脑梗死的分型、分期治疗.ppt

脑梗塞的分型分期治疗脑梗塞的分型分期治疗 中山医科大学附属第一医院 神经科 黄如训 经筋医学 是一部传自古老医学的智慧宝藏，探讨人体结构有别于现代医学，经筋医学以整体结构论局部病理变化。 临床的病理基础 缺血 脑神经细胞损害 脑血管微循环损害 水肿 变性 坏死 血容量减少 脑能量代谢障碍 神经传递 系统代谢 紊乱 神经网络 系统机能 障碍 脑功能障 碍的症状 、体征 立立 论论 依依 据据 一组疾病共同的临床病理状态 多种病因：高血压、动脉硬化、心 脏病、糖尿病、动脉炎 不同发病机制：栓塞、血栓形成、 低血压 众多临床征象组合的综合征：受累 血管及梗塞的部位、大小、侧支循 环 病理损害的动态发展过程 经筋医学 是一部传自古老医学的智慧宝藏，探讨人体结构有别于现代医学，经筋医学以整体结构论局部病理变化。 病理解剖 缺血 脑 血 管 损 害 脑 细 胞 损 害 水肿 变性 坏死 周边：半暗带 中心：坏死区 梗 塞 灶 可逆性损害正常 不可逆性损害 不同时期的主要病变 缺血3小时：线粒体肿胀、星形细胞足突水肿 缺血612小时：细胞结构的破坏 缺血12日：局部水肿 缺血3日：点状出血 缺血1周：中心坏死 缺血3周：中央液化 主要影响因素：缺血速度、耐受性 病理生理 能量代谢衰竭 钙超载 兴奋性氨基酸及NO毒性 自由基损伤 酶障碍 阶段性、相互关系、平衡调节 经筋医学 是一部传自古老医学的智慧宝藏，探讨人体结构有别于现代医学，经筋医学以整体结构论局部病理变化。 主次转换、相互影响 再灌流损伤 缺血性损害 再通 复流 闭 塞 复 常 经筋医学 是一部传自古老医学的智慧宝藏，探讨人体结构有别于现代医学，经筋医学以整体结构论局部病理变化。 主次转换、相互影响 影响CSF循环 占位效应水 肿 坏 死 缺 血 颅 内 高 压 经筋医学 是一部传自古老医学的智慧宝藏，探讨人体结构有别于现代医学，经筋医学以整体结构论局部病理变化。 主次转换、相互影响 细胞 外 细胞 内 水 肿 代 偿 阶段性、相关性、各环节的主要作用因素 失 衡 复常 损害 微小血管障碍 病灶周边血管通透性增加 内皮细胞损害 血管壁破坏 微血栓或栓子 血管床减少 侧支循环及自动调节障碍 部位、范围、程度、影响因素 疗效评价的重要条件 标准明确 条件控制严格 排除影响因素 循证医学（注意可比性） 分析客观、结论可靠（靶点、 评定终点） 分子生物学基础 千差万别的重要原因 相 同 差 别别 环环境条件（外因）患病与否 病因（高血压压）靶器官（心、脑脑、肾肾） 疾病临临床征象、合并症 治疗疗（药药物）疗疗效 治治 疗疗 目目 标标 减轻 消除梗塞灶 ，恢复正常功能 主要方向 改善脑循环：去除病因或主要 病理环节 恢复血流 正常 代谢 减轻病理损害：脑保护（微循 环、脑细胞） 实施原则 维持基本生命系统（血压、心、 呼吸、血液、肾、电解质等）的 稳定：排除干扰因素，防治合并 症 序贯性处理：脑部病变的动态过 程、阶段性变化、主要损害环节 经筋医学 是一部传自古老医学的智慧宝藏，探讨人体结构有别于现代医学，经筋医学以整体结构论局部病理变化。 重要性和意义 梗塞灶的部位、范围（血管大小、侧支循环） 病因及病理机制（血栓形成、栓塞、低血压） 临床征象（各种综合征）、病情轻重、预后 各种疗法（包括药物）的效果评价及选择 经筋医学 是一部传自古老医学的智慧宝藏，探讨人体结构有别于现代医学，经筋医学以整体结构论局部病理变化。 脑梗塞分类 （据发生的主要病因 及机制） 动脉血栓性脑梗塞 心源性脑梗塞 腔隙性脑梗塞 其他原因的脑梗塞 经筋医学 是一部传自古老医学的智慧宝藏，探讨人体结构有别于现代医学，经筋医学以整体结构论局部病理变化。 脑梗塞分型 美国分型：疾病分类（）中脑梗塞分型 发病机制：血栓形成、栓塞、血流动 力学 病因病理：动脉血栓性、心源性、腔 隙性、其他 临床综合征：颈内动脉、大脑中动脉 、大脑前动脉、椎动脉、基底动脉、大脑后 动脉 经筋医学 是一部传自古老医学的智慧宝藏，探讨人体结构有别于现代医学，经筋医学以整体结构论局部病理变化。 