留1人负责审查、 修改、补充及打印。 n1人为监督员，负责病案全面业务管理。 n医师联系1人，病案质检的发信，未完成病案 的通知，如果3次通知未修改，吊销其在医院 医疗的权力。（医师一般都是家庭医师，医 院当家人是护士，吊销的办法将其计算机的 注册取消，他们便无法接纳病人医疗） CYS n前台接待病人工作人员1人。 n单页归档1人，要求1英寸/h. n急诊整理1人。 n主任1人。 CYS n工资收入： 最低工资：2080h16美元（18美元） =33280美元/年。 CYS 医疗结算办法是影响医疗行为的民生大事 每一种结算方式都存在其优点和缺点 ，而且有其它历史阶段性。在适当的时期 ，采用适当的结算方式将有利于社会发展 和构建和谐社会。 CYS 现行的结算办法 我国现行结算办法主要是实报实销（fee for service），即医院提供的任何服务 按量收取材料费并加收适当的服务费。 CYS 现行结算办法的优点： n简单、容易操作：医院方的结算按材料费加适当服 务费收取； n容易被支付方所理解和接受：患者一般都认为使用 了某种药，理所当然就应当支付药费，也应当支付 医护人员的劳务费； n有利于医疗技术发展：由于患者理解使用新技术、 新设备必须支付费用，因此新技术、新设备的应用 没有来自患方的阻力。 CYS 现行结算办法的缺点： n不利于医疗费用的控制：按实际服务收费使医院方 没有限制医疗服务的担心，容易产生过度和浪费的 医疗行为。 n忽略服务质量：由于服务质量与医疗付费无关，因 此服务质量、服务水平理论上讲可以忽略。 n容易产生医疗纠纷：由于服务质量没有严格的监控 ，只靠医师个人医德与医风的自律，很容易产生医 疗纠纷。 CYS 其他结算办法 除了主流的实报实销结算办法外，其他如 按人头收费、按平均费用收费的方式都只在 较小的范围内实施。由于这些方式的只能在 特定的条件下实施，因此使用具有局限性。 CYS 按病种付费 按病种付费是根据不同病种、不同医疗 方式进行结算的办法。针对各种情况，事先 定价。这种结算办法要考虑各种复杂的因素 ，如：年龄、并发症和合并症、当地工资收 入和物价膨胀指数等等。 CYS 按病种付费的优点： n高效率的医疗服务能够获得高回报：在短于预定 的时间获得满意的医疗效果时，会获得更多的经 济收益和良好的社会认同； n能够促进医院自律：院方为了获取更大的经济利 益和社会利益，会加强进医院加强内部管理，提 高服务质量，自觉限定过度医疗和浪费医疗的现 象，形成院内科学管理良好内环境； n形成医院间的良性竞争环境：高质量的医疗服务 会吸引更多的患者就医。 CYS n病种费用标准制定复杂：制定费用标准需要大量 的数据，科学的研究，多学科的专家合作。因此 ，系统研究必须由政府或有一定权威的机构主持 ，其系统维护也是一项长期且庞大的工程； n医疗机构可能会为了降低成本而损害医疗质量： 医疗机构为了获取最大的经济利益可能会减少对 患者应当提供的医疗服； 按病种付费的缺点(1)： CYS n推诿危重病人：在经济利益面前，有的医疗机构 可能会选择病人。推诿可能超过定额标准的危重 急症病人； n不利于新技术、新设备的应用及推广：为了避免 超过定额费用，医疗机构会尽量选择已有的设备 、便宜的医疗方案。 按病种付费的缺点(2)： CYS 按病种付费是我国近期发展方向 医患纠纷继住房、汽车之后，是目前国人第三高 投诉对象。医患关系紧张是社会不和谐的躁音， 也引起党和国家领导人，卫生部及其他部委的关 注。寻找一种合理的医疗支付方式，获得政府、 医疗机构、患者三方的认同是势在必行的急迫大 事。 CYS 如何解决医患关系，降低医疗费用是当前 的主要任务。按病种付费的结算办法在上述 几个方面能获得比较好的效果。采用病种付 费的结算办法，医疗机构诊治病人时是否盈 利及盈利多少取决于病种标准费用与病人实 际住院费用的差额。 CYS 要想获得最大的经济利益，医疗机构就必 须提供优质的医疗服务。另一方面，由于病种 付费是定价医疗，医疗机构必须自觉地选择较 低费用的医疗方案以获取最大的经济效益，这 样必然也限制了不合理的医疗收费。对于获得 了优质医疗服务，又仅支付合理的医疗费用的 患者，医患紧张关系必定会得到较大的缓解。 为了吸引更多患者，医院也必须树立良好的形 象，医患关系有望在这种支付制度下得到良性 的改善。 