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膝关节检查 Knee physical exam 膝关节检查-前言 n膝关节的解剖比较复杂 n膝关节的伤病很多 n临床检查对于膝关节非常重要 膝关节检查-前言 膝关节检查-重要病史 n响声（Pop） n脱膝感（Giving away） n交锁（Locking） n疼痛的部位（Location of pain） n积液情况 n伤后能否坚持活动 n多次重复损伤后的膝关节功能恢复情况 膝关节检查-重要病史 响声响声（pop) n膝关节损伤时听到响声，可能性最大的是前交叉韧带 断裂损伤。 膝关节检查-重要病史 脱膝感（Giving away) n患者诉大腿与小腿分离、有膝关节错位感，也多见于 交叉韧带断裂者。 膝关节检查-重要病史 交锁交锁（Locking) n关节活动突然受限，有被异物卡住的感觉。最常见于 半月板损伤者。 膝关节检查-重要病史 伤后可否继续活动 n半月板、单纯内侧副韧带损伤等伤后仍可以坚持行走 和活动。 n前、后交叉韧带损伤、关节内骨折等则不能继续活动 。 膝关节检查-注意事项 n要按照一定的次序以防遗漏 n双侧对比，先检查健侧 n不应孤立膝关节 n尽量充分暴露肢体 n按照望、触、动、量及特殊检查顺序进行 膝关节检查-望诊 n畸形（Deformity） n髌骨位置及形态的变化 n皮肤 n股四头肌萎缩 n肿胀及肿块 n膝关节附近的下凹异常 膝关节检查-望诊 畸形（Deformity） n膝内外翻畸形 n膝关节屈曲畸形 n膝关节过伸畸形 膝关节检查-望诊 膝关节力线（站立位） n脱鞋平地站立，尽可能使踝关节和 膝关节并拢，了解膝关节轴线。 n解剖轴线（FTA）有5-7的外翻 角， n机械轴线(股骨头中心-膝关节中心 -踝关节中心)为0 膝关节检查-望诊 膝关节力线（站立位） n正常情况下膝关节能够并拢 n正常双踝间距4-6cm n膝关节不能并拢膝内翻 n踝关节间距过大膝外翻 膝关节检查-望诊 膝关节力线（站立位） n内翻膝伴有内侧痛，外翻膝伴有外侧 痛，提示内或外侧胫股关节骨关节炎 。 n内翻膝出现膝关节外侧的疼痛则常提 示膝关节外侧半月板的损伤，反之亦 然。 n严重膝关节力线异常关节镜下清创及 软骨治疗虽能缓解疼痛，但主要治疗 是高位胫骨截骨。 膝关节检查-望诊 皮肤 n颜色 n瘀斑 n色素沉着 n窦道 n血管怒张 n体癣 n汗毛增多 膝关节检查-望诊 大腿周径差别 n检查股四头肌的萎缩程度，特别是股内侧肌的 萎缩程度。 n了解膝关节病变程度以及在手术后进行膝关节 功能康复状况监测的敏感指标。 膝关节检查-望诊 全关节肿胀 n关节内积液 n关节滑膜肿胀 膝关节检查-望诊 关节外肿胀及肿物 n髌骨前方凸起 n髌骨外上方凸起 n髌腱前方 n胫骨结节处肿胀 n髌腱两侧脂肪垫肿胀 膝关节检查-望诊 关节外肿胀及肿物 n关节间隙的局限性肿胀 n内侧股骨髁处肿胀 n内侧胫骨髁处肿胀 n外侧肿物 n关节后方腘窝部肿胀 膝关节检查-触诊 n皮肤温度 n软组织的韧度及厚度 n肿物 n下凹 n关节内活动肿物 n摩擦感 n压痛 膝关节检查-触诊 压痛点 n髌骨压痛 n股骨滑车压痛 n股骨内外髁及胫骨内外髁压痛 n腘窝压痛 n膝关节内外侧副韧带及重要稳定结构压痛 膝关节检查-触诊 压痛点 n压髌试验 n磨髌试验 n髌骨边缘指压痛 