LSR分型（瑞士洛桑卒中登记） 大动脉粥样硬化（颅外动脉或颈内 大动脉的狭窄 50%或闭塞） 心源性损害（心内血栓形成、心内 膜炎、心房纤颤、心梗、病窦综合征等） 脑小动脉病（高血压深穿通支闭塞 ） 其他病因（动脉夹层分离、脉管炎 、血液病、囊状动脉瘤、动静脉畸形等） 病因未能确定 经筋医学 是一部传自古老医学的智慧宝藏，探讨人体结构有别于现代医学，经筋医学以整体结构论局部病理变化。 TOAST分型（Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment）:基本上 与LSR相似 大动脉粥样硬化 心源性脑栓塞 小动脉闭塞（腔隙） 其他原因 未能确定病因 经筋医学 是一部传自古老医学的智慧宝藏，探讨人体结构有别于现代医学，经筋医学以整体结构论局部病理变化。 脑梗塞有多种分型方法，其中较多 分为动脉血栓性脑梗塞、心源性脑梗塞 、腔隙性脑梗塞等。在临床上最实用的 是急性期确定梗塞部位及大小的分型， 然而在早期，尤其是在36小时的复流 时间窗内，常规CT和MRI不易显示梗塞 灶及确定范围。 经筋医学 是一部传自古老医学的智慧宝藏，探讨人体结构有别于现代医学，经筋医学以整体结构论局部病理变化。 目前正研究用MRA或DWI / PWI-MR、DSA、SPECT及TCD等 检查来协助确定，但由于设备、技术 、人力、经济等条件限制，这些方法 难以推广应用。从临床实际出发，我 们建议采用OSCP分型和结构性影像 CT分型。 经筋医学 是一部传自古老医学的智慧宝藏，探讨人体结构有别于现代医学，经筋医学以整体结构论局部病理变化。 OCSP分型 依据临床表现迅速分 型，提示受累血管及梗 塞灶的大小和部位 经筋医学 是一部传自古老医学的智慧宝藏，探讨人体结构有别于现代医学，经筋医学以整体结构论局部病理变化。 完全前循环梗塞（TACI） ：表现为三联征，即完全大脑 中动脉综合征的表现 大脑较高级神经活动障碍（意识障碍 、失语、失算、空间定向力障碍等） 同向偏盲 对侧偏身的运动和/或感觉障碍 多为MCA近段主干，少数颈内动脉虹吸 段 大片梗塞 经筋医学 是一部传自古老医学的智慧宝藏，探讨人体结构有别于现代医学，经筋医学以整体结构论局部病理变化。 部分前循环梗塞（ PACI）：有以上三联 征两个，或只有高级活 动障碍或感觉运动缺损 ，较TACI局限 受累血管：MCA近段主 干，皮质侧支循环良好； MCA远段主干、各级分 支，或ACA及分支。 中、小梗塞 经筋医学 是一部传自古老医学的智慧宝藏，探讨人体结构有别于现代医学，经筋医学以整体结构论局部病理变化。 后循环梗塞（POCI）：表 现为各种程度的椎基动脉综合 征 同侧颅神经瘫痪及对侧感觉运动障碍（交 叉） 双侧感觉运动障碍 双眼协同活动及小脑功能障碍，长束征或 视野缺损 椎基动脉及其分支 大小不等的脑干、小 脑 梗塞 经筋医学 是一部传自古老医学的智慧宝藏，探讨人体结构有别于现代医学，经筋医学以整体结构论局部病理变化。 腔隙性梗塞（LACI）：表 现为腔隙综合征，主要有： 纯运动性轻偏瘫（单纯运动卒中、PMS） 单纯感觉卒中（PSS） 感觉运动卒中（SMS） 共济失调性偏瘫（运动失调性轻偏瘫 AH） ：共济失调-脚轻瘫综合征、构音障碍-手笨拙综 合征 大多是基底节或桥脑的小穿通支 小腔隙 灶 经筋医学 是一部传自古老医学的智慧宝藏，探讨人体结构有别于现代医学，经筋医学以整体结构论局部病理变化。 C T 分 型 经筋医学 是一部传自古老医学的智慧宝藏，探讨人体结构有别于现代医学，经筋医学以整体结构论局部病理变化。 按解剖部位分为大脑梗塞、小脑梗塞及脑 干梗塞，其中大脑梗塞有可分为： 1. 大梗塞：超过一个脑叶，5cm以上。 2. 中梗塞：小于一个脑叶，3.1 5cm。 3. 