按病种付费能够缓和紧张的医患关系 CYS n对患方（或第三方支付）收费合理，能够确 定基本医疗服务范围，收费标准相对处于较 低水平； n对医院的补偿合理，有医院未来发展的空间 。有利于促进医院自律和创造医院间良性竞 争的医疗内、外环境； n医疗结算办法可操作性强，便于第三方监控 。 合理医疗支付方式应当满足下列要求 ： CYS 医疗保险是目前我国医疗最大的支付方 我国目前最大的医疗支付方是基本医疗保 险部门，她代表了政府的利益，也代表了患 方的利益。无论采用哪一种结算办法，她都 负有监控的责任。 CYS 病种付费能减轻医保部门的工作负荷 而目前的实报实销体制使医保部门的人员 疲于建立、调整每一年的医保政策，需投入越 来越多的人员来核对每一项支付的合理性。病 种付费结算办法可以解放大量每于忙于核对账 单的人员，他们监控内容将从现在的每位患者 的几百到几万条支付项目中减少到十余项内容 ，因为病种支付方式就是按这十余项内容来测 算的。 CYS 单病种付费的弊端 我国目前不少地区使用的单病种付费由于 没有考虑到复杂的情况，因此费额定制不合理 。虽然在一定程度上起到限制费用的作用，但 它是以牺牲医疗机构方的利益为代价，不是双 赢策略，更不是多赢，因此不可能长期、广泛 推进。也不可能有执行DRGs国家的效果。 CYS 编码质量是阻碍DRGs开展的绊脚石 我国目前对按病种支付的结算办法处于 研究阶段，而且也是大家积极探讨的热点问 题，多数的研究缺陷是不重视或者没有能力 重视基础数据的质量，尤其是疾病分类编码 及手术编码的质量。 DRGs的产生与发展 CYS DRGs的产生与发展 n上世纪70年代末，美国耶鲁大学Mill,Fetter等 人创建了住院病例的“诊断相关分组方案（ Diagnosis Related Groups, DRGs）” n1983年美国国会立法，以DRGs为计算单元，对 美国老年医疗照顾及贫困医疗补助（Medicare and Medicaid）实行预定额支付制（ Prospective Payment System, PPS），称为 DRGs-PPS，同时颁布了DRGs第一版。 CYS DRGs的分组程序 CYS DRGs分组的基本程序（AR-DRG） CYS DRGs的特点 nDRGs分组达到统计学的均匀一致性。 n主要诊断相同的病例，如果其病情特征和医疗 服务及资源使用不相同，则分入不同DRG组。 n所以DRGs可以把一万余到数万的诊断和数千种 手术操作类别分入1000左右的DRGs中，每个 DRGs成为一个完整而均匀一致的计量单元。 CYS n 根据国际上研究DRGs的经验，通常所需 要的数据只有如下三类： n病人数据 n医院费用数据 n医院类别数据 病案数据质量是病种付费的关键 CYS 1、病人数据主要包括了性别，出生日期 ，入、出院日期，疾病编码、手术编码和转 归。 2、医院费用数据也只是病人的总费用。 根据这些项目，就可以计算病种的费用。也 是医院向患方或第三方收费的依据。 CYS 医疗机构向医疗保险机构提供的三类信息最 主要是病人数据，它集中体现在病案的首页上 。同样，在病案首页中还可以有医疗费用的信 息。 病种付费研究的数据来源 CYS 病案首页信息摘录不全或不准确 1、 一病人因胆囊结石伴慢性胆囊炎而住院 ，欲行胆囊切除术，住院2天后病人因心律失 常，而请心内科会诊，会诊意见因病人有心 律失常暂不宜行手术治疗，应用药治疗心律 失常，待心律失常纠正后再行手术，病人因 此而出院。 诊断：胆囊结石伴慢性胆囊炎 心律失常 CYS 诊断规范摘录： 胆囊结石伴慢性胆囊炎 K80.1 由于禁忌症而未进行操作 Z53.0 心律失常 I49.9 CYS 2、一病人因可疑“盆腔病”而住入医院 妇科进行进一步的检查确诊排除该病，出院 时大夫给出的诊断为“正常盆腔”。 出院诊断：正常盆腔 CYS 此诊断的不规范之处为，此病人的化验或检 查是否有异常的情况，如有，则病人出院诊 断应为“（化验或检查）异常”，如化验检 查均正常，则应以“盆腔病的观察”为主要 诊断。 出院诊断：盆腔病的观察 Z03.8 CYS 病种付费的关键是病案资料质量，一些 数据的质量是有保证的。例如：病人的性别 、年龄、入院日期、出院日期、昏迷时间等 。这些资料的准确性一般容易控制，质量容 易获得保证。但疾病及手术数据的质量控制 就比较困难。 病种付费的资料质量监控 CYS 疾病和手术数据是质量控制的重点 首先存在数据的准确性、完整性问题，其次 还存在主要诊断和主要手术的选择问题，另 外还有一个编码正确性的问题。