n髌尖压痛 n股四头肌腱髌骨止点处压痛 n髌骨表面压痛 n胫骨结节压痛 膝关节检查-触诊 膝关节外侧压痛点 n腓骨头处股二头肌止点炎 n外侧副韧带走行部外侧副韧带损伤 n股骨外上髁髂胫束炎，行髂胫束牵伸试验 可以进一步确诊 n股骨外上髁腘肌腱止点炎，压痛点在外侧 副韧带止点前缘，屈膝位内旋抗阻试验阳性 膝关节检查-触诊 膝关节前侧压痛点 n髌骨上缘股四头肌止点病，90伸膝抗阻试验阳性 n髌骨尖及髌韧带髌尖炎和髌腱周围炎，伸膝抗阻试 验阳性 n胫骨结节胫骨结节骨软骨炎 n髌骨内侧缘髌骨半脱位或者习惯性髌骨脱位 n髌骨内侧内侧滑膜皱襞综合症 n髌骨两侧至胫骨内外髁伸膝筋膜炎，伸膝抗阻试验 阳性 n髌韧带两侧髌下脂肪垫炎 膝关节检查-触诊 膝关节内侧压痛点 n胫骨结节内侧部鹅足止点炎， 鹅足滑囊炎，屈膝抗阻试验阳性 n内侧副韧带走行部内侧副韧带 损伤 n胫骨平台后内侧部半膜肌止点 炎 n关节线平面半月板损伤，关节 囊韧带损伤，局限性滑膜炎 膝关节检查-触诊 腘绳肌紧张度 n仰卧位，行直腿抬高，可了解腘绳肌 紧张度，其前提是没有坐骨神经症状 。 n长期腘绳肌紧张性活动可导致腘绳肌 短缩，从而出现股二头肌止点、鹅足 和半膜肌止点症状，常与膝关节内症 状相混淆，腘绳肌紧张度检查有助于 鉴别。 膝关节检查-触诊 股四头肌紧张度 n俯卧位，极度屈曲膝关节，正常情况 下，足跟应能接触臀部。若有股四头 肌紧张或者短缩，则不能接触。 n长期股四头肌紧张性活动可以导致股 四头肌挛缩，从而出现伸膝装置劳损 症状，股四头肌紧张度检查结合伸膝 抗阻试验可以诊断。 膝关节检查-触诊 屈膝抗阻检查 n俯卧位，让患者做屈膝动作， 于踝后施以阻挡力，出现腘绳 肌止点疼痛为阳性。 n屈膝抗阻试验结合腘绳肌紧张 度检查有助于诊断腘绳肌劳损 。 膝关节检查-动诊 n屈伸活动 n内旋及外旋 n内收和外展 n膝关节前后的滑动 膝关节检查-动诊 膝关节活动度 n真性交锁 关节间隙内物质嵌夹引起的关节伸屈不能。 n假性交锁 关节内大量积液而引起的伸屈功能障碍，因 为在膝关节屈曲30时关节腔容量最大而 痛感最轻，因而患膝总是保持在屈膝30 位，类似交锁。 n活动终末受限 伸屈中间过程正常，但是至完全伸膝或者完 全屈膝时因疼痛而不能最终完成，常见于 膝关节慢性滑膜炎。 膝关节检查-特殊检查 n关节内积液的检查 n伸膝装置的检查 n髌股关节稳定性的检查 n髌骨软骨损伤的检查 n髌骨关节滑膜嵌入的检查 n半月板检查 n膝关节稳定性检查 膝关节检查-特殊检查 关节内积液的检查 n浮髌试验 n积液诱发试验 膝关节检查-特殊检查 n度 用一横指沿髌骨外侧支持带处施压，另一手 食指于髌骨内侧支持带处检查液压传递感或 波动感，如果有此感觉则为阳性。 n度 一手拇食指分别置于髌韧带两侧“膝眼”处 ，另一手于髌上囊加压，如果拇食指由于关 节内压力作用而张开，则为阳性。关节积液 30ml-40ml不足以浮起髌骨。 n度（浮髌征） 一手于髌上囊加压，另一手向后点击髌骨， 有髌骨和股骨撞击感即为阳性，关节内约有 60ml-80ml积液。 膝关节检查-特殊检查 n关节穿刺 膝关节检查-特殊检查 伸膝装置的检查 n抗重力直抬腿试验 n直抬腿抗阻试验 膝关节检查-特殊检查 髌股关节稳定性的检查 n髌骨活动度 nQ角 n恐惧试验 n髌骨倾斜试验 n内侧支持带张力检查 n草蜢眼髌骨 膝关节检查-特殊检查 髌骨活动度 n完全伸膝位，以两拇指置于髌骨外 侧缘，向内推移髌骨。 