小梗塞：1.6 3cm。 4. 腔隙梗塞：1.5cm以下。 5. 多发性梗塞：多个中、小及腔隙梗塞。 经筋医学 是一部传自古老医学的智慧宝藏，探讨人体结构有别于现代医学，经筋医学以整体结构论局部病理变化。 分型治疗 经筋医学 是一部传自古老医学的智慧宝藏，探讨人体结构有别于现代医学，经筋医学以整体结构论局部病理变化。 在治疗实施中，除了以稳定内脏功能为主 的全身支持及脑保护等通用之外，各个类型的重点 ： 1. 大梗塞（OSCP的TACI）：抗脑水肿降低颅内压 ，在时间窗（36小时）内符合条件者可紧急溶栓 。 2. 中梗塞（PACI、较重的POCI）：时间窗内的溶 栓，有脑水肿征象者须抗脑水肿、降颅内压。 3. 小梗塞（较局限的PACI、较轻的POCI）：缓和 的改善脑血循环。 4. 腔隙性梗塞：改善脑血循环。 5. 多发性梗塞：按轻重情况，分别采用小或中梗塞 的治疗方案。 经筋医学 是一部传自古老医学的智慧宝藏，探讨人体结构有别于现代医学，经筋医学以整体结构论局部病理变化。 脑梗塞的分期：缺血性脑损 害的病理生理及生化改变呈一 个动态发展过程，典型的脑梗 塞在临床上基本可分几个阶段 ，即急性期（1个月），恢复 期（26个月），后遗症期（ 6个月后） 经筋医学 是一部传自古老医学的智慧宝藏，探讨人体结构有别于现代医学，经筋医学以整体结构论局部病理变化。 分期治疗 经筋医学 是一部传自古老医学的智慧宝藏，探讨人体结构有别于现代医学，经筋医学以整体结构论局部病理变化。 典型的脑梗塞，主 要是大、中梗塞（TACI 、部分的POCI及PACI） 在临床上可按病程分为 三期。 经筋医学 是一部传自古老医学的智慧宝藏，探讨人体结构有别于现代医学，经筋医学以整体结构论局部病理变化。 急性期（1个月） 主要按分型原则治疗 ，具体实施上基本可分为 三个阶段。 经筋医学 是一部传自古老医学的智慧宝藏，探讨人体结构有别于现代医学，经筋医学以整体结构论局部病理变化。 第一阶段 （发病24小时或48小时内） 经筋医学 是一部传自古老医学的智慧宝藏，探讨人体结构有别于现代医学，经筋医学以整体结构论局部病理变化。 1. 3 小时内符合条件者 ，可用尿激酶、tPA等溶栓 。 2. 不适于溶栓治疗者，依病 情病因可酌情应用降纤（克 栓酶、降纤酶）、抗凝（低 分子肝素）或抗血小板制剂 等治疗。 经筋医学 是一部传自古老医学的智慧宝藏，探讨人体结构有别于现代医学，经筋医学以整体结构论局部病理变化。 3. 未行或不溶栓者，应依临床 病理情况，还可酌情选用影响 血压及血容量少，作用缓和的 改善脑血循环的治疗，如丹参 、川芎嗪、三七或银杏叶制剂 、钙离子拮抗剂（尼莫地平、 氟桂嗪，肉桂嗪）、低分子右 旋糖酐等。 经筋医学 是一部传自古老医学的智慧宝藏，探讨人体结构有别于现代医学，经筋医学以整体结构论局部病理变化。 4. 改善脑营养代谢的药物 或脑保护剂，如能量制剂 （ATP、辅酶A）、维生 素（C、E）、辅酶Q10、 硫酸镁、胞二磷胆碱、地 塞米松、甘露醇等。 经筋医学 是一部传自古老医学的智慧宝藏，探讨人体结构有别于现代医学，经筋医学以整体结构论局部病理变化。 5. 抗脑水肿降低颅内压 ，重症患者可提早（24 小时）应用甘露醇、速 尿、甘油果糖、地塞米 松等，伴脑疝危象，宜 手术减压。 经筋医学 是一部传自古老医学的智慧宝藏，探讨人体结构有别于现代医学，经筋医学以整体结构论局部病理变化。 主要是抗脑水肿降低颅内压、改善脑 血循环及营养代谢的治疗，基本上是第一 阶段的降纤、抗凝、改善脑血循环、改善 脑营养的药物或脑保护剂及抗脑水肿降低 颅内压等的措施。生命体征稳定者，应早 期行康复治疗。 第二阶段（3 14天） 经筋医学 是一部传自古老医学的智慧宝藏，探讨人体结构有别于现代医学，经筋医学以整体结构论局部病理变化。 以改善脑血循环及营养代 谢为主，若无颅内高压者可停 用脱水剂。余同第二阶段的方 法，可酌情加用中药、针灸的 治疗。