每一个问题 都直接关系到付费，而且可能会有很大的差 异。付费错误与欺诈的最大可能就在这方面 。因此质量监控的重点也应当在这里。 CYS DRGs国家编码人员的编制合理 由于编码的重要性使得一些使用DRGs的国家十 分重视编码员的培训与技能认证的工作。在美 国的一所200床位的创伤医院就拥有10名编码 员，这种比例结构是十分普遍，也是正常的。 更重要的一点是编码员一般都是卫生信息本科 的毕业生。 CYS 编码质量的监控措施严格 对于监控措施，美国有严格的制度，要求编 码员有受过培训的资格，而当编码错误率达 到一定程度时，要求修正。当达到更高的程 度时，就会中止与医院的医疗关系。 CYS 病案数据质量问题主要是疾病及手术编码问 题。根据上世纪90年代初的研究报告，其错 误率约在30左右。根据2006年对北京23家医 院16个病种的调查报告，不经任何培训的抽 样平均错误率在50%左右。当经过了反复的 培训后，错误率在16个病种中降低到22%。 病案数据质量问题堪忧 CYS 在编码的错误中，一半是由于医师诊断书写 不当或主要诊断、主要手术操作名称选择不 当所致错误。例如，肺炎。这个诊断存在理 论上有2000个可能的不同疾病编码。因为所 有传染病和寄生虫病都可以引起肺炎。 医师对病案数据质量的影响 CYS 编码不同疾病治疗费差异性很大 不同病因的肺炎治疗费用的差异可能很大。 如，结核性肺炎，支原体性肺炎，一般细菌 性肺炎三个诊断如果没有指出其疾病的原因 ，在医疗上，住院天数上，在费用上是会有 较大的不同。 CYS 如：主要诊断 慢性胆囊炎 其他诊断 胆囊结石 急性胆源性胰腺炎 多脏器功能不全 感染中毒性休克 弥漫性血管内凝血 右下肺炎 这个案例明显是传统的病案首页填写方法，因 为是从疾病的起因顺序写。但根据病种付费 ，根据世界卫生组织对主要诊断选择的规则 ，应当选择的是急性胆源性胰腺炎。 CYS 手术操作名称书写问题更大，可以说医师 对于非手术性的操作在相当大的程序上都 省略不填。许多手术名称书写过去笼统， 不具体，不准确。 CYS 直肠癌根治术主要采取三种术式: 1）Miles氏术:经会阴直肠全部切除、肛门切 除伴结肠造口术，其特点人工造口； 2）Dixon氏术:经腹直肠大部分切除并肠端端 吻合术，其特点保留肛门； 3）Hartmann氏术:直肠全部切除、肠远端闭 合伴近端肠管造口术，其特点保留肛门，但 需行二期肠还纳及肠吻合手术。 不同的术式，有不同的编码，反映了不 同的医疗投入程度。 例如：直肠癌根治术 CYS 病案人员对于医师诊断填写负责审查的 责任。除此外，还负有编码的责任。编码是 采用国际分类方法，它有相当的技术难度。 对于疾病，编码人员要能定性定位，即明确 其疾病的性质及发生的部位。对于手术，则 要求能够定位定式，即明确手术操作的部分 及范围，同时还应当明确其手术术式。 病案编码人员对数据质量的影响 CYS 例如，医师常使用的手术名称有修补术，它 的内涵包括了缝合，闭合，移植，补片， 结扎，切除，烧灼等等。眼睑修补术可能 是一个单纯的缝合，也可能伴有修补，还 可能是重建术。而眼睑的重建术则要区分 睑缘、板层或是全层。 CYS 对于局部损害，冷凝是一种破坏术；对于撕裂 ，冷凝术是一种修补；对于脱离，冷凝是一种 再接术。编码员如果不能理解手术的术式真正 含义，或不能识别医师填写的错误，就会给出 不正确的编码。 如：视网膜的冷凝术 CYS 使用计算机编码的误区 在实际的编码操作中，还有不少编码员完全 依赖计算机数据库进行操作。这也是一个十 分可怕的误区。在计算机支持的数据库中， 一般都列有各种诊断和手术操作编码。不管 医师的填写是什么，都可以获得编码。但这 个编码是否与实际手术相符需要人脑的分析 。 CYS 有的医院，甚至认为医师可以直接在计算机 录入诊断来获得编码，或者用计算机录入人 员来代替编码员，这都是不正确的做法。因 为，编码是有规则。根据国际的经验，一个 合格的编码员需要5年时间培训。电脑只能辅 助，不能替代人脑。 CYS 在医院的疾病分类与手术分类中，应当尽量 反映医院的医疗投入程度。病案数据存在的 问题有医师的问题，也有编码员的问题。正 确的疾病与手术操作的填写，是正确分类编 码的基础。正确分类编码又是合理医疗支付 的保障。 病案数据质量有待提高，有必要监控 。 主要诊断的选择 CYS nDRGs是一