n髌骨1/4宽度为一度。 n正常髌骨内移在1-2度之间。 n超过二度说明髌骨活动度太大。 n小于一度说明髌骨外侧支持带紧张 ，即髌骨内移受限检查阳性。 膝关节检查-特殊检查 股四头肌角（Quadricep AngleQ 角） n仰卧，伸膝位。自髂前上棘向髌骨中心点做 连线并向远侧延伸，自髌骨中心点向胫骨结 节做连线为之。 n正常股四头肌角为5-10。 n一般情况下，对于习惯性髌骨脱位，如果股 四头肌角大于15，单纯行软组织手术将不 能治愈，而应当结合骨性手术。 膝关节检查-特殊检查 恐惧症 n完全伸膝位，向外侧持续推移髌骨，而后逐渐屈曲膝 关节。在屈膝接近45时患者产生髌骨脱位的恐惧感 而拒绝该检查继续进行，此为恐惧症阳性。 n恐惧症检查是检查习惯性髌骨脱位最敏感方法。 膝关节检查-特殊检查 髌骨软骨损伤的检查 n髌骨抽动痛 n伸膝抗阻痛 n单足半蹲痛 n推髌伸膝抗阻试验 膝关节检查-特殊检查 髌后撞击痛 n屈膝30-45，用拇指向后挤压髌骨，引起 疼痛则为阳性。 n目的了解髌股关节软骨损伤或者退变情况。 膝关节检查-特殊检查 髌骨关节滑膜嵌入的检查 n假性髌骨软骨病 n内侧髌股关节滑膜嵌入 膝关节检查-特殊检查 内侧滑膜皱襞嵌夹症（Shelf症） n伸膝位，向内侧持续推移髌骨，而后逐渐屈曲 膝关节，在屈膝接近45时产生髌骨内侧的明 显疼痛，进一步屈曲膝关节则产生弹响感，而 后疼痛缓解，此为内侧滑膜皱襞嵌夹症阳性。 膝关节检查-特殊检查 半月板检查 n半月板前角挤压试验 n半月板摇摆试验 n膝关节扭转屈伸试验（Mvmurray test） n提拉研磨试验 n弹拨试验 nHelfet试验 膝关节检查-特殊检查 挤压试验 n动作在检查膝关节侧向稳 定性时已实施。 n如在施加外翻应力检查膝 关节内侧稳定性时，如果 出现膝关节外侧间隙的疼 痛，则说明外侧半月板的 损伤。 膝关节检查-特殊检查 研磨试验（McMurray试验） n一手握住患侧足，另一手置于关节 间线。 n如果要检查内侧半月板，则先极度 屈曲膝关节，外旋患侧足并同时施 以内翻应力，如果此时出现内侧关 节间隙的疼痛及弹响，则说明内侧 半月板后1/3的损伤。 n然后逐渐伸直膝关节，如果在屈膝 90时出现膝关节内侧的疼痛和弹 响，说明内侧半月板中1/3损伤。 膝关节检查-特殊检查 n如查外侧半月板，先极度屈曲膝 关节，内旋患侧足并同时施以外 翻应力，如出现外侧关节间隙的 疼痛及弹响，则外侧半月板后1/3 的损伤。 n然后逐渐伸直膝关节，如屈膝 90时出现膝关节外侧的疼痛和 弹响，则说明外侧半月板中1/3的 损伤。 膝关节检查-特殊检查 研磨试验需要注意 n对急性损伤敏感性高特异性低， 对陈旧性损伤，常常难以诱发出 典型症状体征。 n对内侧半月板敏感性高，对外侧 半月板敏感性低。 n在内外侧半月板损伤的鉴别上， 该试验的准确率为85%。 n不能检查半月板前角损伤。 膝关节检查-特殊检查 膝关节稳定性检查 n内侧副韧带张力检查 n外翻应力试验 n外侧副韧带张力检查 n内翻应力试验 n前抽屉试验 n垂腿前抽屉试验 nLachman试验 膝关节检查-特殊检查 膝关节稳定性检查 n塌陷试验 n后抽屉试验 n前内侧抽屉试验 n前外侧抽屉试验 nMacintosh外侧轴移试验 nJerk试验（Hughston外侧轴移试验） nSolcum试验 n屈曲旋转抽屉试验 膝关节检查-特殊检查 膝关节稳定性检查 n小腿内旋后抽屉试验 n小腿外旋后抽屉试验 n反向轴移试验 n俯卧位胫骨外旋试验 n髂胫束压迫试验 n鹅足压迫试验 n过伸试验 膝关节检查-特殊检查 n在膝关节周围韧带断裂的应力试验中 ，试验中活动“终点”的性质有“硬”、 “软”的变化。 n“硬”终止指活动终止稳定、明确。 n“软”终止指活动终止时不是那么明确 和突然。 n在结果的判定方面应力试验是很主观 的，其应用取决于检查者的经验和知 识。 膝关节检查-特殊检查 外展（外翻）和内收（内翻）应力试验 n完全伸膝位内外侧不稳用腋部夹持患侧足，双手 扶小腿，施以外翻及内翻应力，分别检查关节外翻和 内翻时的松弛程度。 膝关节检查-特殊检查 n应先检查对侧正常的肢体以使病人 获得信心，并确定病人韧带正常紧 张度的标准。 n内外侧复合结构的松弛程度可分为 三度：关节间隙张开达5mm为一度， 10mm为二度，15mm为三度。 n在临床体检当外翻角度增加至5时 可以认为膝关节内侧一度不稳，增 加至10时则确定为二度不稳。 膝关节检查-特殊检查 n在完全伸膝位，膝关节内侧的稳定 性首先由紧张的后内侧角来保证， 其次为侧副韧带，再次为交叉韧带 。 n当完全伸膝位有明显外翻不稳时， 常意味着这三组结构同时受损，当 仅有内侧副韧带或者交叉韧带损伤 时，由于后内侧角的完整性，并表 现不出外翻稳定性的变化。 膝关节检查-特殊检查 n屈膝20内外侧不稳同上夹持患侧足，以双手扶 小腿，屈膝20，分别施以外翻及内翻应力，检查膝 关节内侧和外侧的稳定程度。 n屈膝20时，当出现膝关节内侧不稳时首先说明内侧 副韧带损伤，随着不稳定程度的增加也可伴发交叉韧 带损伤。当膝关节外侧出现不稳时首先说明髂胫束、 外侧副韧带和关节囊韧带损伤，同样随着不稳定程度 的增加也可伴发交叉韧带损伤。 膝关节检查-特殊检查 Lachman试验 n屈膝30 的前抽屉试验，三种不同检查法。 n对于瘦小的患者，检查者一手握持大腿远段，一手握持小腿近段 ，在患者仰卧位即可进行检查。 n对于大腿较粗的患者，不能够用一只手握持，让患者仰卧，检查 者可屈曲自己的膝关节垫于大腿远段之下，再用一手自上固定大 腿进行检查。 膝关节检查-特殊检查 Lachman试验 n如果患者非常肥胖，一只手不能握持小腿者，可使患 者坐于检查台边，屈膝约30，检查者用双膝部固定 患侧足，双手抱小腿近段进行检查。 n检查时不但要检查胫骨的前移程度，更重要的是检查 韧带的终止点。 n三种方法以前两种最为准确。 膝关节检查-特殊检查 前抽屉试验 n病人仰卧于检查台上，屈髋45，屈膝90，将足放 在检查台面上。坐于病人的足背部使其稳定，双手放 于膝后以感觉腘绳肌的松驰度。 然后轻柔地反复向前 拉推小腿的近端，注意胫骨在股骨上的活动。 n分别于小腿内旋位、中立位、外旋位进行检查。 膝关节检查-特殊检查 前抽屉试验 n在内旋位，外侧韧带结构紧张，主 要检查前交叉韧带和和外侧韧带结 构。 n在中立位，主要检查前交叉韧带。 n在外旋位，内侧韧带结构紧张，主 要检查内侧韧带结构和前交叉韧带 。 膝关节检查-特殊检查 前抽屉试验缺点 n急性损伤的患者无法屈曲膝关节不便于检查。 n在屈膝位时，由于半月板后角阻挡在股骨髁后 部，常出现假阴性结果。 n由于半月板的阻挡和大腿的不完全固定，无法 分辨硬性和软性终止点，即无法区分韧带的完 全断裂、部分断裂和无韧带断裂的关节囊松弛 。 膝关节检查-特殊检查 后抽屉试验 n病人仰卧于检查台上，屈髋45，屈膝90，将足放 在检查台面上。坐于病人的足背部使其稳定，双手放 于膝后以感觉腘绳肌的松驰度。 然后轻柔地反复向后 拉推小腿的近端，注意胫骨在股骨上的活动。 n分别于小腿内旋位、中立位、外旋位进行检查。 膝关节检查-特殊检查 后抽屉试验 n内旋位，内侧韧带结构紧张，主要检查后交叉韧带和 和内侧韧带结构。 n中立位，主要检查后交叉韧带。 n外旋位，外侧韧带结构紧张，主要检查外侧韧带结构 和后交叉韧带。 n后抽屉试验是检查后交叉韧带损伤的最可靠的方法。 膝关节检查-特殊检查 轴移试验 n完全伸直膝关节，如同检查膝关节 内侧稳定性时用腋部夹持患侧足， 双手扶小腿施以外翻应力，逐渐屈 曲膝关节，在屈膝接近20时可以 感觉到外侧胫骨平台向前移位的弹 响，继续屈曲膝关节，在接近40 时可以感觉到胫骨外侧平台复位的 弹响。 膝关节检查-特殊检查 轴移试验 n完全伸膝位，由于后外侧角的紧张，胫骨外侧平台处 于复位状态。 n屈膝近20，若有前交叉韧带断裂或者松弛，会出现 胫骨外侧平台向前外侧的移位，此时加以外翻应力时 就会出现弹响感。 n屈膝近40，髂胫束自股骨外上髁前方滑向后侧，牵 扯胫骨外侧平台复位，此时施以外翻应力时同样会出 现弹响感。 膝关节检查-特殊检查 反向轴移试验 n一手扶足部，另一手扶小腿，先屈曲膝关节至最大限 度，同时外旋小腿，如果有后外侧角不稳，这时会有 胫骨外侧平台向后外侧的脱位，此时施以外翻应力， 并逐渐伸膝关节，在接近40时，由于髂胫束自股骨 外上髁后侧向前侧的滑动，带动胫骨外侧平台复位而 产生弹响感。 膝关节检查-特殊检查 n轴移试验和反向轴移试验所检查的韧带结构并 非对应。 n轴移试验检查的是前交叉韧带的受损情况或者 松弛情况。 n反向轴移试验检查的则是后外侧角的完整性。 膝关节检查-特殊检查 台阶征 n将双膝放在后抽屉试验的位置上，拇指置于双膝关节 的前内间隙处。相对于股骨内髁，若内侧胫骨平台失 去正常1cm的台阶状前凸，则提示有后交叉韧带撕裂。 膝关节检查-特殊检查 塌陷征 n病人仰卧，屈髋90，屈膝90，同时将患者 双下肢的足跟部托于检查者的手中，观察胫骨 是否由于重力的作用产生可见的向后侧下沉。 膝关节检查-特殊检查 股四头肌主动活动试验 n仰卧位，维持患肢于抽屉试验的位置，保持松弛，膝 关节屈曲90，患者轻轻收缩股四头肌来移动胫骨， 但不伸直膝关节。在屈膝90的状态下，正常膝关节 髌韧带的方向稍朝向后方，股四头肌收缩不产生前移 。若后交叉韧带断裂，胫骨后沉形成半脱位，那么髌 韧带则移向前方。 膝关节检查-特殊检查 Slocum前旋转抽屉试验 n前抽屉试验在胫骨旋转中立位时呈阳性，在胫 骨外旋30位重复试验活动度加大，而在胫骨 内旋15位时活动度减弱，则提示前内侧旋转 不稳定，反之则提示存在前外侧旋转不稳。 膝关节检查-特殊检查 Hughston 和Losee弹跳试验 n病人仰卧，检查者支撑患者下肢，屈膝90，内旋胫 骨。当检查右膝时，用右手抓住患足，内旋胫骨，同 时将左手放在胫骨和腓骨近端施加外翻应力。然后缓 慢伸膝，维持内旋和外翻应力。外侧胫骨在膝关节屈 曲至约30时出现向前的自发性半脱位为阳性。 膝关节检查-特殊检查 MacIntosh侧方轴移